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胃肠道手术患者使用质子泵抑制剂的合理性评价

2021-01-20 159 上传者：管理员

摘要：目的分析胃肠道手术患者围手术期使用质子泵抑制剂的情况，为促进质子泵抑制剂的合理使用提供参考。方法采用回顾性调查研究的方法，收集2017年7月—2018年6月使用质子泵抑制剂的胃肠道手术病例信息，对质子泵抑制剂的使用率、药物品种及使用情况、用药指征进行统计分析与评价，然后对有用药指征病例的药物选择、用药时机、用法用量等进行评价。结果857例肠道手术病例中使用质子泵抑制剂的有457例，使用率达53.33%;313例(65.49%)无指征用药；144例有指征用药的病例还存在用药时机和每日频次不合理、用药疗程过长的情况，其中用药时机合理的有41例、给药频次合理的有31例、用药疗程合理的有116例；有指征用药，且用药时机、给药频次、用药疗程均合理的有19例。结论临床医师对胃肠道手术围手术期质子泵抑制剂使用指征的判断能力需要加强。药师应用两步法进行药物使用合理性评价，能准确快速把握评价方式方法，提高工作质量和工作效率。

关键词：
合理用药
胃肠道手术
胃肠道疾病
药物品种
质子泵抑制剂
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胃肠道手术患者常因其疾病本身和术后切口疼痛、麻醉药物、置管以及术前术后禁食、饮食受限等因素影响胃肠道功能，使用质子泵抑制剂一方面可以抑制胃酸分泌，另一方面因抑制胃酸分泌使消化酶生成减少，从而起到保护胃肠道黏膜的作用。对于胃肠道手术，预防和治疗术后创面溃疡以及应激性溃疡是使用质子泵抑制剂的适应证，然而在实际使用中超适应证用药普遍存在，美国研究显示预防应用质子泵抑制剂的住院患者中>50%不具备使用质子泵抑制剂的适应证[1]，这就增加了潜在的用药风险。对新疆医科大学第五附属医院2017年7月—2018年6月胃肠道手术病例中使用质子泵抑制剂的情况进行回顾分析和归纳总结，以适应证评价为基础，为质子泵抑制剂合理使用以及管理工作提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

采用回顾性调查研究的方法，收集笔者所在医院2017年7月—2018年6月使用质子泵抑制剂的胃肠道手术病例，统计内容包括：(1)患者基本信息：病例号、性别、年龄、主要诊断、住院天数；(2)手术情况：手术名称、手术持续时间；(3)药物使用情况：剂量、给药途径、疗程(开始、结束时间)；(4)饮食情况。

1.2评价方法

采用两步法进行评价：第一步评价是否有用药指征，若无用药指征即为不合理；第二步对有用药指征病例的药物选择、用药时机、用法用量等进行评价。

根据国内指南[1,2,3]、循证医学证据[4]和胃肠道手术病例特点，使用质子泵抑制剂的指征包括预防和治疗术后创面溃疡以及应激性溃疡，应激性溃疡情况复杂，需要分析是否存在应激源和(或)危险因素。除用药指征外，用药时机、剂量频次、疗程也需根据手术情况具体分析[5,6]，评价标准见表1。

表1胃肠道手术使用质子泵抑制剂评价标准

2、结果

2.1胃肠道手术病例质子泵抑制剂使用率及使用情况

2017年7月—2018年6月胃肠道手术病例857例，使用质子泵抑制剂的有457例，使用率为53.33%。使用的品种有奥美拉唑(46例，10.06%)、艾司奥美拉唑(15例，3.28%)、兰索拉唑(302例，66.08%)、泮托拉唑注射剂(94例，20.57%)，各品种给药频次和用药疗程情况见表2。

表2质子泵抑制剂给药频次和用药疗程情况

2.2用药指征情况统计

457例使用质子泵抑制剂的患者中，144例(34.51%)有用药指征。无用药指征的病例主要是行阑尾切除术、疝修补术和肛门手术的病例。各种胃肠道手术使用质子泵抑制剂指征情况见表3。

