随着我国人口的老龄化，阿尔茨海默病（AD）的患病率逐年增高[1]。目前，证实AD与高血压、糖尿病、肥胖、活动不足、抑郁、吸烟、低学历等因素有关[2,3]。但近年来，尿酸与认知功能损害的关系日益受到关注[4]。有研究表明，高尿酸血症（HUA）是认知功能障碍的危险因素，且认知障碍程度与血尿酸水平相关[5]。目前，高血压、糖尿病等危险因素的控制已规范化监控，而合适的血尿酸水平，既能最大限度地降低氧化损伤，又能延缓甚至预防神经变性疾病的发展。所以，把尿酸的监控标准化已日趋重要。而HUA是典型的生活方式疾病，随着社会生活方式及饮食结构的改变，人群血尿酸水平逐渐增高，HUA的发病率日益增高[6]。本课题拟以专科医护、社区护士为主导，组建以患者、家属为中心的多专业协作团队，针对AD合并HUA患者进行标准化护理干预，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

研究对象共100例，均为2017年6月至2018年5月在本院治疗，按照认知功能评估，年龄大于65岁AD合并HUA患者。其中男64例，女36例。入选标准：（1）符合2014年《阿尔茨海默病诊疗指南》[7]中对于AD的临床诊断；（2）发病年龄大于65岁；（3）认知功能障碍，以早期近记忆损害为主；（4）日常生活能力下降（病史中初步了解）；（5）符合2017年《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》[8]中关于HUA的诊断标准；（6）家属已签署知情同意书；（7）居住在本课题所选的服务社区。排除标准：（1）有重大疾病史或重要器官功能受损者；（2）有精神病史或无认知功能患者；（3）独居、照顾者不固定、有精神病史老人；（4）其他原因导致的痴呆患者；（5）脱髓鞘疾病、肿瘤、癫痫、精神病、肝肾功能不全、甲状腺功能低下、酗酒或药物滥用等患者。采用随机数字表法分为试验组和对照组，各50例。两组患者年龄、性别、病程、职业、文化程度、付费方式比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1两组患者一般资料比较

续表1两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1护理措施

对照组按常规方法治疗、护理及教育指导，病情稳定后回归社区，门诊随诊；试验组在常规治疗及健康指导基础上，由专科护士全面评估，制定并实施标准化护理程序，分别记录患者出院后1、3、6、12个月各个指标的变化。试验组实施措施（分3个阶段实施）如下。

1.2.1. 1第一阶段

住院或记忆门诊就诊期。专科医护人员初步确定要实施计划的对象，全面了解患者情况。实施认知评估，检测其尿酸水平，对确定入组对象实施标准化护理干预。饮食控制加上别嘌呤醇药物治疗，比较治疗前后血尿酸水平。执行标准化护理干预程序：（1）严格执行饮食计划。根据体重指数（BMI）进行饮食控制，BMI的计算公式：BMI=体重（kg）/身高（m2）。亚洲成年人BMI正常范围18.5～23.0kg/m2,BMI<18.5kg/m2为体重过轻，BMI>23kg/m2为超重。BMI<18.5kg/m2（过轻）每天热量供应为146KJ/kg,BMI 18.5～23.0kg/m2为125KJ/kg,BMI>23.0kg/m2（超重）为105KJ/kg；其中三大营养素的供给按：蛋白质0.8～1.0g/（kg·d），脂肪0.8g/（kg·d），碳水化合物按占总能量的55%～65%供给，膳食嘌呤供给小于150 mg/d。食谱设计用营养质控中心研发的SY营养分析食谱制定软件，膳食制备进行低嘌呤膳食称重饮食。根据地中海饮食及低嘌呤饮食原则严格制定饮食结构：(1)以蔬菜、水果、低嘌呤鱼类、五谷杂粮、橄榄油为主。(2)多饮水，戒烟酒，忌饮老火汤。(3)宜采用清蒸、煮、白灼、烩、凉拌等烹调方法。避免使用含铝的炊具。（2）夜间空腹。在晚餐和隔日早餐之间，要禁食达到12h；睡眠前3h吃完晚餐。（3）运动。每周有氧运动3次，每次运动量相当于40 min快走。（4）睡眠。每晚睡眠保持7～8h，早晨4:00～5:00起床。（5）口腔清洁。注意口腔卫生。

