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各类输尿管瘘原因及预后分析

2022-02-07 281 上传者：管理员

摘要：目的对输尿管瘘患者临床资料及不同处理方式疗效进行回顾分析,总结临床诊治经验。方法我科自2013年5月至2018年5月共收治19例各类原因所导致的输尿管瘘患者,其中男性4例,女性15例,平均年龄为(51±13)岁。19例患者中,17例患者首先进行输尿管镜检+输尿管支架管(双J管)置入术,如输尿管镜检失败,则视情况改行肾造瘘术或输尿管膀胱再植术;2例因感染较重,且腹膜后尿囊明显,遂行尿囊穿刺引流术+患肾造瘘术。结果8例患者成功行输尿管镜检+双J管置入术,5例最终恢复正常;9例逆行输尿管镜检失败的患者,3例直接同期行输尿管膀胱再植术;6例改行肾造瘘术,其中3例因后期瘘口未愈,半年后行输尿管膀胱再植术。3例患者因反复感染,最终切除患肾。结论如果Ⅰ期输尿管镜检查术可恢复输尿管连续性,可尝试留置双J管;如Ⅰ期输尿管镜检查术失败,患者条件允许情况下,则应选择同期行输尿管修补术或输尿管膀胱再植术,单纯行肾造瘘术只会延长病程并不能改变患者最终结局;感染是导致输尿管瘘患者最终切肾的主要因素。

关键词：
医源性损伤
医疗纠纷
手术并发症
输尿管瘘
输尿管膀胱再植术
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输尿管瘘是指输尿管与其他脏器或外界之间存在异常通道，包括输尿管阴道瘘、输尿管直肠瘘、输尿管腹膜后瘘等多种类型，是一种严重影响生活质量的并发症，会导致尿失禁、泌尿道感染，常被诊断为尿失禁。输尿管瘘可由腹部和盆腔手术、创伤、先天性异常、恶性肿瘤和放疗等多种原因引起[1]。输尿管瘘最常见原因是医源性的损伤，即腹部和盆腔手术导致的输尿管损伤，输尿管在腹膜后间隙的位置，靠近盆腔生殖器官使其在手术中易受损伤，又以妇产科及肛肠科手术居多[2]。由于该并发症较为隐匿，通常在损伤发生后几天内出现相应症状，Ⅰ期手术通常不能及时发现，往往需要Ⅱ期手术处理，在临床中极易引起医疗纠纷。因此，如何及早发现输尿管瘘并以最小创伤进行修复，减少医源性损伤及医疗纠纷，是当前泌尿外科、妇科及肛肠科共同关注的重点和难点。我科自2013年5月至2018年5月共收治19例各类原因所导致的输尿管瘘，现对此19例输尿管瘘患者临床资料及不同处理方式及预后进行回顾分析，总结临床诊治经验，报道如下。

一、资料与方法

1、一般资料

本组19例患者，其中男性4例，女性15例，平均年龄为（51±13）岁。输尿管瘘发生位置：左侧8例，右侧10例，左侧移植肾1例；瘘口位于输尿管下段共有16例，位于膀胱入口2例，位于输尿管上段1例（外伤导致）；其中2例合并有膀胱阴道瘘；发现输尿管瘘时间为1～10d。CT检查发现所有患者均有轻度肾积液。10例患者出现肌酐升高，肌酐平均水平为（145±19）μmol/l。所有患者尿常规均不同程度白细胞升高，其中6例中段尿培养提示大肠埃希菌。

2、诊断及治疗

原发病因方面，由腹腔镜下广泛性子宫切除术引起14例，腹腔镜下直肠癌手术引起2例，腹腔镜下疝修补术引起1例，移植肾手术引起1例，外伤引起1例。首发症状方面，9例患者首发症状为阴道漏液（50%),2例患者首发症状为直肠漏液，3例患者为术后盆腔引流液持续增多，4例为腰腹痛，1例为发热；3例盆腔引流液持续增多患者，超过1000ml/24h经生化分析检查确定盆腔引流液为尿液。

诊断依据方面，通过CT泌尿系造影（CTU）诊断11例（图1～2）；通过静脉泌尿系造影（IVP）诊断3例；通过输尿管镜发现瘘口1例；通过逆行造影诊断2例；CTU及IVP均未见明显造影剂外渗，镜检未见瘘口，输尿管镜下美蓝试验确诊为输尿管瘘2例。

