糖尿病（diabetesmellitus,DM）是一种常见的内分泌代谢性疾病。该病为胰岛素分泌绝对或相对不足，或外周组织对胰岛素不敏感，引起以糖代谢紊乱为主的一种全身性疾病。其主要特点为持续的高血糖状态、尿糖阳性和糖耐量减低。中医学认为，该病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，清热润燥、养阴生津为治疗大法。临床疗效不甚满意。糖尿病患者并非皆以阴虚燥热为病机，阳气不足者亦不在少数。糖尿病的早期症状表现就是因为阳气不足导致收敛不足、升发过度而出现的，导致阴虚愈甚燥热愈甚。故治疗宜立足“阳主阴从”。糖尿病通过扶助阳气来治疗才是治本之法。按照时间病理学的定义，糖尿病的病理节律是指机体因糖尿病的发生发展而引起的生物节律改变或紊乱，即机体正常时空结构的扰乱[1]。糖尿病的择时治疗是指根据糖尿病的生物节律选择用药，调整因疾病而致的节律紊乱，使其恢复到正常的生理节律状态[2]。运动是控制糖尿病症状的一个行之有效的基本方法，其治疗机理在于体育锻炼可促进肌肉对葡萄糖的利用，使胰岛素消耗减少，从而提高疗效。目前，糖尿病运动处方安排的起始运动时间，多选择餐后，并未提及到哪餐。动态血糖分析结果发现，不同年龄、病程的人群有的血糖峰值时间在早餐，也有在午餐和晚餐的，峰值时间也各不相同。所以要找到有效的降糖最佳起始运动时间，选择最优化的个性化的起始运动时间是该领域研究应该继续深入探讨的课题。2016年2月至2020年12月，笔者应用时辰运动疗法配合经穴推拿改善糖尿病患者阳虚本质，取得了较好的疗效。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：

观察病例共90例，均为广州市越秀区中医医院门诊及住院治疗的患者。随机分为3组各30例。辰时运动组男20例，女10例；年龄38～76岁，平均（56.00±4.92）岁；病程2～8年，平均（3.00±1.56）年；体重指数平均（23.16±0.80)kg/m2。酉时运动组男21例，女9例；年龄42～77岁，平均（54.97±6.20）岁；病程3～10年，平均（4.10±2.86）年；体重指数平均（23.58±1.30)kg/m2。对照组男22例，女8例；年龄37～75岁，平均（55.48±5.83）岁；病程2～11年，平均（3.50±2.63）年；体重指数平均（23.37±0.95)kg/m2。各组性别、年龄、体重指数等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2诊断标准：

参照2010年ADA糖尿病诊断标准[3]:(1）糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%，或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。空腹定义为至少8h内无热量摄入。（2）或OGTT试验中2h血糖≥11.1mmol/L。OGTT试验按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用含75g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。（3）或有高血糖的症状或高血糖危象，随机血糖≥11.1mmol/L。如无高血糖症状，标准1～3应该再次检测证实。根据《中药新药临床研究指导原则》[4]中《中医证候的临床研究指导原则》确定中医证候诊断标准。阳虚证：主症：咽干口渴，腰膝酸软，神疲乏力，手足畏寒，夜尿频多。次症：气短懒言，颜面肢体浮肿，尿多泡沫，男子阳痿、女子性欲淡漠。舌脉：舌淡苔白，脉沉而弱，或沉细缓。具备主症3项，或主症2项加次症2项，必加舌脉，即可诊断。

1.3纳入标准：

符合上述诊断标准者且自愿参加者；年龄>40岁，<70岁；受试者知情同意，并签署知情同意书。

1.4排除标准：

该病引起的急性并发症及现代医学已确诊的慢性并发症患者；妊娠及哺乳期妇女及有可能对药物过敏者；已知合并有肝、肾、造血系统等严重原发性疾病和精神病患者；依从性差者。

1.5治疗方法

1.5.1对照组：

予格列齐特缓释片（法国施维雅药厂，国药准字H20094694）治疗，30～60mg，每日1次，早餐前吞服，连续服用3个月。

1.5.2辰时运动组：

在对照组治疗基础上，于胃经时间即北京时间07:00～09:00练习八段锦1次（每个动作做8次），每次约30min，至微微出汗，每周5天。由经过培训的专门人员实施。实验场地、实验课程、八段锦教练的质控措施选定场地为广州市广中路小学操场。共进行3个月。经穴推拿方法：根据中医经络腧穴理论选择天枢、梁丘、足三里穴。定位按《针灸学》[5]，每日按摩1次，每次25～30min。用拇指按揉天枢、梁丘、足三里穴各3～5min。疗程为3个月。

