操作性疼痛是指以卫生保健为目的,在检查､治疗和护理过程中引起的急性､短暂性疼痛[1]｡Ayasrah[2]的研究表明,危重症病人的操作性疼痛发生率高达89.9%｡疼痛会使病人产生明显的应激反应,且病人对操作过程陌生,其紧张和焦虑的情绪也会明显增强[3]｡目前,国内外关于操作性疼痛的研究主要集中在烧伤病人和新生儿群体,其评估方法和干预措施得到了广泛的关注,而对于腹部创伤病人的操作性疼痛关注较少｡Shoqirat等[4]的研究表明,腹部术后24h内疼痛发生率高达87.0%,且随时间的推移疼痛的发生率逐步上升｡因此,腹部创伤病人不仅要应对创伤本身和手术引起的疼痛,还需忍受术后医护人员常规诊疗和护理带来的不适与疼痛,如各种引流管的护理､频繁换药等[5],若对这些操作性疼痛控制不足将增加病人术后并发症的发生率[6],进而引起慢性疼痛[7],产生不良心理反应,降低病人的生活质量,延长住院时间[8]｡因此,腹部创伤病人术后操作性疼痛的有效管理至关重要｡本研究采用现象学研究方法对腹部创伤术后病人的操作性疼痛体验进行质性访谈,以期为病人提供针对性的疼痛干预措施提供参考｡现报道如下｡

1、对象与方法

1.1研究对象

采取目的抽样法选取2024年3月—5月南京市某三级甲等医院创伤中心收治的12例腹部创伤术后病人进行质性访谈｡纳入标准:1)年龄≥18岁;2)因腹部创伤(包括腹部闭合性及开放性损伤)收治入院;3)语言表达能力完好,能配合完成此次访谈｡排除标准:1)病情无法逆转的临终状态;2)死亡､出院､转科者;3)资料记录不全者｡访谈人数以信息重复出现､资料达到饱和为止｡本研究共访谈12例腹部创伤病人,为保护个人隐私,均采用编号代替｡访谈者一般资料见表1｡本研究已通过南京市某三级甲等医院医学伦理委员会批准(伦理批号:2025DZKY⁃018⁃01)｡

表1访谈者一般资料

1.2方法

1.2.1确定访谈提纲

本研究课题组成员包括2名护理硕士研究生､1名创伤中心专家､2名有10年以上创伤中心工作经验的护士,所有成员均接受过质性研究的培训｡本研究采用质性研究中的现象学研究方法,通过查阅文献及课题组讨论并在专家指导下初步拟定访谈提纲,并对2例腹部创伤病人进行预访谈,进一步对访谈提纲进行修改,并确定最终的访谈提纲:1)住院期间医护人员对你进行的哪些护理或治疗的操作你会感受到疼痛?程度如何?2)这些由操作引起的疼痛给你的生活带来了什么影响?会持续多久?3)医护人员在进行护理或治疗过程中会做出一些措施来缓解操作性疼痛吗?你会不会主动告知护士?4)医护人员在进行护理和治疗等相关操作前､中､后会询问你的疼痛情况吗?5)对于上述引起疼痛的操作你希望得到什么样的帮助?

1.2.2资料收集及质量控制方法

本研究采用面对面半结构式访谈法进行资料收集,根据病人病情的实际情况,选择晚间休息放松的时候在床旁拉上帘子进行访谈｡于访谈前进行充分沟通,研究者说明本次访谈的目的､方法和内容,并提前约定访谈时间｡访谈过程由2名研究者共同进行,1人负责提问,1人负责记录,访谈全程进行录音,并由记录者观察病人神情并进行详细记录,全程不予打断,访谈结束后家属可以进行补充｡每次访谈时长为20~30min｡

1.2.3资料分析方法

在每例病人访谈结束后,于24h内将录音转为文字资料,并由2名研究员进行核对,以免出现疏漏;并详细转录病人的语气､动作以及家属在旁的反应｡采用现象学Colaizzi7步分析法进行资料分析:1)反复阅读原始资料,对受访者的描述形成大致理解;2)归纳出所有记录的关键词;3)对反复出现的观点进行编码;4)汇集编码后的观点;5)详细描述汇集的信息;6)将相似的观点形成主题;7)返回参与者进行验证,直至没有新的主题出现｡由2名研究者分别对同一份资料进行分析,若有不同意见时,可进行讨论并返回受访者再次求证,以保证本研究的准确性和有效性｡

