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基于ERAS的腹腔镜肝切除术手术室护理研究进展

2024-07-08 130 上传者：管理员

摘要：对快速康复护理（ERAS）的概念、基于ERAS的腹腔镜肝切除术手术室护理研究和病人结局进行综述，探讨现阶段研究的不足并指出研究方向，以期为腹腔镜肝切除术的手术室护理提供更优化、更适合的ERAS护理方案，提高病人的生存质量。

关键词：
快速康复护理
手术室
护理
肝切除术
腹腔镜
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肝癌是全球第六大常见癌症，肝切除术是早期和中期肝癌的首选治疗方法[1]。腔镜手术具有创伤小、出血少、恢复快和并发症较低等优势[2]，但由于肝脏具有解剖结构特殊、血供丰富及脉管复杂等特点，腹腔镜肝切除术病人手术风险高、难度大、病人应激反应大、术后易发生并发症、疼痛管理不理想和住院时间延长等问题[3,4]，因此，需要建立腹腔镜肝切除术特有的快速康复护理(enhanced recovery after surgery,ERAS)护理方案来规范围术期的管理，以提高手术护理安全性。研究显示，基于ERAS理念的规范化手术室护理流程能够加强多学科合作，降低术后并发症发生率，加速病人康复[5,6,7]。现通过介绍ERAS概念以及基于ERAS的腹腔镜肝切除术手术室护理研究现状及其病人结局，探讨现阶段研究的不足并指出未来研究方向，旨在为手术室护理人员基于ERAS理念的腹腔镜肝切除术手术室循证护理与实践提供参考。

1、 ERAS概述

ERAS于1997年首次提出[8]，是基于循证医学的一系列围术期优化措施，其核心是在外科医生、麻醉医生、护士及其他专家等多学科合作的基础上，采取多模式疼痛管理减少手术应激以及术后并发症的发生，从而达到快速康复的目的[9]。ERAS理念和腹腔镜肝切除术均是21世纪肝脏外科发展的重要方向，是21世纪微创手术发展的必然选择，其在减少病人应激、促进病人快速康复中起到十分重要的作用。2016年，国际ERAS协会发布了“肝脏手术的ERAS指南”[10],2017年，我国微创外科医师委员会制定了“腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识”[11]，但基于ERAS理念的围术期护理方案的规范和有效实施仍需进一步的临床探索。

2、基于ERAS的腹腔镜肝切除术护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

术前访视是手术室护士的工作之一，在调动病人能动性及提高手术配合质量方面有重要作用[12,13,14]。手术室护士须在术前1 d告知对病人腹腔镜肝切除术前不需常规进行肠道准备，仅在术前6 h禁食固体食物，2 h禁食清流质食物即可[11]。同时，可联合康复科与营养科为病人进行营养风险筛查，制定关于病人腹腔镜肝切除术前营养支持、术后康复计划、日常活动和营养目标清单[15]，以促进病人的术后康复。相关研究显示，医护一体化的病人个体术前访视可显著提高病人术前知晓率和手术服务质量[16]，手术室护士需在访视结束后将病人需求与科研证据和临床经验相结合制订护理决策[5]，及时与手术团队成员沟通，建立手术医生、麻醉医生、巡回护士与器械护士微信讨论群，主动向医生了解该病人手术在麻醉及护理方面的需求，提前备好手术用物，以缩短手术时间[17]。当前的术前访视体现了针对病人的个性化护理，今后研究者应在循证基础上进一步制订针对不同程度病情病人的术前访视方案，同时加强多学科联合实践，形成适用于腹腔镜下肝切除病人手术室护理的术前访视模式。

2.1.2 术前用药

术前用药的目的是降低手术后并发症发生率。腹腔镜肝切除病人一般术前用药为口服糖类与输注抗生素。研究显示，术前口服糖类对肝切除术病人维持肌肉组织的正常功能和氮平衡、显著降低术后胰岛素抵抗发生率方面有重要作用，病人须在术前2 h口服10%葡萄糖溶液250～500 m L以达到降低胰岛素抵抗的效果[15,18]，对于抗生素的输注须在切皮前半小时才能达到最佳效果[19]。而实际临床手术受到连台手术、术前准备、手术间清洁速度等的影响，延迟率为10%以上[20,21]，对于严格把控腹腔镜肝切除术前糖类与抗生素的应用时机是手术室护理工作的难点，如何进一步提高腹腔镜肝切除病人预防性用药的规范性和高效性有待进一步研究。

2.2 术中护理

2.2.1 术中低体温的预防护理

ERAS推荐术中常规监测病人体温不低于36℃[19]，但腹腔镜肝切除术中低体温发生率高，对术后谵妄、术后感染和住院时间延长有消极影响[22]。有研究显示，对二氧化碳（CO2）加温、加湿可以预防术中低温的发生[23]，但是不同的研究及Meta分析得出的结论尚存在争议，还需要国内外学者的继续研究。虽然不同研究结果略有不同，但均显示年龄、体质指数（BMI）、基线体温、冲洗液量和手术持续时间是术中低体温的危险因素[24]。潘张华等[25]针对以上危险因素，将手术病人分为低危与中高危，在低危病人进入手术室前半小时将手术室温度维持在24～26℃，湿度维持在50%～60%，进入手术室后将棉被覆盖在病人身上以减少散热，非手术部位直接加盖37～40℃的保温毯，术中密切监测并及时处理病人异常的耳温或鼻咽温，手术结束前半小时调整麻醉恢复室温、湿度至与手术室相同；在此基础上，将中高危病人术中需用到的冲洗液或补液预热至37～40℃，提前将血袋取出置于室温下，同时将加热毯平铺于手术床床单下以保持中高危病人体温稳定等措施降低了手术病人低体温发生率。李彩花等[26]应用基于循证的预见性综合保温护理措施后显示病人体温维持良好。因此，通过以循证为基础的综合保温干预可以明显改善病人术中不同时间体核温度，降低低体温的发生。

