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县域医共体提升基层医疗卫生机构服务能力的研究

2024-05-07 398 上传者：管理员

摘要：目的：分析浙江省县域医共体建设对提升基层医疗卫生机构服务能力的作用及机制，为进一步深化县域医共体改革提供政策建议。方法：通过定量分析和定性访谈，收集并分析基层医疗卫生机构在县域医共体建设前后的各项服务能力指标。结果：实施县域医共体建设后，样本卫生院整体服务能力的平均合格率、平均优秀率分别提升了17.72、21.10个百分点，功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理和综合管理方面的指标得分也得到提高。结论：县域医共体建设提升了基层医疗卫生机构的整体服务能力，但仍需进一步完善体制机制建设，促进县域医共体和基层医疗卫生机构的高质量发展。

关键词：
医疗卫生服务质量
医药卫生体制改革
县域医共体
基层医疗卫生机构
服务能力
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县域医共体建设是我国深化医药卫生体制改革的重要方式之一，也是强化基层医疗卫生服务能力的重要载体，通过资源整合，提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医的新格局。浙江省2017年9月发布《关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》以来，陆续推开县域医共体建设工作。截至2022年底，全省共组建县域医共体162家[1]。现有文献集中于县域医共体对基层医疗卫生机构基本医疗或资源配置方面提升作用的研究，对基层医疗卫生机构整体服务能力提升作用的全面评价较少[2,3]。本研究依据国家卫生健康委发布的《乡镇卫生院服务能力标准（2018版）》和《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》，从功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理、综合管理四个方面明确基层医疗卫生机构需达到的服务能力标准，并将其中的100项条款定义为100项服务能力，分析比较县域医共体政策实施前后基层医疗卫生机构服务能力的变化情况，以及县域医共体建设对提升基层医疗卫生机构服务能力的作用机制，为推进县域医共体改革提供政策建议。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究选取浙江省10个试点县（市、区）以人民医院为牵头单位的医共体，每个医共体随机抽取50%的卫生院，最终选取50家卫生院作为研究样本。

1.2指标选取

本研究是一项回顾性研究，分别选择2017年及2021年指标代表基层医疗卫生机构在县域医共体实施前后的服务能力。基层医疗卫生机构服务能力指标包括功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理、综合管理4个一级指标，以及24个二级指标、100个三级指标（见表1）。

表1基层医疗卫生机构服务能力指标

1.3资料收集与数据处理

1.3.1资料收集

(1）文献研究。

以“县域医共体”“基层医疗卫生机构”“服务能力”为关键词，检索中国知网、维普、万方等数据库，并通过国家及地方政府官方网站了解各地的县域医共体实施模式和基层医疗卫生机构服务能力现状，为本研究提供理论基础。

(2）问卷调查法。

依据国家卫生健康委发布的《乡镇卫生院服务能力标准（2018版）》和《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》，设计调查表，分发给样本卫生院年资较长的工作人员填写，每家卫生院填写一份调查表，共回收调查表50份。

(3）深度访谈法。

基于半结构式访谈提纲对10位医共体牵头医院负责人以及50位卫生院院长或负责医共体相关工作的人员，进行面对面访谈；访谈内容主要包括县域医共体建设的机制举措、县域医共体对提升基层医疗卫生机构服务能力的作用、对县域医共体和基层医疗卫生机构的期望和建议等。

1.3.2数据处理方法

定量资料使用Excel和SPSS软件进行描述性统计分析。定性资料采用主题框架法进行分析：（1）结合访谈提纲确定总主题和分主题，搭建主题框架；（2）对访谈资料中相应的观点进行标记；（3）将相似观点归纳到同一主题，填充主题框架。

引用《乡镇卫生院服务能力标准（2018版）》和《乡镇卫生院服务能力评价指南（2019年版）》的评级标准，将每项指标评为“优秀”“良好”“合格”“不合格”“未设立”。其中，“未设立”代表卫生院没有该项服务能力；“优秀”“良好”“合格”的指标数合计占比为合格率；“优秀”的指标数占比为优秀率。合格率、优秀率越高，说明服务能力越强。

2、研究结果

2.1县域医共体建设对提升基层医疗卫生机构服务能力的作用

2.1.1县域医共体建设提升了基层医疗卫生机构的整体服务能力

县域医共体建设前，样本卫生院整体服务能力的平均合格率、平均优秀率分别为63.32%、39.08%；县域医共体建设后，两项指标分别提升17.72、21.10个百分点，基层医疗卫生机构服务能力整体得到较大提升（见表2）。

