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金志春教授治疗盆腔炎性不孕症临证经验探赜

2025-01-28 60 上传者：管理员

摘要：盆腔炎性不孕症属于临床常见病，中医治疗在增强机体免疫力、促进炎症吸收、改善盆腔环境等方面具有优势。本文从辨证思路、治疗特色、临证施治等方面系统阐述金志春教授治疗盆腔炎性不孕症的学术思想与经验。辨证思路提出本病属本虚标实之症，肾虚为本，血瘀为标，二者互为因果互促。引“邪之所凑、其气必虚”思想，断肾虚血瘀胞阻病因病机。治疗特色以“补肾活血、祛瘀通胞脉”为基本大法，因人制宜，灵活辨证，兼夹症状，顾阴阳气血平衡。辅以清热利湿、温阳暖宫、滋阴降火、疏肝调脾、气血双补等治法。衷中西合参，喜抗炎中药。临证施治承前人之学术思想，立足整体，谨守病机，补肾活血祛瘀，结合兼证行辨证论治，促进妊娠，为解决患者不孕症难题提供参考和思路。

关键词：
PID
不孕症
慢性纤维炎性疾病
盆腔炎性疾病
补肾活血祛瘀
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盆腔炎性疾病(pelvicinflammatorydisease,PID)是由细菌､病原体等从下生殖道上行到子宫､输卵管并扩散到邻近的盆腔器官,引起上生殖道感染的炎性疾病,多为混合感染;可分为内膜炎､卵巢炎､卵巢脓肿､输卵管炎､输卵管脓肿及盆腔腹膜炎[1-3]｡PID好发于性活跃期女性,表现为慢性反复盆腔疼痛､白带异常和月经不调等｡由于症状不典型､病情隐匿,导致病程迁延难愈,对育龄期女性的生殖功能造成不利影响[4]｡不孕症困扰全球10%~15%的育龄夫妇[5]｡PID会增加患者发生不孕症的风险,且不孕症发生率与盆腔炎发生次数､病程长短及严重程度密切相关,PID第一次发生引起不孕症的发生率为8%~13%,PID多次发生不孕症发生率可高达40%~60%[6]｡

盆腔炎会引起盆腔纤维结缔组织增生,出现纤维化,引起粘连,从而导致盆腔环境的改变[7];输卵管炎症导致的输卵管扭曲､阻塞､粘连梗阻､瘢痕､积水､伞端闭锁等会影响输卵管的正常蠕动､拾卵､输送卵子等功能;卵巢周围炎症会导致卵泡发育不良及排卵异常;子宫内膜炎会引起子宫内膜容受性降低;长期的炎症和不孕症导致患者心理应激,影响生殖功能等均是盆腔炎性不孕症的主要发病机制[8]｡

金志春,男,博士生导师,第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中医和中西医结合妇产与生殖医学40余年,致力于推进中西医融合,首倡和推进“助孕与优生中西医多学科联合诊疗”,创立“辨证活血助孕保胎法”和“免疫调节助孕保胎法”等学术理论体系,对盆腔炎性不孕症有着深入研究,遣方用药精炼灵活､疗效显著｡笔者有幸随诊受教,获益颇多,整理下文,以飨同道｡

1、盆腔炎性不孕症的病因病机

中医学无“盆腔炎性不孕症”的记载,可归为“无子”“妇人腹痛”等范畴[9]｡金志春教授认为,本病形成于经期､产后､术中等素体虚弱､血室正开之时,湿热､寒湿等邪毒乘虚内侵,正所谓“邪之所凑､其气必虚”｡体内正气不足,正邪相争于体内,搏结成瘀,日久成癥,阻滞胞宫胞脉,久病累及于肾,故本病的基本病因病机为肾虚血瘀胞阻｡

1.1血瘀是主要病因

盆腔炎性不孕症属于慢性病,缠绵难愈,久病必瘀｡金志春教授认为血瘀是盆腔炎性不孕症的主要病因,瘀血为病理产物,始终贯穿于盆腔炎性不孕症的整个过程｡古代医家很早也认识到瘀血可引起不孕,如《神农本草经》谓:“无子者多系冲任瘀血,瘀血去自能有子”｡相关动物实验也证实,盆腔炎模型鼠的血液黏稠度升高,血液流变呈现“黏､浓､凝､聚”状态[10]｡

血瘀的形成原因诸多,或湿热邪气内侵,留连于胞宫胞脉,阻滞气机,气血不通而瘀;或阳虚寒凝,失于温煦,血“得寒则凝”“寒则气收”,导致寒凝气滞血液运行不畅而瘀;或气血不足,不能濡养胞宫,推动无力而瘀;或久治不愈,肝气郁结,气机不畅而瘀｡胞宫为血海,是种子育胎的主要场所,瘀血阻滞胞宫胞脉,扰乱“肾-天癸-冲任-胞宫轴”正常生理功能的发挥,影响气血精液的布散流通,不通则不能纳精气而成胎孕｡