2.2.2 术中获得性压力性损伤的预防护理

评价手术室护理质量的重要指标之一是术中获得性压力性损伤发生情况。有研究显示，腹腔镜下肝切除术中获得性压力性损伤发生率为20%以上[27]，当前针对腹腔镜下肝切除术中获得性压力性损伤的预防护理主要围绕危险因素和预防措施展开。Ma等[28]通过对手术室器械相关压力性损伤的临床特征及危险因素分析发现损伤来源包括生命监测设备（31.62%）、辅助治疗设备（27.94%）、治疗设备（19.12%）和敷料（3.67%），病人的BMI、平均动脉压和器械工作时间是获得性压力性损伤的独立危险因素。针对术中获得性压力性损伤，国内外学者已制定了不同类型的评估工具[29,30]，均显示有良好的预测效果，并且提出了有效的预防工具和措施。Cunha等[31]研究发现，病人仰卧位的错误体位摆放会导致眼内压升高或腹压过高，并设计规范体位摆放，辅助以新型泡沫敷料等保护具可有效降低病人术中压力性损伤的发生[32,33,34,35]。针对术中获得性压力损伤的预防研究已经很多，包括评估工具、预防工具及预防措施，手术室护士应根据病人需求，同时考虑节力原则，加强预防用具的研发与预防措施的改进。

2.2.3 术中静脉血栓栓塞症的预防护理

腹腔镜下肝切除术病人围术期常见的并发症之一是深静脉血栓，促凝剂和抗凝剂之间的平衡可能使血栓形成风险增加，评估肝切除术的研究报道了静脉血栓栓塞的发生率为2.8%～4.7%[36,37,38]，且在初始发生深静脉血栓后的20年内，深静脉血栓的复发率为10%～36%[39]。ERAS协会建议术后继续深静脉血栓预防，直到病人可完全活动[40]。目前关于深静脉血栓的机械性预防主要以压力弹力袜、间歇性气囊加压和空气波压力治疗仪的单用或联合使用为主[41,42,43]，均证明对降低术中静脉血栓栓塞症有显著效果。因此，手术室护士需要不断提高预防病人术中深静脉血栓的主动性，保障病人术中安全。

2.3 术后护理

腹腔镜肝切除术后疼痛影响因素复杂，若采用传统的疼痛管理模式，约半数病人术后经历中重度疼痛，严重影响术后快速康复，因此手术室护士术后回访的重要内容之一是做好病人的镇痛指导[11]。ERAS理念推荐病人术后以多模式镇痛为主，通过不同类药物和镇痛方式的组合使用来达到术后最佳镇痛效果[44]，在泌尿外科、骨科和妇科等手术术后得到了广泛应用[24,45]。柯琦等[44,46]针对不同肝切除术病人术后病情，采用阶梯式用药、替代疗法、意念转移等多模式进行镇痛护理，有效降低了病人围术期的疼痛程度[47]。因此，建议手术室护士在基于循证的基础上，主动对病人术后的镇痛方式选择进行指导，以降低病人术后不良反应发生率。

3、基于ERAS理念的腹腔镜肝切除术病人结局

不同研究对腹腔镜下肝切除术病人结局指标的选择不同，但均包括肝切除术后恢复和长期预后的影响。国内学者将ERAS理念应用于腹腔镜下肝切除术病人的手术室护理，缩短了病人术后首次排气时间与住院时间，减轻了术后应激，降低了并发症发生率，提高了病人对护理的满意度[48,49]。国外学者将ERAS理念应用于腹腔镜下肝切除术，病人的术后疼痛程度减轻、再次住院与再次手术率下降[50,51]，但术后并发症如胆漏和肝衰竭发生率明显下降。与传统手术室护理相比，ERAS理念指导的腹腔镜肝切除术护理降低了一般并发症的发生率，但肝切除术特有的并发症未明显减少。因此，基于ERAS理念，还需术前与外科医生共同评价病人的肝脏状态，合理设计肝脏切除方式与手术配合流程，进一步降低腹腔镜肝切除术并发症发生率。

4、小结

微创外科与ERAS的紧密结合必将是21世纪外科学发展的方向，ERAS也必将应用于腹腔镜肝切除的术前、术中及术后的全程管理中。尽管现有的研究显示，肝切除术中开展ERAS在一定程度上具有安全性、可行性和有效性，但在对腹腔镜下肝切除术病人实施ERAS时，应考虑到肝脏手术复杂性的特点，遵循个体化原则，对病人进行规范化的护理，同时提升手术室护士的积极性，加强与外科医生、麻醉医生及营养康复专家的多学科合作，进一步进行临床实践探索与总结，加强质量控制与持续改进策略，在循证医学指导下继续优化ERAS理念，促进更优、更合适的腹腔镜肝切除术ERAS护理方案实施。

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