进一步分析县域医共体建设前后样本卫生院的四大类服务能力提升情况：功能任务和资源配置方面，平均合格率、平均优秀率分别提升了15.50、11.67个百分点；基本医疗和公共卫生服务方面，平均合格率、平均优秀率分别提升了11.35、18.30个百分点；业务管理方面，平均合格率、平均优秀率分别提升了21.35、24.47个百分点；综合管理方面，平均合格率、平均优秀率分别提升了26.00、27.27个百分点（见表2）。就合格率而言，县域医共体建设后综合管理方面的服务能力变化最为明显，主要体现在党建管理、人员管理和信息管理等方面；业务管理方面的提升次之，主要体现在护理管理、医院感染管理、医疗废物管理等方面；再次为功能任务和资源配置，主要体现在功能任务、科室设置等方面；基本医疗和公共卫生服务方面的服务能力提升程度最小，主要体现在服务方式、服务效果等方面。

表2县域医共体建设前后平均每家卫生院不同评级指标情况

2.1.2县域医共体建设扩展了基层医疗卫生机构的服务范围

将实施县域医共体建设后样本卫生院的各项服务能力变化分为“从无到有”和“从有到质量提升”两大类，进一步分析县域医共体对提升基层医疗卫生机构服务能力的作用。

(1）从无到有。

指标评级从未设立变成不合格、合格、良好或优秀，即认为卫生院从没有该项服务能力到拥有该项服务能力。分析显示，平均每家卫生院在功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理、综合管理方面分别有0.40项、1.72项、3.94项、0.98项指标实现了从无到有的转变。

(2）质量提升。

指标评级从不合格变成合格、良好或优秀，从合格变成良好或优秀，从良好变成优秀，则认为卫生院在该项服务能力上实现了质量的提升。分析显示，平均每家卫生院在功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理、综合管理方面分别有2.46项、6.68项、9.36项、3.06项指标实现了服务质量的提升。

2.2县域医共体建设提升基层医疗卫生机构服务能力的作用机制

采用主题框架法分析访谈内容，整理县域医共体建设的具体举措，包括人才培养、信息建设、科室建设、政策制度四个方面内容9项措施。

(1）人才培养机制主要作用于功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理方面的服务能力。其中，下派专家主要作用于基本功能、主要任务、家庭医生签约服务、急诊急救服务、外科医疗服务等指标；专家带教主要作用于门急诊服务、规范诊疗、“三基”培训与考核等指标；医护人员模块化培训主要作用于基本功能、人员配备、规范诊疗、手卫生管理等指标。

(2）政策制度机制主要作用于业务管理和综合管理方面的服务能力。其中，规范规章制度主要作用于基本功能、执业管理、医疗质量管理体系、临床护理质量管理、建立健全公共卫生管理制度等指标；定期督查考核主要作用于卫生计生监督协管、绩效考核制度等指标。

(3）信息建设机制主要作用于基本医疗和公共卫生服务、综合管理方面的服务能力。其中，建设共享中心主要作用于设备配置、检查项目、检验项目、信息系统建设等指标；远程会诊主要作用于远程医疗服务、服务效率等指标。

(4）科室设置机制主要作用于功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务方面的服务能力。开设全-专科联合门诊主要作用于全科医疗服务、高血压患者健康管理等指标；开设联合/一体化病房主要作用于住院服务、住院诊疗质量管理等指标。

3、讨论

3.1基层医疗卫生机构服务能力仍有较大提升空间

从研究结果来看，实施县域医共体建设后，样本卫生院的服务能力有所提升，平均合格率和平均优秀率分别提升了17.72、21.10个百分点，与已有研究结果一致[4,5]。功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理、综合管理四大类服务能力都有不同程度的提升，主要与县域医共体建设各项措施有关，但医疗质量安全管理、服务内容和水平、设施设备等方面还有较大的提升空间。

3.2牵头医院下沉资源存在浪费

从研究结果来看，卫生院之间的服务能力差距较大，县域医共体建设对卫生院服务能力提升的程度存在差异，原本服务能力较弱的卫生院提升程度更为明显，而原本服务能力较强的卫生院提升程度相对不太明显。这就存在一个下沉资源浪费的问题。在一个医共体内，牵头医院一般采取一套方案去帮扶各成员单位，对服务能力较强的成员单位而言，下沉的资源和原有的优质资源可能重合，造成资源过剩，而服务能力较弱的成员单位则可能不够。另外，下沉的资源可能是成员单位不需要的，比如有些卫生院本身就诊人次就少，主要诊治常见病、多发病，但牵头医院下派了肿瘤科专家定期坐诊，接诊的患者很少，造成人才资源的浪费。

