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腹腔镜手术治疗小儿副肾动脉压迫引起肾积水的临床体会

2022-02-07 201 上传者：管理员

摘要：目的探讨小儿副肾动脉压迫引起肾积水的临床特点及腹腔镜手术治疗的安全性和应用价值。方法2017年1月至2019年12月我院收治副肾动脉压迫引起肾积水的患儿13例,男9例,女4例,左侧11例,右侧2例。回顾性分析了副肾动脉压迫引起肾积水患儿的临床资料。结果本组13例均证实副肾动脉压迫肾盂输尿管交界处引起肾积水,副肾动脉起源于腹主动脉11例,起源于肾动脉2例。均在腹腔镜下完成离断式肾盂成形术,置入双J管,吻合口周围放置引流管,术后3～6d拔除。手术时间(120±25)min;出血量(6.0±2.5)ml,患儿手术当天全流食。1例术后第2天出现漏尿,经治疗3d后愈合。住院时间(8.5±0.5)d。术后随访3～15个月,1例肾萎缩者肾功能继续下降,出现完全无功能,反复出现发热、腰痛等泌尿道感染症状,二期行肾切除术,其余患儿无出现肾功能继续下降。结论腹腔镜手术治疗小儿副肾动脉压迫引起的肾积水安全,创伤小,术后康复快,具有微创优势。

关键词：
儿童泌尿外科
副肾动脉
手术治疗
肾盂输尿管连接部梗阻
腹腔镜
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小儿肾积水是小儿泌尿外科较为常见的疾病。肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）是引起小儿肾积水的常见原因。肾盂输尿管交接部狭窄是导致肾盂内尿液排泄受阻、集合系统扩张并引起继发肾损伤、肾萎缩的一种疾病[1]。我院2017年1月至2019年12月收治13例副肾动脉压迫引起的肾盂输尿管交界处梗阻性肾积水的患儿，并进行腹腔镜下手术治疗获得满意的效果，现回顾性分析报告如下。

一、资料与方法

1、一般资料

13例副肾动脉压迫引起肾盂输尿管交界处梗阻性肾积水患儿，其中男9例，女4例，左侧11例，右侧2例。年龄4个月至13岁，平均（5.1±1.5）岁。临床表现为腰腹痛9例，发热2例，腰腹痛合并发热7例，无任何症状检查发现肾积水为2例。入院后均进行泌尿系超声、泌尿系CT、肾小球滤过率（GFR）检查，必要时行CT血管造影检查。肾积水分级根据SFU制定标准：双侧均为Ⅱ～Ⅳ级。超声检测肾盂分离：2例2cm以下，8例2.5～3cm,3例3.5～5.5cm，平均（2.7±0.2)cm。患侧肾GFR减低11例，GFR正常2例。本组13例患者中术前CT检查发现患侧有副肾动脉5例（图1～2），手术中进一步明确患侧副肾动脉压迫引起肾积水。8例术前检查未发现副肾动脉、在腹腔镜手术中探查发现患侧副肾动脉压迫引起肾积水。患侧肾萎缩1例，肾盂积脓伴穿孔1例。13例患儿均有患侧肾下极副肾动脉，压迫肾盂输尿管交界处或输尿管上端，扭曲引起肾积水（图3）。

2、手术方法

本组13例患儿均气管插管，全身麻醉，行经腹途径腹腔镜下肾盂成形术。取平卧位或向健侧斜位。于脐上缘取0.5cm弧形小切口，穿入气腹针注入CO2，建立人工气腹，气腹压力维持在6～12mmHg(1mmHg=0.133kPa），拔出气腹针，从此切口置入一次性腹腔镜套管，插入腹腔镜镜头，探查腹腔。分别在剑突与脐连线中点，患侧下腹部各取3mm或5mm切口，置入腹腔镜套管。左侧切开降结肠系膜无血管处，右侧切开升结肠外侧后腹膜，游离升结肠及结肠肝区，显露肾脏及扩张肾盂。沿肾盂及输尿管上端分离周围组织，输尿管上端前方可见进入肾下极的血管及血管博动（图4）。分离肾盂输尿管和副肾动脉之间粘连，切除输尿管狭窄段和裁剪肾盂，在副肾动脉前方，用6-0薇乔线将肾盂与输尿管行端端吻合（图5）。置入双J管支撑，术后3～4周拔出双J管。必要时在肾盂输尿管吻合处放置引流管，取出腹腔镜器械，切口用切口粘合胶粘住，术后观察3～4d无明显异常拔除肾盂周引流管。

二、结果

本组13例患儿腹腔镜下手术均成功完成。术中均证实肾下极的副肾动脉压迫输尿管上端引起肾积水，左侧11例，右侧2例。副肾动脉起源于腹主动脉11例，起源于右侧肾动脉1例，起源于左侧肾动脉1例。1例肾旋转并发育不良萎缩。其中8例血管压迫牵拉，扭曲成“S”形，4例血管压迫处炎症粘连引起梗阻。本组均行离断式肾盂成形术，置入双J管。手术时间100～160min，平均（120±25)min；出血5～20ml，平均（6±2)ml，术毕在肾盂吻合后方放置引流管，术后3～6d拔除。本组患儿均未用术后镇痛剂，术后8～12h下床活动，未出现腹胀、呕吐等，5～6h开始可全流饮食。无一例发生术后出血、切口感染及腹膜炎等并发症。1例术后2d引流量较多考虑为吻合口漏，经治疗第3天后好转。住院时间6～12d，平均（7.5±0.5)d。术后4～5周拔除双J管。随访3～15个月，腹部腹腔镜手术瘢痕不明显（图6），均做泌尿系超声，根据超声结果部分患儿进行CTU或IVU评估肾积水恢复情况，均提示肾盂前后径较术前有不同程度的变小及肾实质增厚。12例患儿术后临床症状完全消失。5例肾形态完全恢复正常。8例患肾GFR恢复正常，2例患肾GFR改善不明显。1例肾萎缩者肾脏功能无改善反而逐渐出现肾脏无功能，反复出现泌尿系感染、腰痛等症状，二期进行肾切除术。

