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浅析英国初级的卫生保健制度及其信息化建设

2020-05-29 628 上传者：管理员

摘要：重点介绍英国在卫生服务提供、卫生筹资、资源调配、制度建设等方面的基本做法和工作特点，以及英国卫生信息化管理建设的机构与投入情况，分析信息化在支撑医疗保健服务绩效管理、全科医生服务质量控制、全科医生均质化培养、信息便民服务等方面发挥的重要作用，为了解、借鉴英国卫生制度提供有益的参考。

关键词：
保健制度
信息化建设
公共卫生
卫生保健
英国
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1948年，英国开始实施国家卫生服务制度（NationalHealthService，NHS），作为世界上第一个全民免费医疗系统，在制度上确立了普遍可及、免费获取、按需供应服务、一般税收筹资的全民医疗宗旨。NHS在英国既代表一种卫生制度，也是卫生部直属的一个独立机构，既负责资金的分配，也负责卫生服务的组织，是典型的“一手托两家”。其成效得到了公众的广泛支持和世界卫生组织的肯定[1]。本文重点分析英国国家卫生服务制度的做法与工作特点，并初步探讨其信息化建设与应用情况。

1、英国卫生服务体系特点

1.1以基层为主体的卫生服务体系

NHS医疗服务体系包括初级卫生保健（primarycare）和二级卫生保健（secondarycare）。初级卫生保健是NHS医疗体系的主体，由全科诊所（generalpractice）和全科医师(generalpractitioner，GP)提供，以私人性质为主。政府部门对全科诊所按照区域进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对其提供的服务进行管理。NHS规定每个居民都要从居住地的全科诊所中指定全科医生作为自己的家庭医生，负责其日常卫生保健。初级卫生保健主要提供门诊服务，服务内容包括常见病的治疗、健康宣传、社会预防、家庭护理，甚至一些特殊的保健服务，如戒毒与戒酒。全科医师在NHS的体系中充当“守门人”的作用，90%的居民在基层医疗服务体系接受诊断和治疗，不需转诊到二级机构[2]。急诊、家庭医生转诊的患者进入NHS的医院接受急诊急救服务、专科医疗服务和手术服务，即二级卫生保健。

1.2以全科医生为核心的卫生资源调配制度

1.2.1经济有效性是基本特征和评价指标

英国卫生筹资是以公共筹资为主的总额预算制，主要依靠一般性税收和社会保险费（NationalInsuranceContribution，NIC）。NHS资金约11%来自国民健康保险费，约81%来自国家财政预算（政府税收）。NHS被认为具有很好的“经济有效性”。世界卫生组织的数据显示，2018年英国卫生总费用占GDP比重为9.9%，人均卫生总费用约为3200英镑（约合人民币28500元）。全科医生作为居民健康守门人，解决了英国居民80%～90%的就医需求，但耗费的医疗经费不超过总投入的20%[3]。

1.2.2全科医生处于资源调配中心位置

通常情况下，NHS预算的80%拨付给NHS服务购买方，即地区性的临床采购委员会（clinicalcommissioninggroup，CCG）[4]。负责经费分配的CCG主要由全科医生组成，在与本地医院进行谈判时，能够有效地约束经费开支[4]。作为购买方，全科医生事实上成为了“医疗卫生服务资源协调者”，能取信于患者，具备了成为“医疗卫生服务主要提供者”的条件。1.2.3全科诊所合伙人具有经营自主权和激励机制英国基层卫生服务体系的主体部分（包括全科诊所和社区药店）按中国标准基本都属“民营”。全科医生组成诊所合伙人，可聘用经理和工作人员，具有完全的经营自主权。诊所和药店90%以上的资金来源于政府以购买服务的方式给予的补助。政府运用经济杠杆对基层卫生机构的行为进行调控，账目透明，多劳多得，优劳优酬。英国居民可自主选择周边的全科诊所，进行服务签约，但诊所设置有严格规划，并非无序竞争。

1.3以医护人员能力提升为目标的卫生投入

1.3.1尊重医务人员的劳动价值

英国对全科诊所投入的近80%都用于人力支出，药品及检查检验的“消费性”支出比例很低。英国从制度上切断了药品、检查检验与医生收入的关系，排除了过度医疗的源头。由于药品免费，NHS要求医生在合理范围内开基本药物，少做检查检验[5]。全科诊所设施设备“严重匮乏”，除血压计、全科诊疗仪、心电图机外，全科诊所极少配备B超、生化分析仪、X光机等其他检查设备。

