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虚实结合挂线法与传统切开法治疗直肠狭窄的临床对比观察

2024-06-17 76 上传者：管理员

摘要：目的：观察虚实结合挂线法对直肠狭窄患者的疗效，并与传统切开法进行比较。方法：选择40例直肠狭窄患者，随机分为治疗组与对照组。治疗组采用虚实结合挂线法（即丝线挂线法），对照组采用传统切开法。术后1个月、6个月时评估狭窄程度。比较2组临床疗效、手术前后狭窄口径评分、术后疼痛VAS评分、愈合时间等指标。结果：丝线挂线治疗直肠狭窄有效率100%，术后1个月、6个月时肛门狭窄口径较术前得到扩张，差异有统计学意义（P<0.05）；术后疼痛评分逐渐减低，治疗组患者平均愈合时间（28.60±2.85d）低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统切开法相比，虚实结合挂线法治疗直肠狭窄可保证治愈率，且有效改善狭窄管腔口径，同时具有减轻术后疼痛、改善排便费力症状、加速愈合等优势，安全有效。

关键词：
丝线挂线
切开法
大便变细
排便困难
直肠狭窄
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直肠狭窄（rectal stenosis）指各种原因导致的直肠管腔变窄，并出现大便变细甚至排便困难症状，严重影响生活质量[1]。对于轻度直肠狭窄以保守治疗为主，对于中重度狭窄则西医主要采用瘢痕封闭、切除等手术方案[2]，临床有术后出血、损伤后再度粘连狭窄风险，仍属肛肠科疑难问题。中医挂线法治疗直肠狭窄有一定临床优势，但目前临床常用切开法治疗直肠狭窄，术后疼痛、恢复缓慢、复发率高为目前治疗瓶颈问题。近年来，我科创新采用虚实结合挂线（丝线挂线）法治疗直肠狭窄，取得满意疗效。它继承了传统中医挂线法的优点，对于缓解患者术后疼痛、改善患者术后直肠管腔口径、缩短愈合周期有明显优势。我们观察了虚实结合挂线法对直肠狭窄患者的疗效，并与传统切开法进行比较。

1、对象与方法

1.1研究对象

选取中日友好医院肛肠科2022年1月—12月收治的直肠狭窄患者共40例，采用随机数字表法将入组患者分为治疗组和对照组，每组20例。治疗组：男11例，女9例；年龄30～69岁，平均（48.70±5.24）岁；病程0.5～15年，平均（8.00±4.77）年。对照组：男12例，女8例；年龄28～70岁，平均（46.80±6.32）岁；病程1～17年，平均（9.05±5.79）年。2组患者在性别、年龄、病程上差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过中日友好医院临床研究伦理委员会审批（审查编号：2022-KY-121）。

直肠狭窄诊断标准参考《中国肛肠病学》及文献[3,4]、《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]制定：患者常表现为排便困难，或者排便时间延长，或者便条变细，排便次数增多，或者肛门下坠疼痛、腹胀、里急后重等表现，严重排便困难者常需要泻剂、灌肠、甚或指抠等方法辅助排便。肛门指诊检查时可感觉直肠管腔变窄，可能有质硬、弹性差的狭窄环，严重者小指通过困难，伴有明显疼痛。

1.2纳排标准

纳入标准：符合《中国肛肠病学》中有关直肠狭窄的分类：轻度、中度、重度；年龄18～65岁；签署知情同意书，自愿参加本项研究者。排除标准：合并心脑血管系统、肝肾、血液、内分泌系统等原发疾病、精神疾患者；妊娠或哺乳期妇女；直肠肿瘤导致直肠狭窄者；未按规定进行治疗，影响疗效和安全性判断者。

1.3手术方法

1.3.1术前准备

术前1d行常规血常规、肝肾功能、凝血试验、术前检验（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查）、ECG、胸部X线等常规检查，术前评估狭窄口径。手术前日晚10点之后禁食水。术晨自行排空大便，未排便者予开塞露灌肠。

1.3.2手术操作

采取全凭静脉麻醉，麻醉成功后，患者右侧卧位，碘伏常规消毒肛周，铺巾，碘伏消毒肛管及直肠下段。食指探查狭窄程度，并查明狭窄位置与范围，对于中、重度狭窄，先用食指扩肛，或者用电刀切开狭窄环直至食指能够顺利通过后再行下一步操作。

