慢性萎缩性胃炎(ChronicAtrophicGastritis,CAG)是指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少,伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1-3]｡该病发病率高,易反复发作,且与胃癌的发生关系密切｡经典的炎-癌转化模型,即“正常胃黏膜—非萎缩性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生(上皮内瘤变)—胃癌”,是目前公认的胃癌演变过程[4]｡临床证实,CAG若早期发现,通过中医各种治疗方法的积极干预,能有效缓解临床症状,甚至可以逆转部分胃黏膜肠上皮化生､上皮内瘤变的病理改变[5]｡

李慧臻教授为全国第七批名老中医指导老师､天津中医药大学131工程青年学术带头人,国家自然科学基金评审专家,现任天津中医药大学第二附属医院脾胃病科主任｡从事临床､科研及教学工作30余年,有丰富的临床经验,对消化系统常见病､多发病､疑难病及危急重症的诊断､治疗等方面有深入研究｡对慢性胃炎､反流性食管炎､胃癌前病变､消化性溃疡,尤其CAG方面治疗经验丰富｡李教授认为,CAG易反复发作,病程较长,患者自觉症状明显,因此需“内外并重”,标本兼顾,达到提高疗效､缩短病程､迅速缓解患者症状的目的｡中医外治法方法繁多,各具特色,适应证广泛,具有“简､验､廉､效”的临床应用特点,可以弥补内服汤药不足的特点｡将中医外治法与口服中药协同使用以增强疗效,起到事半功倍的作用｡笔者有幸跟师学习,侍诊左右,现将李教授治疗CAG的经验介绍如下｡

1、病机阐幽

中医学并无CAG这一病名,根据CAG症状可归属于“胃痞､胃痛､痞满､嘈杂”等范畴｡李教授认为,CAG的病位在胃,与五脏关系密切,在病理上因滞而病｡

1.1脾胃与肾脾胃为后天之本,是气血生化之源,在生理病理上与五脏密切相关,其中与肾的关系尤为密切,主要体现在以下几个方面:①肾为胃之关｡《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本”｡胃为“太仓”,饮食入口,在胃的受纳腐熟作用下消化吸收,而肾就好像“太仓”门户｡脾胃的受纳运化需经过肾的气化,使水谷精微正常输布,达于五脏六腑､五官九窍,起到充养全身作用,并将多余的物质排出体外｡如果肾关门开合失常,则气血津液等精微物质过度流失,化源不足,则出现各种虚证｡②肾为“先天之本”,藏先天之精,脾胃为“后天之本”,气血生化之源,后天之本与先天之本常常相互影响｡《景岳全书》载:“五脏之伤,穷必及肾”｡脾胃受损或素体脾胃虚弱､久病脾胃虚弱,使脾胃运化功能失常,气血生化乏源,后天精微不能生化,则先天水火必不得全｡陈士铎《辨证录》云:“盖脾胃之土,必得命门之火以相生,而后土中有温热之气,始能发生以消化饮食”｡因此,若肾元本虚,肾司开合失常,则脾胃化生的精微物质不能正常濡养,过度流失,肾精亏虚,命门之火不能温煦脾土,致脾胃升降失常,而生脾胃之病｡

1.2肝与脾胃《黄帝内经》云:“肝足厥阴之脉,起于大趾丛毛之际……抵小腹,夹胃,属肝络胆”｡肝与脾胃位置相邻,均居膈下,同属中焦,经络相系,生理病理密切相关｡脾胃的腐熟运化功能是否能正常发挥,依赖于肝的疏泄功能是否正常,肝调畅全身气机,协调脾胃的气机升降,脾胃之气升降相因,促进水谷的运化,精微的吸收､输布以及糟粕的排泄,二者相互合作完成各自的升降机能,正如《素问·宝命全形论》曰:“土得木而达”｡脾胃为“后天之本”,全身的精微物质靠脾胃运化,使气血生化有源,肝木得以滋养而肝气条达,气机通畅,此乃土能荣木｡且肝主升,胃主降,脾主升,共同为人体气机升降之枢纽｡若肝疏泄失常,气机郁滞,甚或郁而化火,横克脾胃,致胃失和降,脾失运化,则表现为反酸､呃逆､胀满､胃痛､腹泻等症状｡同样若脾胃虚弱,升降失司,聚湿生痰､生瘀,日久影响肝疏泄功能,以致肝气郁滞,疏泄失常｡正如清代黄元御《四圣心源》曰:“木生于水而长于土,土气冲和,则肝随脾升……木荣而不郁,土弱不能达木,则木气郁塞”｡