1.2.1. 2第二阶段

医院-社区交接期。主管医生、责任护士协同社区护士组织患者及家属共同开会讨论并制定预期目标、患者回归社区后的延续护理跟进内容，评估患者实施相应的量表及依从性评分，以及评估两组护理效果的危险因素。

1.2.1. 3第三阶段

社区期。选取佛山市第一人民医院脑科康复医院作为服务社区医院。社区护士根据计划中的预期目标和跟进上门访视的内容及频次，在患者出院后1、3、6、12个月由专科护士与社区护士共同上门评估患者各项指标的变化，并提出修正的护理措施并实施。

1.2.2护理效果评价

患者认知功能采用简易精神状态检查量表（MMSE)[9]、蒙特利尔认知评估量表（MoCA)[10]、日常生活能力Barthel指数（BI)[11]及用药依从性分析，分别于住院时，出院后1、3、6、12个月进行评估。危险因素控制情况指标包含血尿酸、血脂、血糖、血压、同型半胱氨酸（Hcy）及BMI、饮酒史、吸烟史等。根据血尿酸正常界值（男：149～416μmol/L、女：89～357μmol/L）将试验组分为护理效果满意组（正常范围内）和护理效果不满意组（未达到正常指标），探讨影响护理效果的危险因素。用药依从性参考Morisky服药依从性问卷调查表[12]，分值高低与依从性好坏成正比。MoCA包含执行、视空间、注意力、命名、定向力、抽象及延迟记忆，其满分为30分，正常值为大于或等于26分。MMSE包含记忆力、定向力、回忆能力、语言能力、注意力及计算力，评分同MoCA评分标准，BI分值越高代表生活能力越强。

1.3统计学处理

试验数据采用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以构成比表示，采用χ2检验。筛选危险因子选用多因素logistic回归分析。重复测量资料采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者不同时期认知功能比较

住院时，两组患者MMSE、MoCA、BI及用药依从性评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院后，两组患者MMSE、MoCA、BI评分相较于住院时均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；然而两组出院后各个时间点MoCA评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其他指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患者MMSE评分均有随时间变化的趋势（F时间=99.580,P时间<0.01），分组与时间有交互效应（F交互=7.596,P交互<0.01);BI评分有随时间变化的趋势（F时间=18.443,P时间<0.01），分组与时间有交互效应（F交互=9.353,P交互<0.01）；用药依从性评分有随时间变化的趋势（F时间=20.682,P时间<0.01），分组与时间有交互效应（F交互=12.363,P交互<0.01）。见表2～5。

2.2两组患者危险因素控制情况比较

两组患者护理前血尿酸、血脂、血糖、血压、Hcy及BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者护理后指标均有一定程度的改善，且试验组血尿酸、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、Hcy及舒张压（SBP）指标改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表2两组患者不同时期认知功能比较

表3两组不同时期MMSE评分方差分析

表4两组不同时期BI评分方差分析

2.3护理效果的影响因素分析

依据血尿酸的正常范围，按照出院后12个月时的血尿酸水平将试验组分为血尿酸正常组（n=34）及血尿酸非正常组（n=16），对两组进行单因素及多因素logistic回归分析。结果显示：在单因素logistic回归分析中，年龄、TG、HDL-C、LDL-C及Hcy是其独立危险因素（P<0.05），对这5个因素进行多因素logistic回归分析，步骤1中发现年龄这一危险P值大于0.05，因此予以剔除，最后纳入TG、HDL-C、LDL-C及Hcy为护理效果的危险因子。见表7～8。