1.3.2全科医生收入及社会地位高

全科医生属于英国高收入人群。全科医生合伙人年均税前收入大约10万英镑，与医院医生收入基本持平，约为城镇居民平均收入的3倍。临床工作满10年的全科医生中，约1/8的人年薪会达到15万英镑以上，相当于英国首相的年薪，且社会地位高。全科医生收入稳定且有保障，收入的绝大部分来源于NHS的投入，这些投入基本都用于人员补助。全科医生的收入主要包括3个部分。

（1）按照签约人数计算的费用。医生每年能从政府获得每个签约居民100～150英镑的收入，平均每位全科医生的签约量是1600人。这部分收入占全科医生收入的2/3。

（2）“质量与效果协议”（qualityandoutcomeframework，QOF）奖励收入。将医疗服务质量（如糖尿病、高血压的管理及有效控制情况）、机构组织水平、患者体验等因素按积分点计算，通过提供高质量的医疗服务获得更多收入。这部分收入占全科医生收入的1/3。

（3）额外开展的服务收入，如出国居民的疫苗接种等。

1.3.3全科医生是规范化培养、发展空间大的职业

英国国家卫生服务体系的核心是6万名全科医生。在医学人才的培养，尤其是全科医生培养方面，英国已经建立了一系列的制度体系。特点如下：

（1）政府投入的计划制培养。英国国家医学教育局评估基层与医院需求，向医学院“订单式”下达医学生培养任务，并由国家付培养经费。据估计，国家每培养一位全科医生需要付出约50万英镑[6]。

（2）均质化培养。其理念和目标是医学院培养水平一致、医院规范化培训水平一致、取得执业资格的医生水平一致。要求医生执业后，通过参与各类专项培训，取得专项资质，确保持续学习；通过专项执业（操作门槛），以及居民签约，淘汰不持续“进步”的医生。

（3）基层人才供给。通过岗位设定，确保40%～50%的医学毕业生必须选择全科。

（4）全面系统了解基层。医学生在培养过程中，要不断接触全科诊所工作，提高对基层工作的认识。英国发展完善了全科医生岗位胜任力，作为课程设置、培训考核、评估制度的核心，严格开展规范化培训。

（5）规范化的全科医生培训。成为全科医生需要接受10年的医学培训：医学生5年本科医学教育阶段必须学习“初级卫生保健”课程；2年基础医疗培训阶段进行6个临床科室的轮岗培训；3年全科医学专业培训阶段分别在医院和全科医学诊所学习[7-8]。

（6）全科医生技术及行政发展空间大。全科医生的用人形式包括全日制和半日制。医生可以选择以诊所合伙人或聘用人员等方式加入，使医生能够兼顾工作与家庭，具有职业吸引力。全科医生还可以在医学教育机构、采购委员会、医学院等兼职，寻求更大的发展空间。

2、英国卫生信息化建设应用概况

2.1信息化管理与建设机构

英国卫生部负责制定卫生信息建设的政策法规，协调相关工作，为信息化项目筹资，组织NHS委员会(NHScommissionboard，NHSCB)、英格兰公共卫生组织(PublicHealthEngland，PHE)和社会保健部门(SocialCare)共同实施卫生信息化建设项目。2013年，英国卫生部牵头成立了健康和社会保健信息中心，后改名为数字NHS（NHSDigital），持续改善NHS为患者、医生和医疗机构提供的数字化服务和医疗数据共享。2019年，英国卫生部宣布正在建立一个国家人工智能实验室，将花费2.5亿英镑，用于提升人工智能在卫生服务中的作用，以加强对患者的护理及科研，拯救生命并确保医生有更多时间与患者共度时光，以致力于使英国成为使用这项新技术的世界领先国家之一。

NHS信息中心有职工近1万人，在英格兰设立10个大区的管理部门。大区管理部门不隶属于地方政府，每个大区平均管理约500万人口，工作人员约100人。目前，由于正在从集中统一建设转向支持建设地方本级系统，大区信息化管理部门的权力得到加强。

2.2信息化建设项目及投入情况

英国《卫生和社会保健法案》对公共卫生、医疗保健、社会保健和信息利用等方面提出要求，以解决门诊费用上涨、预约就诊时间过长等问题，改革医疗服务体制，使用信息技术改进医疗服务方式和患者护理质量。发布《信息的力量——让所有人都掌控所需要的健康和保健信息》战略报告，从患者、医务人员、广大公民的关键需求出发，建立一套基于国家开放数据背景的信息资源收集、利用的战略框架和路线图[9]。