治疗上，所有患者发现输尿管瘘后即可予抗感染治疗；19例患者中，17例患者首先行输尿管镜检+输尿管支架管（双J管）置入术，截石位在静脉全麻或腰硬联合麻下行患侧输尿管镜检，如可顺利进镜至肾盂，则在斑马导丝引导下留置双J管恢复输尿管连续性，如输尿管镜检失败，则视情况改行肾造瘘术或输尿管膀胱再植术；另外2例因感染较重，且腹膜后尿瘘明显，遂行尿囊穿刺引流术+患肾造瘘术。

二、结果

输尿管瘘患者中73.7%为妇科手术引起（14/19),15.8%由普外科手术引起（3/19）。5例患者输尿管镜下成功留置双J管，4～12个月后输尿管瘘症状缓解，成功拔除双J管；2例患者输尿管镜下成功放置双J管，分别于半年及1年后复查未见好转，行输尿管膀胱再植术，术后恢复正常；3例患者输尿管镜检见输尿管末端闭锁或输尿管连续性中断，转行输尿管膀胱再植术，术后恢复正常；3例患者输尿管镜检失败，改行肾造瘘术，均于半年后复查未见好转，行输尿管膀胱再植术，术后恢复正常；1例患者行经皮肾造瘘顺行软镜+逆行输尿管镜联合+双J管置入术，术后因肿瘤复发侵犯致输尿管梗阻，长期留置肾造瘘管；1例患者输尿管镜检失败改行肾造瘘术，术后因肿瘤复发转移致输尿管梗阻，长期留置肾造瘘管；1例患者行肾移植术后出现输尿管膀胱吻合口瘘，行输尿管镜检查术+移植肾造瘘术+双J管置入术，术后3个月拔除肾造瘘管及双J管后症状缓解；1例患者输尿管镜检+双J管置入术，半年后因反复感染、肾无功能，行腹腔镜下肾切除术；2例患者未行输尿管镜检术，其中1例患者因腹腔镜下疝修补术引起输尿管尿瘘，另外1例因外伤致输尿管断裂、腹膜后尿囊形成，均因感染较重，急诊行尿囊穿刺引流+肾造瘘术，后因反复感染，患者及家属要求行患肾切除术。2例合并膀胱阴道瘘患者，1例留置尿管1月后自愈，1例保守治疗无效，行腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术后痊愈。

三、讨论

输尿管贯穿腹膜后和盆腔上部，与腹腔、盆腔重要器官及血管密切相邻，在行非泌尿外科手术过程中输尿管不易辨认。由于输尿管自身的特点及解剖位置特殊，容易发生医源性损伤，国外研究报道约75%的输尿管损伤为医源性[3]。随着腹腔镜、机器人手术技术以及超声刀、百克钳等器械的普及应用，增加了医源性输尿管损伤的风险[4]。根据损伤机制不同，医源性输尿管损伤大致可分为结扎、撕裂（部分或全段）、血管神经离断、医疗器械热损伤。根据研究报道，大部分医源性输尿管损伤为妇产科手术所引起。Parpala-Spårman等[5]分析了72例医源性输尿管损伤的原因，其中妇科手术损伤输尿管占64%，普通外科手术损伤输尿管约占25%。近年来腹腔镜手术越来越普及，但输尿管损伤率也随之增高；文献报道，腹腔镜下输尿管损伤的发生率为：0.62%[6]。Packiam等[7]分析了96538例子宫切除手术患者资料，发现在腹腔镜手术中输尿管瘘的发生率为0.48%，较腹式手术的0.18%和阴式手术的0.04%。腹腔镜下子宫切除术中输尿管损伤率为0.4%～2.5%[8,9,10,11,12]。