治疗组（虚实结合挂线）：食指定位狭窄位置后在同位肛门做一放射状切口，切开皮肤皮下组织，暴露外括约肌皮下部，以中弯血管钳沿肛门内、外括约肌间向上至直肠狭窄环上缘穿透肠壁引出，钳夹3根10号丝线后向下抽出，打结勒紧。轻度狭窄者只在狭窄明显处挂线即可，对中度狭窄者可以在截石位3、9点再做1～2处挂线，重度狭窄者可以在1、3、6、9等点位做3～4处挂线。术后7～14d丝线会自行脱落，如果超过20d仍未脱落者，则在直视或者肛镜下将丝线与挂线部分组织一并剪除。

对照组（切开法）：食指定位狭窄位置后，在同位肛门做一放射状切口，切开皮肤皮下组织，暴露外括约肌皮下部，切开部分内括约肌。

1.3.3术后治疗

术后用抗生素3d以预防感染，24h后排便。每次排便后应用中日友好医院药学部生产的“肛肠熏洗剂”（处方为五倍子15g、蒲公英30g、生侧柏15g、苦参30g、芒硝15g、苍术15g、地榆15g、防风15g、黄柏30、赤芍15、金银花15g、生甘草10g）坐浴5～10min，每日1剂，日2次，直至痊愈。

1.4评价指标

疗效评价参考《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]制定，以肛门伤口完全愈合为评价节点。治愈：排便通畅，肛门指检肛管直肠腔通畅，无肛门疼痛；好转：症状较术前减轻，排便较术前通畅，肛门指检食指通过仍欠畅；未愈：症状及体征均无改善，排便不通畅，指诊与术前无变化。

2组患者均于治疗前及术后1个月、6个月时进行肛门指诊，评估狭窄程度。肛门指诊以食指末节通过困难为狭窄标准。

于术后第1d、3d、7d及14d采用VAS视觉模拟疼痛评分记录疼痛程度，患者根据自身疼痛程度填写。0～3分：轻微疼痛，能忍受。4～6分：疼痛并影响睡眠，尚能忍受，需口服止痛药物。7～10分：较强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。

分别记录患者术后愈合时间，术后排便及复发情况。

1.5统计学方法

应用SPSS23.0统计学软件处理数据。计数资料用频次（率）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料用表示，组间比较采用t检验。检验水准P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

表1 2组患者术前直肠狭窄程度比较

2.1 2组患者狭窄口径评分比较

表1示，术前2组患者的狭窄程度差异不具有统计学意义（P>0.05）。

2.2疗效观察比较

治疗组患者，术后17例排便通畅，肛门指诊肛管直肠腔通畅，直肠狭窄得到有效治疗，治愈率85%;3例直肠管腔较术前扩张，食指可以顺利通过，排便困难症状得到缓解；总有效率为100%。对照组患者，治愈率90%;1例好转；1例未愈，术后1个月再次出现排便困难，行2次挂线疗法后痊愈；有效率95%。2组患者疗效差异无统计学意义（P>0.05）。具体见表2。

表2 2组患者疗效比较

2.3狭窄口径变化观察

表3示，治疗组患者术后1个月时均治疗有效，食指可以顺利通过狭窄环；术后1个月、6个月的狭窄口径与术前相比，差异均具有统计学意义（P<0.05）。

对照组术后1个月有18例患者食指可以顺利通过狭窄环，术后6个月有15例食指可以顺利通过狭窄环；术后1个月、6个月的狭窄口径与术前比较，均差异具有统计学意义（P<0.05）。具体见表3。

术后1个月、6个月时，2组患者组间比较，狭窄口径差异不具有统计学意义（P>0.05）。

2.4术后疼痛评分

治疗组术后第1d、第3d、第7d、第14d的疼痛评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），详见表4。

2.5术后愈合时间

治疗组的平均愈合时间为28.60±2.85d，明显低于对照组的平均愈合时间（35.45±1.19d,P<0.05）。

表3 2组患者术前术后狭窄口径比较

表4术后肛门疼痛评分比较

2.6复发情况

治疗组无复发病例，对照组术后1个月时有1例患者再次出现排便困难，行2次挂线疗法后痊愈。

3、讨论

3.1中西医对直肠狭窄的认识

直肠狭窄是肛肠科临床常见疑难病，是指因先天因素、炎症刺激、肿瘤增生、外伤或者医源性损伤而导致的直肠管径缩小，出现大便变细甚至排便困难为主要症状的一类疾病[2,6]。由于排便时粪便强行通过狭窄处经常造成局部损伤，因此直肠狭窄常伴有排便时疼痛、直肠下坠、排便次数增多、排便不净感等伴随症状。

