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延迟性术后肠麻痹治疗进展

2021-09-13 300 上传者：管理员

摘要：通过对延迟性术后肠麻痹判断标准与发病机制进行分析，探讨其治疗方法以促进康复。本文就延迟性术后肠麻痹研究现状与治疗进展作一综述。

关键词：
发病机制
延迟性术后肠麻痹
神经调节机制
胃肠功能障碍
腹部手术
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术后肠麻痹为短暂性的胃肠功能障碍，多见于腹部手术之后。术后肠麻痹临床表现为腹胀腹痛、恶心厌食、排气排便延迟等，还易使机体出现肠屏障受损、营养不足、全身炎症反应加重、细菌及内毒素移位等，严重者引起多器官功能衰竭、肠源性感染，增加患者术后并发症而延长住院时间[1,2]。正常情况下，小肠动力恢复时间在24h内，胃动力在24～48h，结肠动力在48～72h。超过预期而未恢复胃肠功能或带来其他症状则为延迟性术后肠麻痹[3]。

1、延迟性术后肠麻痹判断标准

术后96h后符合以下2项及以上者则判断为延迟性术后肠麻痹：(1)过去12h内出现恶心呕吐等症状，恶心程度分为轻中重度三类，以10分量表对其进行划分，1～3分表示轻度，4～7分表示中度，8～10分表示重度。评分超过4分则符合标准；(2)腹围增加，叩诊有鼓音为腹胀，中重度患者符合标准；(3)过去24h内无排气、排便，回结肠造口术后造口袋内无气体、大便；(4)经影像学检查显示肠梗阻，出现大小肠袢扩张、胃扩张或气液平面等[4,5]。

2、延迟性术后肠麻痹发病机制

2.1 神经调节机制

最初引发延迟性术后肠麻痹的原因为自主神经系统活性升高。交感与副交感神经、肠内神经等为控制胃肠运动的主要神经，交感神经作用于平滑肌细胞受体发挥抑制作用；副交感神经诱导释放乙酰胆碱以刺激肠运动；肠内神经支配平滑肌，控制消化道运动。手术应激兴奋交感神经，也造成术后患者胃肠功能障碍[6,7]。开腹手术的神经刺激向脊髓传导，激活交感神经元而抑制胃肠活动。而肠道操作可额外引发阈值较高的下丘脑特定部位与脑桥延髓神经元的脊髓上位神经元途径[8]。两者均以去甲肾上腺素作为神经递质。

2.2 炎症反应机制

腹部手术后有明显局部炎症反应，平滑肌功能损伤而发生延迟性术后肠麻痹。王宁等[9]研究表明，肠道手术操作能激活静止期炎症因子，进而释放前列腺素、NO等活性物质，对胃肠道水肿有加重作用，可直接影响胃肠蠕动，并激活PAR-2信号通路，释放炎症因子，促进白细胞趋化而释放活性氧中间体、前列腺素、蛋白酶等，破坏组织。在延迟性术后肠麻痹的多种可能发病机制中，炎症反应机制发挥主要作用[10]。

2.3 药理机制

手术后机体释放内源性阿片肽样物，且该物质为常用有效的镇痛药。阿片类药对胃肠蠕动、分泌、电解质及液体转运有一定影响，若要得到与吗啡类似的镇痛效果，需4倍抑制剂量[11]。频繁使用吗啡类镇痛药易使机体产生耐药性，但对胃肠抑制效果却降低。μ与δ受体为胃肠道中主要阿片受体，主要在黏膜下与肌间神经丛中表达，当该受体激活后，易减慢胃肠道平滑肌蠕动、减少腺体分泌，发生延迟性术后肠麻痹[12,13]。

3、延迟性术后肠麻痹治疗方法

延迟性术后肠麻痹的发生发展过程中有多种因素共同作用，各因素间相互联系、影响，有效恢复调控机制可改善该病症状并缩短治疗时间。针对延迟性术后肠麻痹发病机制，胃肠快速康复理念通过刺激大脑、内分泌、胃肠反射等作用以促进快速恢复胃肠功能。

3.1 术前调节营养

根据患者营养评估设定每日摄入标准，患者的良好营养有助于其积极面对手术治疗。目前临床中对于加速康复外科理念的术前准备有所争议，主要原因在于其理念与传统围手术期理念相违背，患者安全性无有效保障[14,15]。故应开展多中心联合临床随机试验以探讨加速康复外科理念的安全与可行性，当安全有效性得到保障后可推荐临床广泛使用。

3.2 早期经口进食

进食能刺激分泌消化液，促进恢复胃肠蠕动。口服进食刺激食、咽、胃管，兴奋其迷走神经以加强胃肠运动，有助于释放胃肠激素，通过体液提高肠蠕动。口服进食刺激大脑皮层引起反射，兴奋胃肠功能。饥饿、创伤损伤胃肠黏膜，体内细菌、内毒素发生移位引发感染；早期进食有助于保护肠黏膜完整性。故患者手术后早期经口进食不仅能提供能量，还有助于恢复胃肠功能。

3.3 早期肠内营养

肠内营养可提高消化道内血流量，有助于促进胃肠激素分泌并恢复其功能。早期肠内营养能保护胃肠黏膜屏障，防止发生感染，减少肠功能衰竭发生。传统观念认为术后患者胃肠需要休息，但多数研究显示[16]，术后胃肠休息并不会降低并发症，早期肠内营养却有快速恢复胃肠功能的作用。