1.5.3酉时运动组：

在对照组治疗基础上，于肾经时间即北京时间17:00～19:00练习八段锦，具体同辰时运动组。试验期间，由辰时运动组同一位八段锦教练带领，同一天内两组所授内容相同，研究者不定期每周前往旁听监督1～6次。试验中期请老师前往亲临感受监督1次。共进行3个月。经穴推拿方法：根据中医经络腧穴理论选择按摩关元、太溪、涌泉穴。定位按《针灸学》[5]，每日按摩1次，每次25～30min。用拇指按揉关元、太溪、涌泉穴各3～5min。疗程为3个月。

1.6观察指标：

(1）观察治疗前后中医临床症状积分改善情况。0分：患者未出现以上阳虚临床症状；1分：患者出现以上临床症状，但是程度较轻，治疗后可快速康复；2分：患者出现以上临床症状，且程度严重，治疗时间长。（2）每周测一次空腹血浆血糖值（FPG）及餐后2小时血糖值（2hPG），治疗前后各测1次空腹血浆胰岛素（FINS）水平、糖化血蛋白（HbAIC）、C肽。实验前晚8点后禁食，于清晨空腹进行试验，实验当日早晨不服干预药物。（3）治疗前后分别计算HOMA-IR指数=FBG(mmol/L）×FINS(mU/L）/22.5，胰岛素β细胞功能指数（HOMA-β）=20×空腹胰岛素/（空腹血糖-3.5）。

1.7疗效标准：

参照国家药品监督管理局2002年5月发布的《中药新药治疗糖尿病的临床研究指导原则》[6]制定。（1）降糖疗效标准：显效：空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围；有效：空腹血糖或餐后2小时血糖下降超过治疗前的20%，但未达到显效标准；无效：空腹血糖及餐后2小时血糖无下降，或下降未达到有效标准。（2）中医证候疗效标准：根据积分法判定中医证候总疗效。临床痊愈：疗效指数≥90%；显效：疗效指数﹤90%，≥70%；有效：疗效指数﹤70%，≥30%；无效：疗效指数﹤30%。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.8不良反应：

监测血、尿、粪常规，心、肝、肾功能，心电图等相关检查结果。记录用药后出现的任何不良反应。

1.9统计学方法：

采用SPSS10.0软件处理数据。计量资料组内比较采用成对数据均数比较的t检验，组间比较采用两样本均数比较的t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料用Ridit检验。

2、结果

2.1各组降糖疗效比较：

三组患者降糖疗效比较，辰时运动组显效20例，有效6例，无效4例，总有效率86.67%。酉时运动组显效18例，有效8例，无效4例，总有效率86.67%。对照组显效17例，有效8例，无效5例，总有效率83.33%。三组疗效比较无统计学差异（P>0.05）。

2.2各组中医证候疗效比较：

见表1。

表1各组中医证候疗效比较[例（%）]

2.3各组实验室指标比较：

见表2、3。三组治疗后的FPG、2hPG、FINS、HOMA-IR、HbAIC均有降低，C肽、HOMA-β均有升高。经配对t检验、秩和检验，三组治疗后FPG、2hPG、FINS、HOMA-IR、HbAIC，以及C肽、HOMA-β与治疗前比较，均具有统计学差异（P<0.01）。经秩和检验，治疗后辰时运动组、酉时运动组FPG、FINS、2hPG、HOMA-IR、HOMA-β、HbAIC、C肽水平与对照组比较，均无统计学差异（P>0.05）。