英国政府主导卫生信息化政策与标准规范制定、数据的开发和利用等。提出为英国每一个公民建立“从生到死”的全生命周期电子病历系统，建设内容主要包括电子健康记录、电子处方系统、远程医疗及大集中的影像归档和通信系统（PACS）等，实际投入资金约200亿英镑，年均运维资金超过1亿英镑。数字NHS不仅有信息技术（IT）队伍，还专门设立了临床总监等岗位与部门，聘用全科医生提出临床业务需求，依托社会组织开展信息标准研制与推广应用、互联互通等。其中，全科诊所信息系统采用由政府统一招标入围、各诊所选用并二次开发使用的方式，全科诊所根据需求进行单独付费，采购扩展功能模块。

3、信息化支撑英国NHS制度的若干应用

3.1信息化支撑医疗保健服务购买及绩效管理

为解决效率与质量问题，英国引入了“内部市场化”改革进行卫生服务采购。NHS根据全科诊所信息系统的电子病历计算签约人口数向全科诊所付费，全科诊所接受外地居民临时、短期签约，也可计数得到相应付费。“质量与效果协议”奖励收入、额外开展的服务收入，均根据信息系统数据进行支付。

在QOF指标体系的制定过程中，数字NHS负责制定收集绩效评估数据的方法，质量管理分析系统(qualitymanagementandanalysissystem，QMAS)用于实际收集、处理和分析数据。在绩效管理过程中，电子健康档案（EHR）系统也发挥了重要的作用。政府部门在对医生进行绩效评估时，需从这一系统中抽取数据并生成大量的绩效指标。在绩效反馈方面，医生既能更容易、更及时地获得诸如诊疗结果、患者体验、资源利用情况等信息，也能常规性地将自己与其他医生的绩效进行对比，获得每年的绩效目标，完成情况评分表。

回顾来看，英国全科诊所信息系统得到大力发展的关键点是20世纪90年代初QOF的启动实施，NHS要求必须利用信息系统及数据进行绩效考核，直接推动了诊所信息系统的全面、深入应用。

3.2信息化支撑全科医生服务质量控制

英国从服务购买、绩效管理、质量控制等方面对全科医生的行为进行引导和规范。监管手段多样，包括全科医生开展质量的改进与反思、重大事件评审、绩效考核、患者投诉与评价等。要求全科医生每年必须完成一定数量的质量改进与反思工作。依据本诊所已完成诊疗的电子病历，对照NHS的诊疗指南，进行从循证医学改进到具体措施改进各层级的研究工作，并将研究结果进行上报及实际改进。这被认为是持续改善NHS服务水平的关键举措，健康信息应用在其中发挥着重要作用[10]。NHS建立了公众网站、应用程序（App）等，为居民提供了多个层次的投诉与评价通道。英国医疗质量委员会（CareQualityCommission）作为质量管理部门，根据居民网上投诉开展调查。

3.3信息化支撑全科医生均质化培养

皇家全科医学院（RoyalCollegeofGeneralPractitioners，RCGP）作为全科医生培训的管理机构，开发了全科医生规范化培训系统，为每个全科医生规培生建立电子学习档案（ePortfolio）。电子学习档案覆盖3年全科医学专业培训中的学习、考核、评论记录，规培生及教育导师（全科医生）、临床导师（全科医生或医院医生）都可以在电子学习档案中填写记录，还可以通过邮件收集汇总每个阶段医护同事和患者的评价，作为考核依据之一。规培生定期在电子学习档案中提出“个人发展计划”，经导师审核后，对开展的诊疗案例进行反思和改进。

3.4信息化支撑信息便民服务

NHS为居民提供了统一的网站服务和App移动应用服务，已成为欧洲最大、访问频率最高的卫生信息网站，年均访问超过1亿人次。为居民提供了个人健康信息查询、诊所服务种类查询、诊所及医生资质查询及评价信息查询服务。诊所也通过诊所网站提供就诊预约、慢性病处方延续申请、健康教育等服务。

4、结语

英国NHS被视为全世界最优秀的医疗系统之一。在其国家经济实力、社会发展水平的基础上，构建了医疗服务、公共筹资、就医模式和支付方式体系，其公平性与综合绩效得到了认可，并逐步发展推动了以诊所信息系统、全生命周期电子病历记录为重点的卫生信息化建设，在支撑基础卫生制度建设、实现质量与效率精细化管理等方面发挥了重要作用，值得在探索具有中国特色的基层卫生综合改革进程中加以学习借鉴。

参考文献：

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王存库,汤学军,张学高.英国初级卫生保健制度及其信息化建设初探[J].中国卫生信息管理杂志,2020,17(2):172-175,180.