3.3县域医共体建设机制有待进一步完善

从研究结果来看，样本卫生院多项指标实现了“从无到有”和“质量提升”的转变，这离不开县域医共体建设各项政策对基层医疗卫生机构服务能力的正向作用。出现从无到有的变化主要是因为，县域医共体建设后，在牵头医院的帮扶下，卫生院增加了服务内容。服务质量的提升主要是因为，县域医共体建设后，卫生院和牵头医院实行同质化管理，使卫生院的各项规章制度规范化、标准化，从而提升了服务能力。同时，下派专家、医护人员模块化培训等人才培养方面的措施，大大提升了卫生院医护人员的医疗服务能力；开设全-专科联合门诊等科室设置方面的举措，使卫生院在慢性病管理上更为系统化、标准化。

本研究将县域医共体建设机制归纳为下派专家、专家带教、医护人员模块化培训、规范规章制度、定期督查考核、建设共享中心、远程会诊、开设全-专科联合门诊、开设联合/一体化病房等9项，各项机制和指标之间不是简单的一一对应关系，有的机制作用的指标多，比如规范规章制度可以作用于半数以上的指标，尤其是业务管理方面的指标；有的机制作用的指标少，比如远程会诊主要作用于远程医疗服务等指标。同时，一项指标也可能受到多种机制的作用，比如急诊急救服务同时受到下派专家、专家带教、医护人员模块化培训等机制的综合作用。因此，县域医共体对基层医疗卫生机构服务能力的作用机制较为复杂，对部分指标的作用还有较大的改进空间。

4、建议

4.1加强县域医共体顶层设计

综观县域医疗卫生服务体系发展历程，各项医疗卫生制度对基层医疗卫生机构服务能力的提升起到了重要的推动作用[6]。应继续做好顶层设计，进一步完善县域医共体建设制度及配套措施，包括人事薪酬、医保支付、公共卫生等方面的细化规定。同时，要加大对基层医疗卫生机构的财政投入，改善基础设施，健全科室设置，加强人才培养，推动基层医疗卫生机构服务能力的进一步提升。

4.2因地制宜、按需分配下沉医疗资源

在县域医共体中，不同的基层医疗卫生机构面临的突出问题、擅长的专科、薄弱的专科以及利益需求等各不相同。因此，牵头医院要从实际出发，因地制宜，按需分配下沉医疗资源，同时以集约管理为手段，整合成员单位的闲置医疗资源，根据基层医疗卫生机构的实际需求，有针对性地向下扩容优质医疗资源，最大化发挥医疗资源的价值[7,8,9]。成员单位也可根据地域特点、自身实际情况，主动向牵头医院提出合理诉求，方便牵头医院有针对性地进行资源匹配。此外，探索建立医共体内部协调机制，促进各成员单位差异化发展。

4.3完善县域医共体建设机制

基层医疗卫生机构原本就处于一个平稳运行的状态，县域医共体建设不可能改变所有的服务能力，主要还是作用于基层医疗卫生机构原本不具备的服务能力，增加服务数量，或者作用于基层医疗卫生机构原本就较弱的服务能力，提升其服务质量。鉴于医疗资源特别是优质资源的紧缺性、有限性，应有针对性地完善医共体建设机制。比如医疗质量安全管理方面，主要受到规范规章制度这一机制的作用，牵头医院不能简单地照搬其管理制度，而应结合基层医疗卫生机构实际，在原有制度基础上进行优化，使之更适用于基层。

参考文献:

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[2]覃娴静,徐婷婷,高洪达,等.县域医共体改革后乡镇卫生院医疗服务能力的变化[J].广西医学,2018,40(24):2932-2935.

[3]朱振国.德清县域医共体背景下提升基层医疗卫生服务能力的做法和初步成效[J].中国乡村医药,2020,27(01):58-60.

[4]吕邦亮,彭婧,王淑敏,等.基于CIMO模型的紧密型县域医共体改革分析———以安徽省S县为例[J].福建医科大学学报(社会科学版),2023,24(01):24-29.

[5]周广玉,符鸿香.医疗卫生服务共通体模式下提升基层医院护理服务能力的研究[J].中国社区医师,2021,37(36):192-193.

[6]杨刘军.县域医共体提升乡镇卫生院医疗服务能力的作用背景､问题及建议[J].中国卫生经济,2022,41(11):53-56.

[7]吴秀梅,徐宁君,李晓红,等.“组团式”紧密型帮扶提升基层中医院护士中医护理服务能力的实践[J].护理学报,2022,29(15):36-38.

[8]李乐乐,王曦.紧密型医共体对提升基层医疗卫生服务能力的影响研究———基于分享经济理论[J].卫生经济研究,2023,40(12):39-41.

[9]张靓,董恒进,郜琳,等.居民就诊意愿与基层医疗服务能力研究———以浙江兰溪为例[J]卫生经济研究,2016(08):19-22.

文章来源:楼英婷,刘凯捷,范晓苑,等.县域医共体提升基层医疗卫生机构服务能力的研究[J].卫生经济研究,2024,41(05):77-80.