表2各组治疗前后血糖水平比较

表3各组治疗前后胰岛素功能指标比较

2.4各组治疗前后中医症状积分及其差值比较：

见表4。治疗后，辰时运动组、酉时运动组自身治疗前后中医症状积分比较，经配对t检验统计分析，具有非常显著性差异（P<0.01）；对照组自身治疗前后中医症状积分比较，经配对t检验统计分析，具有差异（P<0.05）；辰时运动组、酉时运动组分别与对照组比较，经秩和检验，具有非常显著差异（P<0.01）；辰时运动组、酉时运动组与对照组治疗后中医症状前后积分的差值比较，经秩和检验，具有非常显著差异（P<0.01）；提示运动组中医症状积分的改善优于对照组。辰时运动组与酉时运动组治疗后中医症状前后积分的差值比较，有差异（P<0.05），提示辰时运动组中医症状积分的改善优于酉时运动组。

表4各组治疗前后中医症状积分及其差值比较

2.5各组不良反应比较：

各组治疗前后血、尿、粪常规，心电图，肝肾功能等相关检查均无明显变化。

3、讨论

中医认为对脾胃从外界吸收水谷并腐熟运化，再传输到血脉中的属性为阴的精微物质，机体本应是要通过阳气对其进行气化，转化为生命活动的精气神，即将有形的物质变成无形的能量过程。“阳化气，阴成形”，由于阳气亏虚，气化功能减弱，这些有形的精微物质滞留于血脉，超出正常范围，血糖升高，影响机体的代谢与生理机能，导致糖尿病形成。故糖尿病的形成是由于阳气的亏虚造成的。临床中，多饮、多食、多尿及消瘦等典型糖尿病症状并不多见，反多症见神（神疲乏力），形（形体肥胖，四肢不温），纳（胃纳欠佳，口干多饮，喜饮热汤），眠（不易入睡，易醒多梦），便（大便干结，小便频数）等不适。上述症状皆以“阳气不足”为主要病机。此处“阳气”是指先天肾气与后天脾胃之气的统一体。阴虚燥热是因为“元气”、“正气”，即“阳气”不足所致。“阴”即“阳气”的收敛、收藏状态，“阳”即“阳气”的升发、生长状态。“阴虚燥热”之“阴”可理解为“阳气”之收敛、收藏状态，阴虚燥热乃因阳气不足而现收敛不及、升发太过[7]。目前许多专家皆认为阳虚乃糖尿病之重要病机[8,9,10]。基于阳气亏虚的病机，糖尿病“三多一少”症状可解释为：阳虚化气功能减弱，组织细胞缺乏生命活动的能量，机体产生饥饿感而多食；食而不用，血液中糖的浓度不断增高，需水助其稀释、排出，同时阳虚不能蒸津化液而上濡，故口渴多饮；饮多溲多成为必然；组织细胞始终得不到能量，最终饥不择食，开始消化自身，形体渐趋消瘦。可见阳虚而气化不行是造成糖尿病各种症状的根本原因。

有资料认为[11]，人体胰岛素和血糖浓度的变化存在着近日节律，24h血糖监测发现，凌晨3时血糖最低，最高血糖为午后1时或2时，并提出葡萄糖耐糖试验也呈昼夜节律性。在非糖尿病患者或在生理状态下，胰岛素水平的昼夜节律并不依赖于进食，即不依赖于血糖水平。早晨胰岛素分泌明显增加，至早餐后仍以不同的分泌速度维持较高的分泌量；而在夜间从18时左右维持相对低的基础分泌量[12]。从而可见，在生理状态下血糖和血清胰岛素浓度的变化呈现明显的昼夜节律性，且该节律的异常正在被用于内分泌代谢性疾病的诊断和治疗。胰岛素依赖性糖尿病患者胰岛素需要量存在昼夜节律性改变，对糖尿病的观察发现，晚餐后4h尿糖明显减少，而在晚上10时到第2天凌晨3时无尿糖，接着尿糖又开始持续增加，直到7时注射胰岛素，午餐后尿糖仍可持续2h，认为糖尿病患者最需要胰岛素的时间在清晨（5～9时），为了降低午餐前高血糖，应增加早上7时的胰岛素用量，而夜间应用胰岛素要注意发生低血糖。由此可见，糖尿病的节律性改变正如中医理论所认为，其发生发展不仅具有年节律、月节律，而且具有昼夜节律，表现为“旦慧、昼安、夕加、夜甚”。