1.3心神与脾胃李教授在治疗CAG的过程中,强调不能忽视心神对脾胃疾病的影响｡《素问·天元纪大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐”｡说明脏腑气血的变化,可以影响人的情志活动｡《黄帝内经》载:“一曰治神,二曰知养身,三曰知毒药为真”｡由此可见,古人很早就认识到“治神”在疾病治疗中的重要地位｡心属火,藏神,为君主之官;脾胃属土,为仓廪之官,且脾藏意｡根据五行理论,心与脾胃为母子关系,火生土,心火可以温助脾阳而增强脾胃的运化功能,即心健则脾胃乃荣｡而心血的充盈､心神的精明也有赖于脾胃化生气血的滋养,正如《血证论》记载:“食气入胃,脾经化汁,上奉心火,心火得之,变化而赤,是谓之血”｡因此,若情志变动损伤心阳或过极耗伤元气,进而影响脾胃功能,易致脾胃虚弱,清阳不升,气机升降失常,而致脾胃､肝胆气机郁滞,则出现头晕､腹胀､寐差等症状｡若忧郁思虑日久,致脾失健运,气血生化乏源,不能升清滋养心神,可致心脾两虚,则出现乏力､倦怠､纳呆､脘腹胀闷､泄泻等症,甚至产生积食､湿痰､气滞､血瘀等病理产物,衍生他病｡

2、外治法在脾胃疾病中的应用理论基础

中医外治法历史悠久,源远流长,疗效独特｡《理瀹骈文》曰:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳……虽治外,无殊治在内也”,提出外治与内治“殊途同归,异曲同工”,只是治疗方式各有不同,并倡导“良工亦不费外治”,强调外治的重要｡随着医学的发展,后世逐渐出现包括针灸､按摩､熏蒸､针刀､膏药､耳穴疗法等多种方法｡因其具有简､便､廉､效,且不良反应少的多种优点,治疗范围遍及内､外､妇､儿等科｡研究表明,不同的外治法,可以改善患者的腹部不适[6]､泄泻､胃痛､胀满､嗳腐吞酸[7]等主要症状,且通过中医外治法和内治法的联合治疗能够上调血清胃蛋白酶原及胃泌素水平[8],减少胃黏膜淤血[9],修复胃黏膜损伤[10],是治疗CAG的有效手段[11]｡李教授认为,治疗CAG时应内治法与外治法并重,不仅可以快速缓解症状,而且可以增强汤药治疗的效果｡

3、内外并重治疗CAG的临证要点

李教授内外并重论治CAG,在临证时常审证求因,在内服汤药的基础上,个体化结合针刺､艾灸､穴位贴敷､刺络放血､拔罐等方法,以期扶正化滞｡综观之,可总结为以下几点｡

3.1扶正补虚重灸扶阳李东垣《脾胃论》曰:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而百病之所由生”｡其论述了脾胃功能正常,气血生化有源,则能充养肾之元阴元阳｡若脾胃之气损伤,气血生化乏源,则元阴元阳不能正常温煦､滋养五脏六腑,而诸病所生｡

CAG病程较长,病机以本虚标实为主[12],脾胃虚弱久则及肾,可致肾阳亏虚,命门火衰,温煦无力,则见胃痛､胃胀肢冷,或致肾水亏虚,不能濡养胃之阴液,而出现饥饿痛､饥不欲食､口干等胃肾阴亏的症状｡因此在临证中,李教授强调,对脾胃虚弱的患者,不仅要以“脾宜升则健”“脾以运为补”为理论基础,治疗时需健脾益气､运脾祛湿､升举阳气､温补脾阳,可以选用太子参､党参､黄芪､豆蔻､薏苡仁､茯苓､山药､高良姜､木香､白扁豆､焦神曲､焦麦芽､砂仁等药物,健运脾胃,升清降浊,恢复脾胃升降运化功能,则阴火自然潜降于下｡李教授提出还需要重视脾肾同治,助肾阳以温补脾阳,滋肾阴以养胃阴,以“先天之本”滋养“后天之本”,临证根据阴阳偏颇选用附子､肉桂､益智仁､巴戟天等温补之品,或熟地黄､黄精､二至丸､天冬､麦冬等滋润之品,并防滋腻碍胃加入木香､香附､青皮､砂仁､焦神曲等行气助消之品,共调先天与后天之本,共奏补虚调胃之效｡