2、结果

2.1主题1:疼痛感受

2.1.1操作性疼痛体验深刻

病人在术后均经历了较为剧烈的操作性疼痛,一般持续时间较短,部分病人会持续1h;部分导管的置入会让病人感到持续的不适感,约3d后能得到缓解｡病人主诉认为引起疼痛的主要操作包括换药､动管､翻身､置入胃管等,其中动管和换药使病人经历了中､重度的疼痛,疼痛视觉模拟量表(VAS)评分为6~9分｡N1:“确实会比较痛,因为胃管比较深,鼻子会很疼､很酸,我都是直接疼地叫出来,而且五官都是通的,会影响到眼睛和左边头脑的神经”｡N3:“早上查房时动管是最疼的,有时候医生直接就动管了,没有准备的情况下直接疼地叫出来,满头大汗”｡N7:“肯定痛啊,尤其是发炎､感染厉害的时候,护士轻微碰到一下就疼得不行,别提医生来动管了”｡N5:“因为本身腹部就有创伤,有点后怕,医护人员轻微碰一下腹部伤口都感觉很痛,更别提换药了”｡N10:“尤其术后第1天换药的时候,需要挤脓,医生会拿那个纱布在伤口那边从下往上按压､滚动,我都是直接叫出来,还好后面不需要了,真的不想再经历第2次了”｡

2.1.2较严重的生理或心理反应

疼痛会对病人的生理或心理产生一定的影响,甚至随着住院时间的推移会日益增加,病人对疼痛管理的预期日益妥协｡N7:“医护人员早上一来查房我就特别紧张,监护仪都要报警(家属在旁表示心率会升到约125/min)”｡N1:“喉咙吞咽的时候有阻塞感,晚上睡觉不太舒服,也睡不好,3d以后慢慢适应了,现在睡得好一些”｡N3:“白天动管､换药以后太疼了,我没力气,只能一直睡,然后晚上就失眠睡不着”｡N5:“第2天早上查房,我会非常紧张,因为医生会碰引流管看一下具体情况,还会拉来拉去,特别疼”｡N6:“我当时最疼的时候,4d晚上就睡了3~4h吧,一点都不夸张,几乎合不上眼,特别煎熬”｡

2.1.3疼痛灾难化体验

由于病人术后伤口较大,引流管数量较多,导致病人躯体功能严重受限,日常生活活动能力(activityofdailyliving,ADL)评分为28~37分｡病人会放大疼痛与功能障碍的关系,产生焦虑､抑郁等负性情绪;由于病人经历了较为剧烈的操作性疼痛,病人应对疼痛时的无力感更为强烈,大部分病人存在疼痛灾难化体验｡N3:“一到早上就开始焦虑､害怕,因为早上要弄的东西最多,医生和护士都要来查房,动管､翻身､换药……有时候凌晨四五点醒来就一直睡不着”｡N4:“一看到医生就紧张,害怕走廊医生的脚步声(家属表示医生没有进行操作,就已经开始出汗､紧张､感觉到很疼)”｡N5:“感觉这种操作性疼痛是根本无法控制的,我也尝试过一些方法,痛得根本受不了”｡N12:“怕疼,所以不敢动,脚蹬车只锻炼3min就已经很好了”｡

2.2主题2:疼痛认知(缺乏术后操作性疼痛的相关知识)

预期过高及认知不足均会造成病人对疼痛的消极应对,不利于腹部术后疼痛的管理和康复｡访谈中大部分病人表示操作带来的疼痛不可避免,害怕因为自己浪费医疗资源以及增加医护人员的工作负担,认为应极力忍耐,并担心药物副作用造成不良后果及增加经济负担,从而降低了病人使用止痛药物的主观意愿｡N1:“毕竟是管子插进去,疼痛没办法避免,护士也有安慰过我,但我还是疼得叫出声”｡N4:“这些疼痛没法避免啊,你说动一下管､换一下药就去喊护士,人家工作这么忙”｡N9:“早上主任跟着查房,都是来看病情的,动个管就龇牙咧嘴地说疼,也不好看,反正也就那么一下”｡N11:“我当然希望每个操作都不疼,但你也看到我身上那么多管路,能康复出院就不错了,疼就疼点吧”｡N2:“打了止疼针,下一次可能更疼,所以还不如忍着,习惯了就好”｡N3:“听别人说这种药会上瘾,用多了不好,我也就不敢用了”｡N6:“本来就是开大车赚辛苦钱的,结果公司也没给交保险,自己交的保险公司也不认,说不属于这个范畴,现在到处都在借钱,能省就省吧”｡

