儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)是儿童常见的睡眠障碍,其主要表现为睡眠过程中上呼吸道反复发生部分或完全的堵塞,引起呼吸暂停或低通气[1]｡打鼾是OSAHS患儿的常见症状,其他典型症状还包括夜间尿床､白天过度困倦､注意力分散､情绪波动或易怒等,影响患儿日常生活[2]｡有研究显示,儿童OSAHS患病率在所有儿童疾病中占1%~5%,且2~8岁的儿童更易患病[3]｡OSAHS若未得到及时的诊断与治疗,不仅影响患儿的睡眠质量,还可能导致腺样体面容､内分泌代谢失调､神经认知损伤等并发症,且可增加成年心血管疾病风险,严重情况可导致猝死[4]｡因此,早发现､早诊断和早治疗对于改善OSAHS患儿的生活质量和预防长期并发症具有关键意义｡基于此,现对儿童OSAHS的发病机制､诊断､治疗等方面进行综述,为进一步研究提供参考｡

1､儿童OSAHS的发病机制

儿童OSAHS的发病机制复杂,主要包括上气道塌陷及解剖结构狭窄,其中上气道塌陷主要发生在睡眠时,由于上气道的肌肉张力在睡眠期间降低,导致软腭､悬雍垂和舌根等部位的软组织松弛,引起气道塌陷;而解剖结构异常主要是指上气道狭窄,可能由多种因素引起,包括扁桃体和腺样体肥大､颌面部发育异常､鼻腔或鼻咽部结构异常等,上述解剖异常会减少气道的横截面积,限制气道开放,增加气流通过阻力,导致OSAHS的发生[5]｡

此外,遗传因素､肥胖､神经调节功能异常等也可能与儿童OSAHS的发病有关｡具有家族类似的颌面结构异常儿童可能影响上气道的结构和功能,更易发生OSAHS;肥胖儿童由于颈部和咽部有大量脂肪堆积,软腭及咽侧壁体积明显增大,使上呼吸道腔隙明显狭窄,更易出现上气道塌陷;神经调节功能异常可能涉及中枢神经系统对呼吸控制的调节失常,影响上气道的稳定性,且神经肌肉的协调性降低也可能导致上气道肌肉在睡眠期间不能有效地维持气道开放,增加OSAHS的风险[6]｡

2､儿童OSAHS的诊断

2.1病史和体格检查在诊断过程中,详细的病史询问和体格检查是诊断儿童OSAHS的基础｡在进行病史采集时,应详细询问儿童的睡眠习惯､夜间呼吸情况､白天嗜睡程度及是否存在打鼾､呼吸暂停､夜间惊醒､注意力不集中或学习困难等表现,此外,还需关注儿童的生长发育情况､家族史及是否有过敏､哮喘等其他相关疾病｡体格检查则包括对儿童体质量､身高､头围的测量及对鼻腔､上气道的检查,评估是否存在解剖结构改变｡其中鼻腔检查包括鼻腔大小､鼻中隔､鼻腔息肉及鼻甲的情况等;上气道检查包括上腭､舌､扁桃体大小和腺样体大小｡值得注意的是,尽管病史和体格检查具有一定的诊断价值,但敏感度和特异度较低,只能初步判断儿童是否存在OSAHS的风险,还需进一步进行客观检查确诊OSAHS[7]｡