1.2肾虚是根本病机

盆腔炎患者或摄生不慎､房劳不节､经期产后术中感染邪毒,或先天禀赋不足､素体本虚､邪气入侵,外邪缠绵体内迁延不愈,久病及肾,均可导致肾精､肾气､肾阴､肾阳的亏损,天癸乏源,冲任胞宫胞脉失养而不孕｡胞脉系于肾,金志春教授认为肾虚是盆腔炎性不孕症的根本病机｡

肾为先天之本,元气之根｡五脏六腑之阴依赖肾阴的滋养,五脏六腑之阳依赖肾阳的温养｡肾藏精,主生殖,精血同源,精能化气,精旺气血盛,气足精血满,方能为胎孕提供良好的物质基础｡肾精肾气的冲盛及肾阴肾阳的平衡是“有子”的前提｡

2、盆腔炎性不孕症的治疗方法和遣方用药

金志春教授注重标本兼治,提出“补肾活血､祛瘀通胞脉”是治疗盆腔炎性不孕症的基本大法｡同时需要注重因人制宜,结合患者整体情况进行灵活辨证,注意兼夹症状,注重总体调和脏腑,维持阴阳气血平衡｡根据患者的具体症状和体质,辅以清热利湿､温阳暖宫､滋阴降火､疏肝调脾､气血双补等治法｡擅于中西合参,喜用现代药理研究抗炎疗效佳的中药,临床应用过程中疗效显著｡

2.1补肾活血祛瘀是治疗的基本大法

盆腔炎性不孕症本属本虚标实之症,临床上金志春教授不拘泥于一法一方,擅长灵活运用补肾活血祛瘀法,并注意先后顺序,先活血袪瘀通胞络以驱邪,后补肾扶正气逐残寇以助孕｡

金志春教授常用活血化瘀类药物有当归､川芎､赤芍､桃仁､红花,活血不破血,用药平和;《妇人明理论》曰:“一味丹参,功同四物”,既能活血化瘀血,又能养血生新血;研究表明活血化瘀类药物可以加速血液循环,减轻炎症的发生[11]｡益母草､泽兰均能活血调经,通利水湿;三棱､莪术活血破瘀,行气止痛;土鳖虫擅于走窜,逐瘀力强,临床多用于治疗PID｡现代药理学研究也指出,活血化瘀药可以改善微循环,可抗血栓､抗炎､镇痛[12]｡

金志春教授临床多用女贞子､旱莲草､熟地､山药､山茱萸､枸杞滋肾填精;菟丝子､补骨脂､仙灵脾､肉苁蓉补肾助阳;杜仲､川断､寄生补肝肾,强腰膝｡其认为阴无阳助则为寒水无以滋养,阳无阴助则为烈火无以温养,注重肾中阴阳互根互用的关系,擅于“阴中求阳,阳中求阴”;并结合阴阳消长的变化规律,调整补肾阳､滋肾阴药物的偏重｡

2.2注重因人制宜,灵活辨证

金志春教授临证根据患者体质不同结合四诊在补肾活血袪瘀法的基础上随证加减:舌苔黄腻､口干口苦､带下量多色黄为湿热明显患者,予以清热利湿药物,清除体内湿热邪气,减轻炎症;多用茵陈蒿､茯苓､泽泻､薏苡仁､黄柏､黄芩､栀子｡畏寒肢冷､腰腹冷痛､苔白脉沉为阳虚明显患者,予以温阳暖宫药物,改善局部血液循环,促进炎症吸收;多用仙茅､仙灵脾､鹿角胶､桂枝､艾叶｡虚热盗汗､舌红少苔为阴虚明显患者,予以滋阴降火药物,平衡阴阳,减轻炎症反应;多用生地､地骨皮､知母､白芍｡少气懒言､面色少华､舌淡脉沉细为气血两虚患者,予以补气养血药物,增强机体抗病能力;多用黄芪､党参､熟地､首乌｡情志异常､烦闷抑郁､喜太息､脉弦为肝郁气滞明显患者,予以疏肝解郁药物,缓解情绪,调畅气机;多用延胡索､郁金､香附｡

2.3擅于中西合参,喜用抗炎效佳中药

金志春教授擅于中西合参,在药物选用上,喜用现代药理学研究具有抗炎疗效佳及治疗盆腔炎效果好的中药,如金刚藤､皂角刺､败酱草､蛇舌草等,使药物直达病所,作用更具有指向性｡现代药理研究显示,金刚藤含有皂苷､多酚､生物碱,具有抗菌消炎､利尿解毒､增强免疫力等功效[13]｡周来基[14]研究显示,西药联合金刚藤胶囊治疗附件炎性包块的疗效优于单纯西药治疗,且包块最大直径显著缩短,视觉模拟评分法(VAS)评分更低｡皂角刺辛温锐利,触痛结节明显时效果显著｡现代药理研究显示,皂角刺具有抑菌杀菌､抗炎､抗病毒､抗凝血､抗氧化､抗肝纤维化等作用,对多种病原菌有效[15]｡多项研究指出,败酱草､蛇舌草均具有抑菌消炎和镇痛的功效,广泛应用于妇科疾病,治疗PID疗效显著[16-19]｡