医源性输尿管损伤通常在术中难以发现，大多数术后因为出现相关症状才得以发现。外源性输尿管损伤通常伴有输尿管瘘，如输尿管阴道瘘多在术后7～10d发现，表现为阴道漏液等，部分患者可出现肾积水、腰痛甚至严重感染。50%～70%的输尿管瘘患者表现为术后迟发性输尿管瘘，通常是因为输尿管缺血、坏死引起[13]。输尿管阴道瘘的中位诊断时间为术后3～30d[14]。输尿管瘘可根据瘘口位置不同表现出不同临床症状。如输尿管阴道瘘、输尿管直肠瘘，多表现为阴道漏液及直肠漏液，患者多以尿失禁主诉就诊。输尿管腹膜后瘘及输尿管盆腔瘘则多表现为腹膜后或盆腔尿囊形成，此类患者容易合并感染，不及时引流极易引起脓肿形成，导致周围组织严重粘连。引流液生化检查提示肌酐浓度与尿液相当，可考虑为漏尿，完善影像学检查可确诊为输尿管瘘。输尿管瘘的临床表现多样，对于腹腔及盆腔手术后患者，临床医师需详细问诊及体格检查，以早期识别输尿管瘘。在影像学检查方面，主要依靠彩超、IVP、CTU;MR在输尿管瘘诊断中准确率较低[15]。输尿管瘘患者多伴有肾积水，彩超通常可发现输尿管扩张、肾积液，尤其是术前输尿管无扩张患者，敏感性较高，但特异性低。IVP也是输尿管瘘的常用检查，可以帮助显示渗漏。但IVP检查的敏感性不高。本研究也只有3例患者是通过IVP诊断为输尿管瘘。CTU检查在诊断输尿管瘘中有着较高的敏感性及特异性，本研究中11例患者可通过CTU发现瘘口。部分输尿管瘘由于瘘口较小，渗漏尿液少，影像学检查无法发现，则需要有创的逆行肾盂造影检查或输尿管镜检查术联合美蓝试验确诊。

临床上，对于输尿管瘘患者处理原则是尽早恢复输尿管的连续性，解除梗阻，保护肾功能，减少局限性狭窄，积极抗感染。处理方式主要有逆行输尿管镜检查+双J管置入术、肾造瘘术、输尿管修补术、输尿管膀胱再植术。逆行输尿管镜检查+双J管置入术是目前治疗输尿管瘘的首选方案。逆行输尿管镜损伤小、操作简单、患者接受性强，可作为第一阶段处理方式，如术中成功放置双J管，恢复输尿管连续性，有可能避免手术修补。输尿管膀胱再植术治疗输尿管瘘疗效显著，但因创伤大，在临床中通常作为最后选择[16]。但对于输尿管镜不能恢复输尿管连续性的患者，何时选择输尿管修补术或输尿管膀胱再植术，目前仍然存在争议。国内有研究认为，漏出的尿液使局部组织水肿、充血、炎症反应致使手术修补失败率高，建议分期手术，即先行内引流或肾穿刺造瘘，3个月后再行修补术[17]。国外则有学者认为，确诊输尿管损伤可予及时手术修复，减少漏尿、伤口感染等并发症给患者带来的痛苦及医疗负担[18,19]。我们认为，如果Ⅰ期输尿管镜检查术可恢复输尿管连续性，可尝试留置双J管，动态观察；如Ⅰ期输尿管镜检查术失败，患者条件允许情况下，则应选择同期行输尿管修补术或输尿管膀胱再植术，单纯行肾造瘘术只会延长病程并不能改变患者最终结局，且明显增加患者的医疗负担及降低生活质量。同时，对于输尿管瘘患者，大都合并有复杂泌尿道感染，因此积极抗感染也是治疗输尿管瘘的重要手段，感染是导致输尿管瘘患者最终切肾的主要因素。

综上所述，输尿管瘘是比较严重的手术并发症，临床处理较为棘手，严重影响患者术后恢复，给患者造成严重心理负担，同时也增加医疗纠纷的风险。输尿管瘘多发生于妇科、普外科手术中，因此学科之间的交流必不可少，非泌尿外科手术中如可疑损伤输尿管，应及时请泌尿外科医师协助。同时，输尿管瘘患者的预后与发现的时机有密切关系，对于可疑输尿管瘘患者，积极检查，尽早确诊，尽早干预，泌尿外科医师根据情况采取合理处理方式，最大限度减少患者的痛苦。

目前临床上对于输尿管瘘诊疗多为经验性治疗，泌尿外科医师的自身临床经验占主导，缺乏统一的临床标准；本文为单中心回顾性研究，例数偏少，文章存在一定局限性。针对此临床难题，未来应大力开展多中心大样本临床研究，形成权威的诊疗指导方案。

参考文献:

[6]张晓薇,肖书瑶.妇科手术中泌尿系损伤的预防[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(7):514-517.

[15]杨艳红黄斯韵,林锦江等.MR肠道成像及扫描前护理对克罗恩病肠道-泌尿道瘘的诊断价值[J].中华腔镜泌尿外科杂志((电子版),2019.13(6).414-418.

[16]宋震,胡可义张成静,等.腹腔镜治疗宫颈癌术后输尿管阴道瘘的临床体会[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2020,14(2):120-123.

[17]范瑾,罗新.输尿管瘘与输尿管阴道瘥临床处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(7):505-507.

文章来源：何君伟,潘俊,白遵光,王昭辉,王树声.各类输尿管瘘原因及预后分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2022,(01):69-72.