2.2多导睡眠监测检查多导睡眠监测(PSG)是一种全面的睡眠监测方法,能够记录和分析睡眠过程中的多种生理参数,通过记录脑电波､眼动､肌电､心电､呼吸､血氧饱和度及腿部运动等参数来评估儿童的睡眠质量和呼吸模式｡通过PSG检查,能够观察儿童在睡眠过程中的呼吸暂停和低通气事件,并分析这些事件对睡眠结构和血氧水平的影响｡同时,PSG检查还可以帮助临床评估儿童是否存在睡眠周期异常､觉醒次数增多等其他睡眠问题[8]｡此外,PSG常用呼吸暂停低通气指数(AHI)作为评估儿童OSAHS严重性的关键指标,并依据AHI值将儿童OSAHS严重程度划分为轻度(1次/h<AHI10次/h)[9]｡《中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)》[10]指出,在临床上表现出明显的睡眠打鼾和不规律呼吸,伴有白天过度嗜睡,若PSG监测发现每晚7h睡眠期间,呼吸暂停和低通气现象重复出现超过30次,或AHI超过5次/h,则可诊断为OSAHS｡同时,认为PSG诊断OSAHS的精确度和敏感度高于依据临床体征和症状诊断,是诊断OSAHS的金标准,可以准确评估OSAHS的严重程度和类型｡但PSG检查仍存在一些缺陷,其操作复杂､成本较高,且需要专业人员进行长时间的监测和分析,此外,PSG检查通常在睡眠实验室进行,需要儿童在受控的环境中过夜,可能会因为佩戴多种传感器而感到不适,影响睡眠质量,进而影响检查结果的准确性[11]｡

2.3夜间血氧饱和度监测儿童OSAHS的特征性病理､生理改变是慢性间歇性缺氧,所以监测夜间血氧饱和度对于诊断儿童OSAHS极为关键｡夜间血氧饱和度监测,主要通过测量儿童在睡眠过程的血氧饱和度来评估其是否存在呼吸暂停或低通气事件,且可以连续记录血氧水平的变化,通过分析血氧饱和度降低的次数和程度,可间接反映呼吸暂停的频率和严重程度[12]｡相比于PSG,该方法简便易行,可以在家庭环境中进行,减少儿童在睡眠实验室中的不适感｡但有研究显示,夜间血氧饱和度诊断儿童OSAHS的敏感度和特异度有待提高[13],可能因睡眠姿势不当或呼吸系统疾病等其他因素导致,且存在一定局限性,脉搏血氧仪的指套可能因为太松､太紧､滑落或手指移动而影响血氧读数的准确性｡因此,夜间血氧饱和度监测通常需与其他诊断方法结合使用,以提高诊断的准确性｡

2.4上气道影像学检查上气道影像学检查主要包括鼻咽侧位片､CT扫描和MRI｡

⑴鼻咽侧位片鼻咽侧位片具有非侵入性的优势,能够提供上气道的静态图像,帮助临床评估软腭､扁桃体和舌根等结构的位置和大小,进而判断是否存在潜在的气道阻塞[14]｡然而,该方法也有其局限性,如不能提供动态的气道信息,且不能评估睡眠时的呼吸模式等｡因此,其通常需与PSG检查和夜间血氧饱和度监测联合使用,以获得更全面的诊断信息｡

⑵CTCT扫描具有较高的空间分辨率,能够详细显示上气道的解剖结构,包括软腭､扁桃体､舌根和咽壁等部位的形态和位置关系,还可以提供静态和动态的气道信息,有利于评估睡眠时气道的开放程度和潜在的阻塞部位[15]｡然而,CT扫描的辐射剂量较高,对于儿童患者需要遵医嘱使用｡

⑶MRIMRI具有无辐射的优势,能够提供高对比度的软组织图像,有利于识别上气道的细微结构变化,如软腭的厚度､扁桃体的大小及咽壁的形态,不仅可以显示静态图像,还能通过动态序列捕捉睡眠时气道的变化,这对于诊断OSAHS尤为重要｡另外,MRI可以进行多平面成像,进而更全面地评估气道的三维结构[16]｡尽管MRI检查时间较长,且可能需要镇静剂以保持静止,但其无辐射的优势使其成为评估儿童OSAHS的重要工具,具有广阔的应用前景｡