三、讨论

小儿先天性UPJO是引起小儿肾积水的常见原因，其发病率为1/5000[2]。引起UPJO的病因除了常见的肾盂输尿管连接部管壁本身因素外，还有副肾动脉、肾迷走血管压迫，腔静脉后输尿管、高位输尿管开口等外源性原因[3]。副肾动脉是引起肾盂输尿管狭窄积水的主要原因之一。每侧肾有一根肾动脉，副肾动脉又称附加血管，是指两根或以上血管供应同一个肾段。副肾动脉是由于胚胎发育肾上移过程中较低位的血管未退化导致残留的血管不经过肾门入肾的肾动脉。国内外文献报副肾动脉发生率30.0%～54.3%[4,5]，而入肾下极的副肾动脉的发生率为6.3%。副肾动脉起源于腹主动脉或肾动脉。肾下极副肾动脉一般位于肾盂输尿管交界处或输尿管上端前方[6]。副肾动脉可在局部产生机械性压迫和牵拉，使尿液引流不畅引起梗阻性肾积水[7]。

小儿副肾动脉压迫所致的肾积水常为间歇性的。主要临床表现是间歇性腰腹痛，可能与副肾动脉间歇压迫有关[8]。疼痛程度与病史长短无关，而与副肾动脉的压迫牵拉程度及合并感染程度有关。部分患儿还伴有发热、血尿、恶心呕吐等消化道症状，少数患儿伴有血尿症状[9]。我们发现大部分患儿发作期肾盂肾盏急性扩张，而缓解期肾盂肾盏扩张较轻。引起肾积水的诱发因素至今不明，可能与利尿、感染、剧烈运动、压迫牵拉等有关。术前诊断副肾动脉压迫困难[9,10]。增强CT检查中部分副肾动脉显影。CTU检查显示大部分肾盂输尿管交界处梗阻，扭曲成“S”形。ECT检查可见阻塞迹象。有经验医师根据肾积水动态变化及肾盂输尿管交界处形态做血管造影检查，血管造影显示腹主动脉或肾动脉发出并进入肾下极的动脉影可诊断。手术中见肾盂输尿管或输尿管上段横行穿过的血管，有博动，向血管两端游离可见自腹主动脉发出进入肾下极或从同侧肾动脉发出进入肾下极的血管，可诊断副肾动脉。我们回顾性分析认为结合患儿临床表现、肾积水动态变化等进一步做血管造影或CTA等检查对副肾动脉诊断有帮助。大多数患者引起间歇性急性肾积水，肾盏扩张为主，引起不同程度的肾功能减低，甚至反复发作，感染致肾萎缩[11]。

成人肾异常血管的处理方式存在争议[12]。目前副肾动脉压迫性UPJO的手术方式主要有：离断肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes）、异常血管切断吻合术、副肾动脉固定于肾盂外侧壁内(即Hellstrom术)等3种。有学者提出可将肾异位动脉游离并包埋固定于肾盂外侧壁内、以避免损伤肾动脉造成肾脏缺血。或者进行血管切断吻合术、可以避免行肾盂离断成形术[13]。国内外研究结果显示，小儿副肾动脉压迫与肾盂输尿管交界处狭窄并存，包括：肾盂输尿管交界处息肉、瓣膜、管壁神经发育异常等[14]。有研究结果证实对迷走血管压迫性肾积水患儿行迷走血管切断并在肾盂输尿管交界处后方吻合血管术后仍存在UPJO[15]。有文章认为副肾动脉外压导致纵行肌发育不良，输尿管蠕动波传输障碍，需要离断成形[16]。我们本组13例患儿均进行腹腔镜下Anderson-Hynes离断式肾盂成形术，切除肾盂输尿管交界处，在副肾动脉前方肾盂输尿管吻合。术中证实8例血管压迫牵拉、扭曲成“S”形、管腔变细及管壁僵硬。4例血管压迫处炎症粘连引起梗阻。1例肾旋转并发育不良者输尿管开口高位并血管牵挂。术后病理检查提示11例管壁未见神经节细胞，2例炎性细胞侵润、纤维组织增生形成瘢痕。我们回顾性分析认为大多数小儿副肾动脉压迫或牵挂者合并存在先天性发育异常、所以提倡进行Anderson-Hynes离断式肾盂成形术，以免术后不能解除肾盂输尿管交界处狭窄，需要再次行离断式肾盂成形术。

目前腹腔镜已应用于小儿泌尿外科领域中。腹腔镜具备视野清晰，有助于判断术区血管、输尿管及邻近器官关系，术中可避免损伤肾异常血管及周围器官，准确判断肾盂输尿管交界处梗阻原因。腹腔镜手术创伤小，术后切口疼痛不明显，肠功能不受影响，所以可以早期下床活动及进食，术后恢复快，可防止术后长时间卧床引起的肠梗阻及呼吸道感染等并发症，有效的缩短治疗时间及住院时间、从而减少住院费用。腹部手术切口很小或不明显。腹腔镜治疗小儿副肾动脉压迫性肾积水是安全、有效、可行的。

参考文献:

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文章来源：阿布都赛米·阿布都热衣木王俊秦双利玉苏甫·阿克木叶尔番和军.腹腔镜手术治疗小儿副肾动脉压迫引起肾积水的临床体会[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2022,(01):73-76.