研究证实运动时肌肉组织代谢率增加，对糖的需求增多，促使糖化血红蛋白分解，其结果使血糖降低，促使血红蛋白与氧的结合率增加；运动能增加肌细胞膜上胰岛素受体的数量，使肌肉、骨骼组织对胰岛素作用的敏感度升高[13]，胰岛素抵抗改善，从而增加肌肉、脂肪等组织对葡萄糖的利用，促进葡萄糖进入细胞内，使血糖降低，同时高密度脂蛋白的升高可提高机体对血脂的利用，有效地预防糖尿病并发症如视网膜、心、脑和肾等器官病变的发生。起始运动时间的选择要依赖于餐后血糖水平及峰值时间，这是毋庸置疑的。起始运动时间大多应安排在餐后较早时间血糖上升、峰值还没有出现，血糖在7.8～11.1mmol/L所对应的时间段内开始，但如果是控制血糖高峰尽快回落，避免长时间高血糖漂移，起始运动时间可在餐后血糖高峰出现且将要下降回落时开始是较为合理的。找到有效的降糖最佳起始运动时间，必须进行动态血糖分析，找到峰值时间，结合峰值水平及血糖漂移情况，选择最优化的个性化的起始运动时间。

该研究显示，辰时运动的疗效最佳，因为辰时胃经当令，天地阳气最旺的时候，此时是一天中血糖最高的时候，亦是胰岛素分泌明显增加，通过选择辰时运动疗法配合经穴推拿能更好地沟通胃经、天地阳气，通过阳气对阴的精微物质进行气化，将其转化为生命活动的精气神，从而更好地改善糖尿病患者的阳虚本质、降低血糖、改善胰岛素抵抗。

八段锦是国家体育总局重点推广的全民健身功法，适合干预糖尿病轻症[14]，八段锦是四种健身气功之一，是中医养生与治疗学的一部分。其动作圆活连贯，舒展大方，动静相兼，简单易学。在长期实践中发现八段锦不仅能够调心、调息、调形，改善气血运行，调节脏腑功能，而且符合现代研究提出的低强度、长时间有氧运动的特点。

胰岛素抵抗（IR）是2型糖尿病发病机理的基本环节之一和显著特征[15]。IR主要指肝脏、肌肉、脂肪等靶组织、靶器官，对INS（胰岛素）生物效应的敏感性和反应性降低和丧失，产生一系列病理和临床表现。有研究表明针灸及运动疗法可以纠正患者的IR及INS拮抗激素和脂质含量[16,17]。这些变化有利于患者异常内分泌、糖、脂代谢逆转。取足三里调理脾胃，提高免疫力；取太溪补肾益精，生津润燥，津液润其全身，消渴得以改善。

笔者利用不同时辰进行八段锦配合经穴推拿制定出一个长期、系统、有针对性的康复运动方案，以时辰运动疗法配合经穴推拿对糖尿病患者的影响进行探究，观察干预前后各项指标的变化，以期为临床糖尿病患者运动方案的选择、制定与实施提供临床依据与实践经验。

参考文献：

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[5]石学敏.针灸学[M].第3版.北京:中国中医药出版社,2003:44-104.

[6]中华人民共和国卫生部.中药新药治疗临床研究的指导原则[S].第2版.北京:人民卫生出版社,2002:215-219.

[7]朱章志,裴倩.扶阳法治疗糖尿病[J].药品评价,2009,6(12):471.

[8]单书健,陈子华.古今名医临证金鉴·消渴卷[M].北京:中国中医药出版社,1999:103.

[9]丁爱国,江翠红.糖尿病病机探源[J].安徽中医学院学报,1997,16(3):10.

[10]蔡永敏,徐学功.试论温阳法为治疗消渴病之大法[J].上海中医药杂志,2003,37(9):52.

[11]孙学川,宋开源.应用时间生物学[M].成都:四川大学出版社,1995:51.

文章来源:李晓霞,林仕东,马华艺,崔羡迎,黄银燕.时辰运动疗法配合经穴推拿对糖尿病患者阳虚本质的影响[J].山西中医,2021,37(05):13-17.