在144例有用药指征的患者中，22例行胃、十二指肠手术病例使用质子泵抑制剂为治疗术后创面溃疡，其余122例手术病例使用质子泵抑制剂为预防应激性溃疡，应激源主要是复杂困难的手术，危险因素主要是肠梗阻、术后长时间禁食、高龄，且有的患者同时有多种危险因素。用药指征情况分布见表4。

表3各种胃肠道手术使用质子泵抑制剂指征情况

表4用药指征情况分布

在122例使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡有用药指征的患者中，有的患者只有应激源或危险因素，有的患者同时有应激源和危险因素，预防应激性溃疡用药指征情况见表5。

表5预防应激性溃疡用药指征情况

2.3药物用法用量情况统计

在144例有用药指征的病例中，单次剂量和溶媒均是合理的。分析用药时机、给药频次、用药疗程的合理性，仅有19例各项评价指标均是合理的，其余病例均存在不合理的情况，结果见表6。

表6药物用法用量情况

3、讨论

3.1用药指征

根据胃肠道手术病例特点，使用质子泵抑制剂的指征包括预防和治疗术后创面溃疡以及应激性溃疡。胃、十二指肠手术术后形成创面溃疡，需要使用质子泵抑制剂治疗；机体在严重创伤、复杂手术、危重疾病、严重心理疾病等应激状态下出现急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔等的风险增加，需要预防性使用质子泵抑制剂。但并非所有手术病例都需要预防性使用质子泵抑制剂，如阑尾切除术、疝修补术、肛门手术等，没有特殊情况无需使用质子泵抑制剂。阑尾切除术、疝修补术、肛门手术占总例数的84.90%，并且这3类手术无用药指征比例排名前三，若能管控这部分手术中药物的使用，则药物使用率和不合理率便会大幅降低。

3.2药物品种选择

临床常用的预防应激性溃疡的药物有质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、胃黏膜保护剂、抗酸药等，其中质子泵抑制剂是首选[1]。质子泵抑制剂种类繁多，因结构不同，所以在体内的作用存在差异，主要体现在抑制胃酸分泌的强度和代谢上。在选择药物时应注意：(1)用于预防应激性溃疡，应严格按照药品说明书选择具有应激性溃疡适应证的药物，如兰索拉唑、奥美拉唑等[3];(2)质子泵抑制剂主要经肝脏P450酶代谢，并且有抑制肝药酶的作用，在选择时需注意药物相互作用，当合并用药较多时，应选择肝药酶对药物代谢影响小的泮托拉唑，而不用奥美拉唑和艾司奥美拉唑；(3)根据药品说明书，奥美拉唑可以用0.9%氯化钠注射液和5%葡萄糖注射液做溶媒，而艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑仅可用0.9%氯化钠注射液做溶媒，当患者不能用0.9%氯化钠注射液时，应选择奥美拉唑；(4)兰索拉唑静脉滴注时应配有孔径为1.2μm的过滤器，但由于对精密过滤输液器接受程度低、费用高、产品品质不一等因素，所以实际使用的是普通输液器，则静脉炎、小血管栓塞的风险增加[7]，在使用中需关注不良事件。

调查的病例中，兰索拉唑使用率最高，其后依次是泮托拉唑、奥美拉唑和艾司奥美拉唑。基于上述在选择药物时应注意的因素以及在调查的病例中未发现药物不良反应和药物之间的相互作用，所以药物选择基本合理。

3.3用药时机

术后创面溃疡在术后开始使用即可。对拟做重大手术的患者，估计术后有可能并发应激性溃疡，可在拟定手术前1d开始用药。预防用药的目标是控制胃内pH≥4[2]，有研究表明，单次静脉滴注兰索拉唑30mg后24h内胃内pH值>4的总时间百分比为(73.36±21.08)%[8]，所以可以在手术前1d开始用药；对于术后用药，因药物未在手术过程中起抑制胃酸分泌的作用，所以不推荐术后开始预防用药[6]。144例有用药指征的手术病例中有41例用药时机合理，对于择期手术，因为有充足的时间评估，需要医师严格把握预防用药时机，准确判断用药目的。