2.5便携式睡眠监测仪便携式睡眠监测仪具有操作简便､成本低廉和可在家庭环境中使用的特点,通过监测睡眠时的呼吸､心率和血氧饱和度等生理参数,可以间接评估气道的开放情况和呼吸暂停事件的发生率[17]｡便携式睡眠监测仪不会对儿童造成侵入性创伤,可减少儿童的不适感,为长期监测提供便利,已成为临床诊断和筛查OSAHS的主要方法之一｡黄龙等[18]应用便携式睡眠监测仪与PSG对患儿进行整夜同步睡眠呼吸监测,发现便携式睡眠监测仪灵敏度为97.1%,特异度为100.0%,准确率为97.2%,且与PSG各项指标相关性良好｡然而,由于导联数量有限,缺乏眼动电图的支持,无法准确评估受试者的睡眠事件,存在一定的局限性｡

3､儿童OSAHS的治疗

目前,儿童OSAHS的临床治疗主要分为手术和非手术方法｡手术治疗中,腺样体扁桃体切除术应用较广泛,主要是针对解剖结构异常的患儿,通过手术切除来改善气道的开放性｡而非手术治疗包括持续正压通气､口腔矫治器及药物治疗等方法｡

3.1腺样体扁桃体切除术儿童OSAHS通常由腺样体和扁桃体的增大引起,导致上呼吸道阻塞,而腺样体扁桃体切除术则通过切除肥大的腺样体和扁桃体,改善患儿的呼吸状况,减少夜间打鼾和呼吸暂停,进而提高睡眠质量[19]｡近年来,随着微创手术技术的发展,腺样体扁桃体切除术更安全､有效,能够降低手术风险,减轻患儿的痛苦｡在手术过程中,通常使用内窥镜技术,通过鼻腔进入,直接观察并切除肥大的腺样体和扁桃体,从而避免传统手术可能造成的较大创伤,促进患儿术后恢复｡李龙巧等[20]认为在内镜下行腺样体扁桃体切除术可改善OSAHS患儿低氧血症,提高患儿生活质量,且术后并发症较少,安全可靠｡然而,手术并非适合所有OSAHS患儿,临床需根据患儿的具体情况和解剖结构异常的程度来决定是否采用该治疗方法｡

3.2持续正压通气持续正压通气是指在有自主呼吸的条件下,整个呼吸周期内均由呼吸机产生一定水平的正压,以辅助患者的呼吸动作并改善呼吸功能的通气模式｡其原理在于,通过持续向气道内输送高于大气压的气流,保持气道畅通,从而确保空气可以自由进出肺部｡持续正压通气作为最常用的一种非手术治疗方法,是目前公认的成人OSAHS的标准治疗方法,通过在夜间佩戴面罩,面罩与一个小型的空气压缩机相连,压缩机产生气流并维持气道的开放,能提高咽喉气道的压力和喉部肌肉的紧张度,降低上气道的阻力,进而实现上气道的开放,有效预防睡眠时上气道的塌陷[21]｡有研究显示,使用持续正压通气超过6h能够降低困倦感,提升日常活动能力,并且有利于记忆恢复至正常范围,但由于多种因素的限制,患儿对持续正压通气治疗的依从性并不理想,导致许多患儿难以坚持使用[22]｡儿童由于睡眠时间更长,需要患儿在睡眠时佩戴面罩的时间更长,呼吸机可能会造成鼻腔或面部的不适感,导致耐受,且无法从根本上解决上气道的组织异常问题,使用受限｡

3.3口腔矫治器口腔矫治器是一种非侵入性的治疗方式,通过定制的口腔装置来调整下颌位置,进而增加上气道的容积｡这种装置通常在夜间佩戴,能够有效缓解儿童OSAHS的打鼾和夜间呼吸暂停症状,且佩戴相对舒适,易于被患儿接受,不会对儿童的面部发育造成负面影响[23]｡然而,口腔矫治器的治疗效果受患儿的配合度影响,需要定期调整和监测以确保治疗效果｡另外,长期使用口腔矫治器可能会影响牙齿和颌骨的健康状况,因此,需定期进行牙科检查｡