3、验案举隅

龙某某,女,31岁,已婚,于2022年7月19日初诊｡主诉:未避孕未孕3年,下腹痛半年｡病史:婚后3年有正常性生活,未避孕未孕｡2021年行人工授精治疗3次,均未成功｡2021年9月于湖北省妇幼保健院行输卵管造影示:双侧输卵管通而不畅｡2022年2月行宫腹腔镜下“盆腔粘连松解术+输卵管通液”｡术后时感下腹部疼痛,左侧为甚,伴腰背部酸痛,经期前后或劳累时明显,自觉耳鸣､脱发严重｡白带量多､色黄､有异味｡纳可,多梦,二便调｡舌质暗红有瘀斑,苔黄腻,脉沉弱数｡月经史:月经周期30d,经期5d,量中,色暗红,有血块,痛经(+),末次月经2022年6月29日｡妇科检查:外阴已婚式,阴道畅,宫颈中度糜烂样改变,宫颈上举时痛,子宫前位,偏左,大小正常,活动欠佳,双侧附件压痛(+)｡辅助检查:2022年4月19日超声示:双侧附件区囊肿,盆腔积液｡西医诊断:盆腔炎性不孕症｡中医辨证:肾虚血瘀兼湿热｡治宜活血化瘀､清利湿热｡药用:(1)非月经期方为当归､川芎､三棱､土鳖虫､莪术､黄芩､黄柏各10g,丹参15g,败酱草､蛇舌草､薏苡仁各20g,金刚藤､皂角刺､茵陈蒿各30g,28剂,日1剂,水煎服,分2次服用｡(2)经期方为当归､川芎､桃仁､红花､三棱､莪术各10g,益母草､川牛膝各15g,金刚藤30g,蛇舌草20g,5剂,日1剂,水煎服,分2次服用｡

2022年8月16日二诊:诉腹痛､腰酸等症状明显缓解,自觉乏力,舌脉同前,非经期方在前方基础上加减泽兰､益母草､香附､党参各15g,经期方同前,用药1个月余｡

2022年9月27日三诊:末次月经9月15日,量中,颜色鲜红,少许血块,无明显腹痛腰酸｡舌质红,苔薄黄,脉沉弱｡今月经第13天,超声示:内膜厚1.1cm,左侧卵泡大小1.4cm×1.3cm｡嘱患者继续监测排卵,适时交合,调整方药以补肾助孕为主｡处方:当归､补骨脂､白术､黄芩､砂仁各10g,白芍､熟地､枸杞､川断､寄生､菟丝子､山药､山茱萸､女贞子､旱莲草､栀子各15g,茵陈蒿30g,28剂,日1剂,水煎服｡

2022年10月29日四诊:超声示宫内妊娠､可见胎心搏动｡此后数诊以补肾助孕方为基础,根据患者的证候略为加减,保胎至孕12周｡后电话随访患者2023年6月于当地医院顺产1子,现体健｡

按:本例患者有盆腔手术操作史,考虑手术引起冲任胞宫受损,外邪入侵,日久病程迁延,瘀阻胞宫胞脉,故长期慢性下腹部疼痛｡患者素体本虚,无力驱邪外出,后久病及肾,致肾虚,出现腰痛､耳鸣､脱发等症状｡患者初诊时金志春教授认为其血瘀胞阻兼夹湿热邪气,予以活血化瘀､清热利湿药袪邪为先,用药2个月后,患者症状明显缓解,邪气大势已去,以正虚为主,辨证为肾虚,予以补肾助孕,用药1个月余成功妊娠｡孕后注重顾护正气,补肾安胎,气血同调,终精卵结合而受孕保胎成功产子｡

4、结语

盆腔炎性不孕症总属本虚标实,“邪之所凑､其气必虚”,肾虚是其根本病机,血瘀贯穿始终,二者互为因果｡金志春教授从疾病的不同阶段抓住主要矛盾,以“补肾活血､祛瘀通胞脉”为基本大法;注重标本兼治,因人制宜,灵活辨证｡针对兼症分别运用清热利湿､温阳暖宫､滋阴降火､疏肝调脾或气血双补等治法;衷中西合参,喜用现代药理研究和临床报道对盆腔炎治疗效果甚好的药物｡临证施治上,承前人之学术思想,立足整体,谨守病机,补肾活血祛瘀,结合兼证行辨证论治,缓解症状,改善生活质量,增加妊娠率,有效治疗不孕症｡

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