中医保守治疗主要针对良性直肠狭窄。对于轻度直肠狭窄以保守治疗为主，主要包括饮食调理，中药坐浴，采用手指或者器械扩肛等物理疗法[7]，但单纯扩肛疗程长、痛苦大、适用范围比较局限。

西医对于保守治疗无效或者中、重度狭窄则主要采用手术治疗。针对狭窄采用瘢痕封闭术、瘢痕切除术、括约肌部分切开术、纵切横缝术等[8,9,10]。瘢痕封闭术是对狭窄瘢痕处局部注射药物来改善炎症、肌肉痉挛状态，促进代谢来达到消除狭窄目的，维持时间短、易复发，如果药液浓度或者注射操作不当甚至可能加重狭窄程度。瘢痕切除术以及纵切横缝术后如果手术创面过大，导致愈合后瘢痕重新粘连则会再次出现瘢痕增生与二次狭窄，肛门括约肌部分切开术如果手术损伤肌肉过多，则有肛门失禁可能性。针对直肠狭窄主要采用球囊扩张、直肠内狭窄环切开术、经肛吻合器狭窄环切除、内镜下切开以及结肠造口术等[6,11,12]。但因为直肠狭窄位置较高、手术暴露困难，术中如果单纯切开直肠内狭窄环有可能造成大出血、术后感染粘连，重新形成狭窄。直肠后部切开术以及结肠造口术在临床上较少应用，因无法根治狭窄往往会增加患者的生理与心理负担。

3.2虚实结合挂线法治疗直肠狭窄的优势

笔者根据多年的临床经验总结出虚实结合挂线法治疗直肠狭窄，主要是采用丝线挂线来代替橡皮筋挂线，且术后不紧线，此术式既继承了中医挂线治疗直肠狭窄的优点，同时也避免了目前治疗方案的术后各项弊端[13]。结合本研究，该方法治疗直肠狭窄的优势有：第一，保证临床治愈率，本次观察患者治愈率85%，有效率达100%，并且临床应用安全有效。丝线勒割后7～14d一般可以自行脱落，无需紧线，第二，因为多股丝线的引流作用比橡皮筋更强，通过丝线的引流可以将瘢痕组织逐步液化坏死物引流出肛门外，术后患者保持肛周清洁自行换药即可，避免了往返医院换药的痛苦与经济压力。第三，如果丝线没有自行脱落，因为丝线结较小，剩余组织残端较少，则可以直视下或者肛镜下连同丝线结及剩余未挂断组织一并牵拉后剪除，出血风险小、术后恢复快。本研究显示，虚实结合挂线法与传统方法相比，在有效治愈直肠狭窄的同时，可改善直肠狭窄管腔口径、缓解狭窄症状。且在加速愈合、减轻术后疼痛、改善排便费力程度等方面优于传统挂线法[14]。

3.3术中及术后注意事项

虚实结合挂线术中术后仍应注意：（1）根据狭窄环的位置与高度，使用时可以采用弯钳、探针、缝合针等器械辅助，穿透瘢痕组织后引线穿出挂线。（2）根据狭窄的范围与痉挛程度，可以采用同期多点挂线，挂线位置主要定位在瘢痕中间位置、1、3、6、9点等点位，根据狭窄组织范围可以选择3～4处同时挂线。尤其需要注意的是，因前侧生殖泌尿系统相连，1点挂线需要注意在器械辅助挂线时避免损伤。（3）术后应鼓励患者正常饮食与排便，避免因排便次数过多、腹泻等刺激因素导致肛周局部炎症环境，致使对狭窄处有痉挛刺激而影响手术效果[15]。

综上，直肠狭窄的难治性使其在临床治疗上面临严峻挑战，虚实结合挂线法是一种安全有效、副作用少、利于临床推广的直肠狭窄治疗技术。虚实结合挂线法继承了中医传统外治疗法的优势，加速愈合，同时减轻了传统切开法给患者带来的不适，取得满意效果。有关远期随访及大样本、多中心研究仍需在今后的应用过程中逐步开展。

参考文献:

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