3.4药物治疗药物治疗是OSAHS患儿家属接受度最高的一种治疗方式,通常使用孟鲁司特钠和糠酸莫米松鼻喷雾剂进行治疗,其中孟鲁司特钠是一种白三烯受体拮抗剂,通过阻断白三烯与受体的结合,减少气道炎症反应,进而减轻气道阻塞;糠酸莫米松是一种糖皮质激素,通过鼻喷雾的形式直接作用于鼻腔,可以有效减少鼻腔和咽部的炎症反应,进而缓解气道阻塞[24]｡滕以书等[25]研究结果显示,糠酸莫米松鼻喷雾剂联合孟鲁司特钠治疗OSAHS患儿的效果较好｡然而,药物治疗仅适用于轻度至中度的OSAHS患儿,而对于重度患儿,其治疗效果则有限,且长期使用糖皮质激素类药物和孟鲁司特钠会有一定不良反应,因此,在使用过程中需要临床的密切监测和定期评估｡

4､小结与展望

近年来,儿童OSAHS发病率逐渐升高,影响儿童健康和心理状态,但其病理机制复杂,由多种因素相互作用导致｡尽管PSG是诊断OSAHS的金标准,但其存在一定局限性,需结合病史､体格检查及各项辅助检查进行综合诊断｡同时,随着对OSAHS病理机制的深入理解,诊断技术的不断进步,治疗方法也日益多样化,包括腺样体扁桃体切除术､持续正压通气治疗､口腔矫治器､药物治疗等,但各种治疗手段的适用范围和效果需要进一步的评估｡因此,未来的研究应继续致力于开发更精准的诊断工具和更安全有效的治疗方法,为儿童OSAHS提供更高质量的诊疗｡

参考文献:

[1]刘燕玲,阚璇.儿童肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].国际儿科学杂志,2020,47(10):704-707.

[2]徐雪云,郝创利,何燕玉,等.儿童阻塞性睡眠呼吸障碍低通气综合征临床特点分析[J].临床儿科杂志,2020,38(7):512-517.

[3]程建琴,赵丹,张湘燕.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的流行病学及临床研究进展[J].中国呼吸与危重监护杂志,2023,22(12):899-903.

[5]王雯菲,董海城,许榕榕,等.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停/低通气综合征危险因素的Meta分析[J].中国妇幼保健,2024,39(12):2317-2321.

[7]朱佩强,刘德中,潘崇平.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与部分血清生化指标的相关性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2018,17(2):169-171.

[8]陈超,常丽,郭文卉,等.多导睡眠呼吸监测中部分脑电相关数据监测在儿科临床应用探讨[J].中国医刊,2022,57(12):1367-1369.

[9]国家儿童医学中心首都医科大学附属北京儿童医院,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会,中华医学会小儿外科学分会,等.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南计划书[J].中国循证医学杂志,2020,20(1):102-107.

[10]中国儿童OSA诊断与治疗指南制订工作组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组,中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南(2020)[J].中国循证医学杂志,2020,20(8):883-900.

[11]龙淑珍,苏红.128例儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征多导睡眠监测分析[J].重庆医学,2018,47(1):95-97.

[12]张景,赵丹,周仲兴,等.夜间脉搏血氧饱和度监测对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征预测及分类的价值[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(2):101-107.

[14]刘靖,张嫣.鼻咽部X线侧位片对经鼻腺方滴鼻治疗儿童腺样体肥大的评估价值[J].山西医药杂志,2019,48(4):432-434.

[15]李大刚,李亮,卢辉,等.CT重建技术和电子鼻内镜及X线摄影诊断儿童腺样体肥大的临床价值[J].医学影像学杂志,2023,33(7):1267-1271.

[16]张晓华.OSAHS患者舌咽后区MRI测量参数的特征分析[J].临床肺科杂志,2019,24(3):441-445.

[17]石悦颖,于爱云,崔玮,等.便携式睡眠监测仪对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断的方便性研究[J].河北医药,2020,42(22):3449-3451,3455.

[18]黄龙,秦江波,常玮,等.便携式睡眠监测仪应用于儿童OSAHS诊断的临床分析[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2020,26(4):448-451.

基金资助:杭州市医药卫生科技项目(编号:ZD20210032);

文章来源:余鸣涛,詹璐.儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断及治疗的研究进展[J].大医生,2025,10(03):129-132.