CAG的病机以本虚标实为主,本虚以脾胃气虚､脾胃虚寒､脾肾亏虚､脾胃阴虚等为主｡《素问·三部九候论》云:“实则泻之,虚则补之”｡《黄帝内经》载:“针所不为,灸之所宜;阴阳俱虚,火自当之;经陷下者,火自当之”,指出虚证可用灸法治疗｡《针灸资生经》提出艾灸脾俞､胃俞可壮脾胃;《外台秘要》曰:“巨虚上廉……灸三壮,主飧泄大肠痛”;《医宗金鉴》言:“天枢主灸脾胃伤”｡研究表明,艾灸治疗CAG不仅可以改善患者胃脘部不适的症状[13],还可以增强胃的运动能力,调节胃蛋白酶和胃酸水平,抑制胃内炎性反应的作用,能够从一定程度上改善胃黏膜萎缩和肠化[14]｡在临床应用中,李教授认为关元是足三阴与任脉的交会穴,不仅有强壮作用,还有培肾固本､补益元气､回阳固脱之功效,临证以关元为主穴,并根据患者病情配伍足三里､中脘､上脘､神阙､脾俞､胃俞等穴,根据患者病情选择隔姜灸､盐灸等方式,以达扶正补虚,调和脾胃之效｡

3.2疏肝和胃调神通络《临证指南医案》言:“肝为起病之源,胃为传病之所”｡明代虞抟《医学正传》载:“关脉弦而迟者,必心下坚,肝木克脾土……气不舒则痞”,《脾胃论》述:“此因喜怒忧恐,损耗元气,资助心火｡火与元气不两立,火胜则乘其土位,此所以病也”｡历代医家均指出,忧思恼怒,情志不遂,肝郁气滞,横克脾胃而致恶心､反酸､痞满､胃脘痛等症｡李教授指出,肝胃同居中焦,气机升降的枢纽,因此治疗需肝胃同治,提出疏肝､柔肝､泄肝之法,临床所见肝气郁滞,两胁肋胀满或疼痛,以疏肝和胃治之,使肝木条达,胃气和降,临证根据患者病情轻重用药,轻证可选用木香､香附､佛手､玫瑰花､厚朴花等,气滞重者可选用柴胡､青皮､紫苏梗､橘叶､川芎､延胡索､郁金等,气滞兼见血瘀者可选用牡丹皮､川芎､郁金､三棱､莪术､青皮､枳实､大腹皮破气活血｡并指出香燥之品可劫肝阴,在临证中见到虽有肝郁气滞,但舌无苔或干,质淡红,脉细数时为肝阴不足,需选用柔肝之品,如白芍､当归､枸杞子､何首乌等药;肝郁日久化火,胸痛烦热,则需泻肝火､化肝郁,可以选用栀子､浙贝母､泽泻､牡丹皮､通草等药物,共奏调肝和胃之效｡

李教授临证强调,GAG患者症状时轻时重,常伴随精神紧张､焦虑抑郁,因此治疗要注重调神｡外治可选针刺进行治疗,选取背俞穴及华佗夹脊穴｡背俞穴及夹脊穴从分布形式上看与脊髓神经节段关系极为密切,针刺相应穴位不但可以影响脊神经前后跟,还可以影响交感神经干､交感神经节的功能,进而调节脏腑功能活动,改善自主神经功能,缓解紧张焦虑情绪[15]｡配合天柱､风池､百会醒脑安神｡诸穴合用共同发挥疏肝解郁､调心安神的作用｡