2.3主题3:疼痛应对

2.3.1应对态度不佳

大多数病人认为毕竟是受到创伤后入院,术后康复回到正常人的生活才是最重要的｡N3:“测血糖､打针这类的,应该是每个人自然的身体反应感受到疼痛,没有什么办法的(表情不屑,不认为有好的措施)”｡N6:“我现在欠着债,能赶紧康复出院回家就好了,疼不疼的我没什么建议”｡N8:“从来没有护士告知过我们缓解操作性疼痛的措施,我们其实也不知道给什么建议”｡2.3.2应对能力欠缺大部分病人在面对操作性疼痛时选择强忍,少数病人会有些应对策略,如深呼吸､用力抓住床栏等｡N2:“我当时就是深呼吸,然后用力抓住床栏,屏气,然后忍到操作结束”｡N3:“换药的时候根本没精力去选择什么措施,医护人员都是直接来给换药､动管,只能直接忍耐,全身完全放松,这样会好些,然后就是一直睡觉”｡

2.4主题4:疼痛管理支持

2.4.1医疗护理需求:期待医护人员主动进行操作性疼痛管理

对于由操作引起的疼痛,绝大多数病人期待医护人员能采用积极有效的方式来减轻他们的疼痛,希望医护人员在进行操作时能够动作轻柔,给予更多的人文关怀,能更主动地询问病人疼痛的感受｡N3:“希望医护人员能够动作轻柔一点,换药的时候能够用什么沾湿一下再揭,我有时候都不敢看,还有撕引流管胶布的时候,那个会扯到引流管的伤口,更疼(家属表示心疼得要死)”｡N10:“护士每天来问我疼不疼的时候我都在躺着,如果能在换药动管的时候主动问一下就好了”｡N3:“我希望能固定有个人来换药,最好是女医生,男医生动作都比较粗犷,女医生比较细致,动作会更轻柔”｡N6:“我希望能用止痛药的时候还是用止疼药,还有之前在其他医院重症监护室(ICU)的时候,翻身的时候我的腿装着固定支架,护工都是直接把我的腿甩开,特别疼,让我记忆非常深刻”｡N2:“有时候给我打完止疼药就直接进行操作了,特别疼,我觉得应该需要反应一段时间”｡N8:“我认为动管的疼痛和医护人员的操作有关系,(某医生)给我做双套管然后动管的时候我就没那么疼,非常细致”｡

2.4.2家庭支持需求:期待家属能主动参与操作性疼痛管理

大多数病人表示进行相关致痛操作时,家属能陪伴在旁边给予鼓励,心里会更踏实,一定程度可以缓解其焦虑情绪｡N2:“当时我还在ICU没出来的时候,疼痛也没个宣泄的地方,出来以后见到我老婆,没那么焦虑了,毕竟有人陪着”｡N5:“换药时她会站在一旁抓着我的手,和我讲讲话,好受很多”｡

3、讨论

3.1重视病人术后操作性疼痛体验,提升病人就医体验和医疗服务质量

本研究结果显示,大多数病人术后都经历较为剧烈的操作性疼痛,访谈结果从侧面反映出医护人员主动管理疼痛的意识薄弱,缺乏主动进行操作性疼痛管理的意识,往往在病人诉说疼痛后才施加干预,整体护理缺乏连续性,这与其他研究结果[9⁃10]类似｡护士作为腹部创伤病人最直接及最长时间接触的专业群体,在疼痛管理中担任着评估､教育､指导等多重角色,其认知､态度和干预行为是影响病人操作性疼痛管理的关键[11]｡有研究表明,护士认知不足､技能缺乏以及工作量大均是操作性疼痛管理的障碍因素[12]｡因此,提示应加强护士操作性疼痛的相关培训,引进操作性疼痛新理念,改变护士对疼痛管理的态度,强化护士对疼痛管理的干预,提升病人就医体验和医疗服务质量｡还有研究表明,仅有31.0%的护士经历过操作性疼痛管理的培训,并对于操作性疼痛管理的培训教育呈现出较大的需求[13],与本研究结论相契合｡其次,应制定相关流程,作为护理记录单的补充部分,以此规范操作性疼痛护理的顺利开展,成为病人与医生之间衔接的桥梁,将病人操作性疼痛的情况及时向医生汇报,以得到有效､快速的处理｡