3.4用药频次

从药效学角度分析，质子泵抑制剂单次给药可使胃内pH>4维持14～18h[8]。对于低风险患者，可1d1次，如非高龄、无其他疾病的胆囊切除术、肠道手术患者，1d给药1次即可抑制胃酸对胆囊、肠黏膜的刺激；但对于具备多个高危因素的高风险人群，应1d2次，如胃部手术且需长时间禁食禁水的患者。

144例有用药指征的手术病例中有31例用药频次合理，其余用药频次不合理病例均是用药频次过多，即1d1次即可，但均是1d2次。用药过度，增加患者的医疗费用，而且用药风险增加。

3.5用药疗程

当手术患者临床症状开始好转、可耐受肠道营养便可停药或者继续服用口服制剂。术后创面溃疡需按照溃疡的疗程治疗，所以需要继续服用口服制剂至少8周。应激性溃疡的发生大多集中在原发病的3～5d内，少数可延至2周[3]，需根据患者病情决定是否需要继续服用口服制剂，如有消化道溃疡病史、胃食管反流病、服用抗血小板或抗凝药物等，这些情况均需要继续口服质子泵抑制剂。

144例有用药指征的手术病例中有116例用药疗程合理，疗程≤5d的有77例，疗程≥6d的有39例；其余用药疗程不合理病例均是用药疗程过长，患者已经可以饮食但仍在静脉使用质子泵抑制剂。如胃部手术患者，禁食禁水时间较长，术后创面溃疡需按照溃疡的疗程治疗，静脉使用质子泵抑制剂疗程管理可以放宽，但在饮食恢复后应改为口服。

4、结论

在调查的病例中，无指征用药是主要问题；除此之外，还存在用药时机不合理、给药频次不合理、用药疗程过长的情况。这些均是药师开展质子泵抑制剂合理使用以及点评工作切入点和重点。

应用质子泵抑制剂抑制胃酸分泌提高胃内pH值对胃肠道手术患者预后具有重要意义，合理预防使用不仅有益于原发疾病的治疗和预后，还能减低患者整体治疗费用[9]。然而从此次调查的病例来看，在用药的每个环节均存在不合理的情况。医师用药指征判断能力和使用药物能力需要加强，药师可针对不同疾病的特点制定质子泵抑制剂合理使用评价标准，定期与临床医师沟通与反馈，共同促进药物合理使用。

应用两步法进行药物使用合理性评价，促进药师准确快速把握评价方式方法，提高工作质量和工作效率。

随着国家对医疗机构药师审核处方能力的要求越来越高，药师更要发挥主观能动性，处方调剂前审核、会诊、药学监护、定期点评，调剂药师与临床药师互相学习、加强合作，共同承担起“药师是处方审核工作的第一责任人”[10]这一重任。

参考文献：

[1]质子泵抑制剂预防性应用专家共识写作组.质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)[J].中国医师杂志,2018,20(12):1775-1781.

[2]中华医学会外科学分会.应激性黏膜病变预防与治疗——中国普通外科专家共识(2015)[J].中国实用外科杂志,2015,35(7):728-730.

[3]柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2018版)[J].中华医学杂志,2018,98(42):3392-3395.

[7]刘慈花,许宇静,陈晓彤,等.一次性使用精密过滤输液器与普通输液器的对比临床研究[J].岭南急诊医学杂志,2015,20(4):348-349.

[10]国家卫生健康委员会办公厅,国家中医药管理局办公室,中央军委后勤保障部办公厅.医疗机构处方审核规范[S].2018-06-29.

高洁,朱瑾.胃肠道手术患者使用质子泵抑制剂的合理性评价[J].中国现代应用药学,2021,38(01):104-107.