3.3清热祛湿通腑泄浊《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》云:“阳明之为病,胃家实也”｡《温病条辨》云:“脾主湿土之质,为受湿之区,故中焦湿症最多”,指出或因外湿内侵,或因脾虚生湿,进而困遏脾气,湿郁从阳化热,湿热内盛,浊毒渐生则发病｡李教授认为湿邪性质重浊,为有形之邪,缠绵难愈,这也与CAG病程长､病情反复､治疗困难的特点相符｡治疗宜行气导滞,苦温燥湿,并指出这一类病证舌苔以黄腻为主,但强调在CAG伴黄腻苔时需仔细观察,不可一见此苔就一味使用苦寒药物｡CAG一般反复发作,病程较长,部分患者脾虚运化不足,胃中腐败浊气上蒸于舌而成黄腻假苔,与实证的湿热病机不同,临证需观察苔的厚薄,腻苔的松紧,苔面润或不润,舌质是淡或齿痕,还是红,因此临床用药对苔质松散,舌质淡､黄腻苔,伴有喜按､喜温､面色不华者,需以健脾助阳为主,选用苦辛温燥的药物,辛以行气助阳化湿,可用薏苡仁､泽泻､茯苓､车前草､土茯苓､绵萆薢等淡渗利湿之品;少佐清热利湿的栀子､茵陈等｡如苔厚腻紧实,舌红,伴有口干口臭､喜冷饮等症,可选用苦寒郁金､茵陈､栀子､预知子､柴胡､龙胆草等清热泄热之品｡并宗“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液,亦随气而顺矣”,处方时多配理气､行气之品,如陈皮､枳壳､橘核､木香､香附等药｡总之,李教授认为湿邪为病理产物,需探究其形成原因,治其根源,因势利导,辨别寒湿､湿热､湿浊､痰湿等,遵循虚则补之,实则化之,寒者热之,热者清之的原则,用药宜轻灵,从而达到既能化湿浊,又能清内热的目的｡

穴位贴敷疗法将药物与穴位相结合,在相应穴位上贴敷适宜的药物,起到调理阴阳､疏通经络气血的作用,符合中医“腧穴所在,主治所在;经脉所过,主治所及”的思想｡李教授临证认为,湿邪是阴邪,其性重浊,缠绵易复,内服汤药的同时加用穴位贴敷,既可通过皮肤途径吸收药物,又可通过穴位作用于所属经络,进而经经络传导至病理脏腑,调节脏腑的阴阳失衡,达到治疗效果｡李教授以二妙散及三仁汤为主方,加用冰片以增加芳香透皮之力,制成脾胃贴,选取天枢､足三里､中脘､上脘､神阙等穴位,每次选取4~6个穴位､贴敷4h,达到清热燥湿､通腑泄浊的效果,临床取得显著疗效｡

3.4活血化瘀放血通络叶天士《临证指南医案·胃脘痛》指出:“初病在经,久病入络,以经主气,络主血……凡气既久阻,而瘀应病,循行之脉络自痹”｡胃为多气多血之腑,疾病初期在气分,日久则易伤血入络,即由气及血,致血行不畅,形成壅滞,导致胃络瘀阻,有形之瘀血又进一步影响气机通降,血脉运行不畅｡脾胃的正常运行有赖于气机的调畅,脾胃病的发生､演变多伴有肝气不疏､土壅木郁的情况,气滞日久易积聚成瘀,故气滞血瘀是CAG基本病机之一,也是疾病发生和发展,甚至恶变的关键病理环节｡因此在此阶段治疗,不仅要根据辨证,更要结合胃镜表现及病理微观形态,李教授在治疗CAG瘀血阶段,临床用药多选用丹参､郁金､川芎活血止痛;莪术､延胡索活血行气止痛;当归､桃仁､蒲黄､三七､皂角刺､赤芍等活血通络｡当病理检查有重度萎缩､中重度肠上皮化生,或(和)异型增生,提示慢性萎缩性胃炎已进展至癌前病变时,李教授认为需用重剂祛邪,常用夏枯草､山慈菇､牡蛎､浙贝母､猫爪草等药软坚散结,配伍藤梨根､白花蛇舌草､蒲公英､败酱草､半枝莲等药清热解毒｡此如清代叶天士所云:“藉虫蚁血中搜逐,以攻通邪结”｡临床研究也证实,活血化瘀药可减轻炎症反应,改善和修复胃黏膜屏障功能,改变异型增生及肠化生等病理变化[16]｡