3.4 麻醉镇痛

加速康复理念提倡用目标导向液体输液治疗，可防止输液中患者过负荷或输液不足[17]。手术中密切观察患者低血压、心动过速等不良情况。全麻仅对大脑皮质边缘有抑制效果，手术需求尚可满足，但对手术区刺激向神经中枢传导的阻断无法有效作用，故无法完全抑制手术应激。硬膜外镇痛液中加入适量局麻药能阻断刺激传导至中枢，减轻机体应激，且交感神经阻滞提高了迷走神经兴奋性，全麻联合硬膜外阻滞能增加胃肠血流量并逐渐恢复胃肠蠕动[18,19]。

3.5 减少使用阿片类药物

良好术后镇痛能缓解患者痛苦以减轻应激反应，但使用阿片类药物会影响胃肠功能。联合非甾体抗炎药、氨氯酮及地塞米松等药物进行镇痛可减少使用阿片类药物剂量，且能优化阿片类药物选择，相对于以激动μ受体为主的阿片类药，激动κ受体为主的阿片类药出现的肠麻痹与恶心呕吐等不良反应较少，能减轻因手术导致的内脏痛[20,21]。可使用复合局麻药浸润伤口、腹横筋膜阻滞镇痛与硬膜外自控镇痛等方式进行腹部手术切口镇痛。

3.6 减轻创伤与炎症

根据延迟性术后肠麻痹发病机制，减轻机体应激与炎症反应能减轻其临床症状。相对于开腹手术患者，腹腔镜患者术后炎症因子水平更低；且腹部手术后患者应进行抗感染治疗，并改善其微循环状态，减少炎症刺激胃肠道，进而缩短延迟性术后肠麻痹恢复时间。腹部手术后使用抗感染药能减轻机体症状，但由于止痛、抗感染等作用恢复胃肠道功能的效应无法明确。

3.7 咀嚼口香糖

BhattiS等[22]通过分析患者腹部术后可耐受经口进食前咀嚼口香糖能否促进胃肠道功能恢复，结果显示术后咀嚼可加快通气、排便时间。可能是无糖口香糖中含有木糖醇，对胃肠动力有一定影响，有轻渗透性泻剂效果；咀嚼口香糖能刺激听、视、嗅觉，咀嚼、吞咽等动作对口腔、咽喉感受器有刺激效果。咀嚼口香糖对并发症发生无明显影响，说明该方法具有一定安全性。咀嚼口香糖能促进恢复延迟性术后肠麻痹，不会增加并发症，安全经济，患者对该方式的治疗依从性相对较高，可作为腹部术后治疗方法之一。

3.8 使用爱维莫潘

爱维莫潘为合成的外周阿片受体拮抗剂，该药物具有的极性分子结构，导致其无法穿透机体血脑屏障，故与阿片类药物联合提高镇痛效果，减轻胃肠功能障碍。爱维莫潘有效性得到临床多个Meta分析证实[23,24]。

3.9 其他

(1)早期拔除胃管：手术放置胃管是为了观察患者病情转归并减轻其腹胀等情况。剖腹手术无需放置胃管，胃肠减压易引起咽喉疼痛，还限制术后下床活动，延迟经口进食时间。研究分析胃癌患者术后情况，发现全胃切除术后48h内能移除鼻胃管，能预防肺炎发生，说明腹部手术不放置胃管、早期拔除胃管有助于恢复胃肠功能。(2)早期下床活动：术后长期卧床易提高肺感染率，引发血栓等风险。术后下床活动有利于恢复胃肠功能，促进血液循环，能缩短术后恢复时间。(3)在我国，针灸、中药通腑治疗等疗法也为治疗有效方案[25,26]。

4、小结

延迟性术后肠麻痹为常见手术后并发症，表现为术后不耐受经口进食、腹胀腹痛、恶心呕吐及排气排便延迟等。目前尚无明确的发病机制，可能是神经调节、炎症反应与药理等多种机制共同作用；治疗方法较多，但也无特异性，各有优势，提倡综合治疗。快速康复外科理念对延迟性术肠麻痹具有预防性效果，但治疗具体方案不同，其疗效也有所不同，应结合理论与实践进行针对性处理。

参考文献:

[3]江志伟,王刚.延迟性术后肠麻痹的概念及防治策略[J].山东大学学报(医学版),2020,58(5):1-5,45.

[4]杨盈赤,管文贤,金钢,等腹部手术延迟性术后肠麻痹的发生及影响因素的多中心登记研究结果[J].中华外科杂志,2020,58(8):636-638.

[5]张景辉,杨盈赤.延迟性术后肠麻痹的发生机制及治疗进展[J].国际外科学杂志,2019,46(11):788-792.

[6]谈善军,张知格,吴国豪.术后肠麻痹防治的研究进展[J].中华外科杂志,2020,58(8):642-645.

[7]黄越秀,陈光伟,张家墉,等.陈光伟教授治疗肿瘤根治术后肠麻痹经验[J].陕西中医,2020,41(11):144-146.

[8]王梓鑫,魏云巍.胃肠道术后胃肠功能评估及影响因素研究进展[J].中国现代普通外科进展,2019,22(7):576-579.

[9]王宁,陈凛,李明森,等.胃癌患者发生延迟性术后肠麻痹的危险因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2018,21(5):551-555.

[10]安丽娅,孙大力,徐鹏远.术后肠麻痹发生机制和治疗的研究进展[J].中国全科医学,2016,19(18):2223-2227.

[11]李冬永,徐鹏远.脑肽与术后肠麻痹关系研究进展[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26(7):823-826.

[14]吴国豪,张知格,谈善军.术后肠麻痹营养支持治疗研究进展[J].中华消化外科杂志,2020,19(10):1044-1048.

[15]余震.肠内外营养对改善术后肠麻痹的意义[J].外科理论与实践,2016,(1):28-31.