3.2加强操作性疼痛知识健康宣教,转变腹部创伤病人对操作性疼痛的认知

本研究结果显示,大多数病人缺乏操作性疼痛相关知识,从而存在应对态度不佳､应对能力欠缺的问题｡积极正确的疼痛认知是有效管理操作性疼痛的关键｡[14]｡有研究表明,医护人员在操作前后采取多种方式对病人进行健康教育可以提高其疼痛认知水平,缓解焦虑程度[15]｡查鸿蕾[16]的研究采用阶梯式健康教育,有效减轻了腹部术后病人的不适感｡Hirata等[17]的研究表明,病人积极性越高,越能及时缓解病人的疼痛灾难化体验｡因此,需优化操作性疼痛相关的健康宣教内容及方式,教授缓解操作性疼痛的策略与技巧,发挥病人参与操作性疼痛管理的主观能动性｡1)采用术前自我评估教育｡医护人员应在术前对术后操作性疼痛的发生､危害及自我管理等内容进行宣教,辅以真实案例分享,使病人充分了解有效的操作性疼痛管理对术后舒适度､早期康复和整体治疗效果的重要性,有助于快速康复并缩短住院时间;指导病人使用VAS进行自我评估,鼓励其主动表达疼痛,让家属在旁参与并协助｡何建萍等[18]的研究采用术前访视自我评估教育的方式,结果发现可有效减轻腹部术后病人的不适感｡2)完善用药指导｡本研究病人对镇痛药物存在理解误区,担心因使用后带来的一系列不良反应,这与李晋平等[19⁃20]的研究结果一致｡有研究表明,病人对镇痛药物作用缺乏认知是操作性疼痛的潜在影响因素[10]｡因此,应提供科学严谨的用药指南,确保用药的合理性和安全性,有效缓解病人对潜在副作用的担忧,从而提高使用镇痛药的依从性｡3)制定图文并茂的护患问答手册｡列举病人对于操作性疼痛常见的认知误区和看法,并罗列有效的非药物治疗方式,丰富病人自我管理操作性疼痛的策略;护士可以采用多种方式满足病人的知识需求,提高其自我管理行为,降低疼痛灾难化体验｡这与朱亚茹等[21]的研究结果一致｡

3.3完善操作性疼痛需求的应对策略,提高医护人员对操作性疼痛的管理能力

本研究结果显示,病人在应对操作性疼痛时,一部分采取了积极措施,另一部分则存在消极态度,两者均存在较大的心理及经济负担,且对术后操作性疼痛应对不足｡提示医护人员应完善病人疼痛需求的应对策略｡1)成立多学科操作性疼痛管理团队｡有研究指出,“医生⁃护士⁃麻醉师”联合对腹部手术病人实施疼痛管理是有效且必要的,可以提升病人早期活动依从性,加快肠道功能的恢复[22]｡张淼等[23]建立的多学科合作疼痛管理团队由麻醉医生､疼痛科医生､心理医生､创伤中心医生及护理团队等专业人员组成,制订个性化的操作性疼痛管理计划,有效提升了操作性疼痛的管理效果｡2)建立标准化的操作性疼痛评估体系｡明确操作性疼痛评估的时间､方式､内容及人群｡参与疼痛评估的人群不仅限于护士,疼痛评估也是医生了解病人对生存预期和生活质量需求的途径[24]｡应在提高医护人员疼痛评估依从性的同时规范疼痛评估程序,为操作性疼痛科学有效的管理建立基础｡3)药物治疗｡由于腹部手术范围较大,涉及众多盆腔脏器,加上切口疼痛和引流管刺激,病人惧怕疼痛,会增加静脉血栓､肠梗阻等并发症的发生,不利于术后康复[5]｡因此,为了降低在操作过程中的疼痛,病人应优先选择静脉输注镇痛药,在镇痛药物起效后再进行相关操作,并于整个操作过程中密切关注病人反应｡Robleda等[25]的研究表明,在翻身前采取镇痛治疗能降低病人的疼痛体验｡4)非药物治疗｡作为药物治疗的补充治疗,可以采用电子设备､音乐疗法和虚拟现实设备等分散病人注意力,以达到缓解操作性疼痛的目的｡一项纳入了18项随机对照试验的系统评价共涉及1173例ICU病人,结果发现音乐疗法可有效降低重症病人的疼痛发生率[26]｡目前,创面的操作性疼痛管理已得到了广泛认可[27]｡有研究表明,虚拟现实技术可有效分散注意力,使疼痛和焦虑评分大幅降低[28]｡因此,在预防操作性疼痛的过程中应结合非药物和药物干预方法,采用多学科协作,根据不同操作选择合适的镇痛方法,同时关注各种镇痛方式可能产生的副作用,多维度降低病人的操作性疼痛程度｡

4、小结

本研究从病人视角出发,共提炼出4个核心主题及8个亚主题,有助于了解腹部创伤术后病人面临的问题,并提高护理服务质量,促进护患关系和谐,最终提升病人的满意度;可为后续操作性疼痛的管理提供参考｡提示医护人员应重视腹部创伤术后病人操作性疼痛体验,转变病人对操作性疼痛管理的认知,并完善操作性疼痛的需求和应对策略,提高医护人员对操作性疼痛的管理能力｡但本研究仅局限于病人视角,未进一步探索护士在管理病人术后操作性疼痛时所面临的挑战｡

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文章来源:陈露寅,丁威威,林伟东,等.腹部创伤病人术后操作性疼痛体验的质性研究[J].循证护理,2025,11(08):1624-1628.