《千金方》言:“诸病皆因血气壅滞,不得宣通”｡可见气滞血瘀是疾病的重要病机｡李教授认为,CAG病程较长,反复发作,久病入络,久病化瘀,故治疗应“宛陈则除之”,以三棱针放血为主要治疗方法｡通过祛瘀生新治法可以达到活血祛瘀､疏通经络､扶正补虚等目的,从而使人体处于气血调和,经脉通畅,阴平阳秘的状态[17,18]｡临床常取膈俞及肝俞｡膈俞位于人体胸腹腔的分隔之处,是经络传输气血的重要通道,为八会穴中的“血会”,具有显著的活血化瘀之功｡研究表明,针刺膈俞可以改善血瘀证者的血液循环､阻滞血液黏滞性的增高[19]｡肝俞为背俞穴,具有疏肝行气､活血散瘀之效｡两穴相配则行气活血､祛瘀通络之力倍增｡“气通血和,何患病之不除”,瘀祛则经络通､新血生､气机畅､病向愈｡

综上所述,CAG病位虽然在胃,但随着病程的发展,与肝脾肾生理病理密切相关,逐渐形成因虚致实,因实致虚,虚实夹杂的复杂病机,产生气滞､痰湿､血瘀等多种病理产物｡李教授在总结前人经验的基础上,结合临床实践,提出扶正补虚､重灸扶阳;疏肝和胃､调神通络;清热祛湿､通腑泄浊;活血化瘀､放血通络等内外并重的治疗方法｡该诊疗思路在应用过程中表现出显著临床疗效,为临床治疗CAG提供了新的思路,值得进一步研究与推广｡

参考文献:

[5]李丹艳,赵鲁卿,丁宁,等.张声生“调态消癥”辨治慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变创新思路构建及运用[J].中华中医药杂志,2024,39(1):229-234.

[6]张菊,张赛,于进,等.针灸治疗慢性萎缩性胃炎疗效对比观察分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2020,8(4):163,197.

[7]曾庆婷,杨改琴,左甲,等.针刺背俞穴配合埋线治疗慢性萎缩性胃炎的疗效观察[J].上海针灸杂志,2019,38(9):997-1001.

[8]何婧,李璟,顾沐恩,等.不同灸材隔姜灸治疗慢性萎缩性胃炎疗效研究[J].陕西中医,2022,43(6):797-800.

[9]王坤,马林,汪花,等.基于缺氧诱导因子-1α和血管内皮生长因子探讨穴位埋线改善慢性萎缩性胃炎胃黏膜淤血的机制[J].针刺研究,2020,45(5):384-388.

[10]白文筠,梁峻尉,苗秀明,等.穴位埋线联合四联疗法对幽门螺旋杆菌(+)脾胃虚弱证慢性萎缩性胃炎的疗效观察[J].针刺研究,2022,47(6):537-543.

[11]尹艺璇,步曦,祁向争.中医外治法治疗慢性萎缩性胃炎的Meta分析[J].中国民族民间医药,2023,32(24):75-80.

[12]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见(2017年)[J].中国中西医结合消化杂志,2018,26(2):121-131.

[13]顾沐恩,黄艳,刘雅楠,等.艾灸治疗慢性萎缩性胃炎的临床观察及对其外周血DNA甲基化的影响[J].世界中医药,2022,17(3):295-303.

[14]江瑞,袁向科.中药内服联合隔姜艾灸治疗Hp阳性慢性萎缩性胃炎伴肠化的疗效观察[J].中国临床新医学,2020,13(1):70-74.

[15]王宇,周鸿飞.从脊神经节段理论论夹脊穴的解剖特点和临床应用[J].中医药导报,2020,26(10):90-93.

[16]陆为民.慢性萎缩性胃炎中医特色疗法[M].北京:人民军医出版社,2012:48-97.

[17]张静宜,岳颖,王秀云.井穴刺络放血疗法的临床研究进展[J].辽宁中医杂志,2020,47(4):215-217.

[18]汪晓露,原爱红,原理.刺络拔罐放血疗法作用机理与临床应用研究进展[J].新中医,2020,52(3):128-130.

[19]王敏.淡谈膈俞穴的配伍应用[J].天津中医学院学报,2000,19(4):34-35.

基金资助:天津市卫生健康委员会天津市名中医传承工作建设项目;国家中医药管理局第七批全国老中医专家学术经验继承工作(No.国中医药人教函[2021]272号);

文章来源:马尚伟,李慧臻.李慧臻教授内外并重治疗慢性萎缩性胃炎临证经验[J].光明中医,2025,40(02):244-247.