表5两组不同时期用药依从性评分方差分析

表6两组患者危险因素控制情况比较

表7单因素logistic回归分析结果

续表7单因素logistic回归分析结果

表8多因素logistic回归分析结果

3、讨论

AD是最常见的神经退行性疾病，病因不明，病程漫长，以进行性记忆丧失为主要临床表现[13]。AD是痴呆最常见的病因，其三大病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体空泡变性和神经元缺失[14]。尿酸是嘌呤代谢产物，一种抗氧化剂，能清除体内自由基及螯合金属离子，降低氧化应激水平，从而起到保护神经元的作用[15]。有研究表明，血尿酸水平的下降会造成机体自由基清除剂及抗氧化剂能力降低，自由基蓄积能够通过氧化应激-氧自由基毒性作用损害中脑黑质致密部多巴胺能神经元[16]。因此，本研究拟以专科医护、社区护士为主导，组建以患者、家属为中心的多专业协作团队，针对社区老年人，监测血尿酸水平，进行认知功能评估；针对AD合并HUA患者进行标准化护理干预，定期随访其尿酸水平，并对认知功能进行复评，记录同期该老年患者的一般特征和其他因素基线水平（血糖、血压、BMI、饮酒史、吸烟史等），同时进行随访登记。从而为本地区老年AD合并HUA患者提高生活质量，延缓疾病进展，降低治疗费用和家庭负担提供有力依据。

MMSE、MoCA及BI是评价老年患者认知功能的常用手段，目前已在临床广泛使用，并受到国内外权威指南认可[17]。因此，本研究将MMSE、MoCA及BI作为评判两组护理效果的依据，同时对用药依从性做了相应的统计分析。结果显示：住院时，两组患者MMSE、MoCA、BI及用药依从性评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；出院后，两组患者MMSE、MoCA、BI评分相较于住院时均有所改善，差异均有统计学意义（P<0.05）；然而两组患者MoCA评分在出院后各个时间点比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者MMSE、BI及用药依从性评分均有随时间变化的趋势（P时间<0.01），分组与时间有交互效应（P交互<0.01），说明标准化护理对于老年AD合并HUA患者认知功能恢复效果较常规护理显著。本研究同时对比了护理前后患者危险因素控制情况，结果显示：两组患者护理前血尿酸、血脂、血糖、血压、Hcy及BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；两组患者护理后指标均有一定程度的改善，且试验组血尿酸、TG、TC、LDL-C、Hcy及SBP指标改善情况均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明标准化护理在改善老年患者认知功能的同时，还能够起到一定预防HUA的效果。

JAINS等[18]在一项研究中发现：男性尿酸小于300μmol/L组中，高尿酸水平与老年痴呆发病率相关。目前国内一项研究表明，重度认知功能障碍患者尿酸水平高于中、轻度认知功能障碍的水平；中度认知功能障碍患者尿酸水平高于轻度认知功能障碍的水平，HUA是认知功能障碍的危险因素[19]。因此，本研究根据血尿酸正常界值将试验组分为护理效果满意组和护理效果不满意组，探讨影响护理效果的危险因素。结果显示：在单因素logistic回归分析中，年龄、TG、HDL-C、LDL-C及Hcy是其独立危险因素（P<0.05），对这5个因素进行多因素logistic回归分析，步骤1中发现年龄这一危险P值大于0.05，因此予以剔除，最后纳入TG、HDL-C、LDL-C及Hcy为护理效果的危险因子。经查阅相关文献对结果分析可知，高脂食物摄入较多，能够增加血尿酸的生成，进一步造成脂质的堆积，阻碍肾脏对尿酸的排泄，最终表现为血尿酸水平上升[20]。血液中Hcy水平的上升会刺激血管壁损伤动脉血管，造成炎症及管壁斑块的形成，最终阻碍心脏血流的正常运转，使得血尿酸水平上升[21]。因此，体内TG、HDL-C、LDL-C及Hcy的水平影响了标准化护理的效果，在推广标准化护理的同时，要特别注意对这几个指标的监控，从而达到更优质的护理效果。

综上所述，针对社区老年AD合并HUA患者制定标准化护理程序并实施，将使患者极大地保持身体功能，延缓疾病的进展，减轻家庭和社会的负担。

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