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小儿神经源性膀胱采用回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗的效果

2020-05-16 254 上传者：管理员

摘要：目的：观察小儿神经源性膀胱采用回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗的效果。方法：回顾性分析2014年3月至2018年3月于郑州大学第一附属医院接受回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗的53例NB患儿的临床资料。术后随访1～5a,中位时间2.6a。观察患儿肾积水与输尿管反流、尿失禁、尿流动力学(UDS)检查及并发症发生情况。结果：手术前后患儿美国医疗保健政策与研究机构(AHCPR)尿失禁等级差异有统计学意义(P<0.05)。患儿手术前后国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICI-Q-SF)评分分别为(21.35±2.62)、(7.57±0.95)分,差异有统计学意义(P<0.05)。手术后未出现新发肾积水病例,肾积水患儿较前减少,膀胱输尿管反流患儿较前减少,患儿术后膀胱容量、膀胱顺应性均大于术前,差异有统计学意义(均P<0.05)。术后出现3例(5.7%)泌尿系结石,6例(11.3%)泌尿系感染,未发现膀胱穿孔和肿瘤。结论：回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术能有效改善NB患儿膀胱功能,保护上尿路,缓解尿失禁情况。

关键词：
回肠浆肌层
尿流动力学
泌尿外科
直肠悬吊术
神经源性膀胱
膀胱扩大术
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目前,由于神经源性膀胱患儿不同的临床表现及各种分型,其治疗还未达到统一的标准。临床应根据患儿的表现形式制定个体化的治疗方案。当药物及清洁间歇导尿等保守治疗无效或存在严重并发症时,应及时对NB患儿进行手术治疗。膀胱扩大术目前是用于创建膀胱低压的金标准手术,目的是保护肾功能,获得满意的尿控效果和改善生活质量[1-3]。膀胱扩大术的手术方法有多种,包括膀胱自体成形术(逼尿肌切除术)、输尿管膀胱成形术、回肠膀胱成形术及结肠膀胱成形术。然而,潜在的术后并发症,如尿路结石、代谢失衡、复发性尿路感染、膀胱穿孔和恶性肿瘤等,可能会威胁NB患儿的生活质量。本研究旨在探讨回肠浆肌层膀胱成形术联合直肠悬吊术对NB患儿的疗效,为临床工作及进一步研究提供理论依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年3月至2018年3月于郑州大学第一附属医院接受回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗的53例NB患儿的临床资料,其中男28例,女25例,年龄3～18岁,平均(8.63±3.21)岁,术后随访1～5a,中位时间2.6a。根据美国医疗保健政策与研究机构[4]对尿失禁的分级,大多数患儿临床表现为不同程度的尿失禁。原发疾病包括31例显性脊柱裂、20例隐形脊柱裂和2例骶骨发育不全。纳入标准:年龄<18岁,临床诊断为逼尿肌反射亢进型NB,口服药物和/或其他保守治疗失败,且接受回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术手术治疗。排除被诊断为其他类型NB的患儿或接受其他膀胱成形术手术治疗的患儿,排除失访者及合并其他泌尿系疾病的患儿。

1.2检查方法

所有患儿均接受术前检查,包括尿常规、尿液培养和药物敏感性试验、血液生化(包括血肌酐和血尿素氮)、泌尿系彩超及残余尿量、排泄性膀胱尿道造影和尿流动力学检查。术前53例患儿中有40例患儿出现泌尿系感染,给予抗生素控制感染后,再进行VCUG和UDS检查,以免加重泌尿系感染。UDS检查符合国际尿控协会规定的标准[5]。

1.3手术方法

回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术手术方法:于下腹部做弧形切口,依次切开皮肤、皮下组织,寻及膀胱,于陶氏腔内将直肠前壁行横行缝合悬吊直肠7cm,找到回盲部,距离回盲部30cm做标记,向近端截取长约30cm的回肠,冷刀环形切开回肠浆肌层,去除多余黏膜层,结扎并切断黏膜层,肠管断端行端端吻合并间断缝合浆肌层加固,关闭系膜裂孔,留取肠管浆肌层,用可吸收缝线缝合“U”形补片,纵形切开膀胱壁,切除少许膀胱组织送病理检查,将备用回肠浆肌层补片覆盖至膀胱切开处,膀胱内留置膀胱造瘘管,膀胱后放置引流管,留置尿管。术后进行CIC和定时排尿训练。对于伴有膀胱输尿管反流的患儿,同时行抗反流手术,即膀胱输尿管再植术。

1.4随访方法

所有患儿术后1个月在门诊进行第1次复查,复查时进行血液生化指标的检查及泌尿系超声检查。每6个月进行VCUG和UDS检查,以评估上尿道扩张、反流和膀胱容量情况。此后根据患儿病情恢复情况决定下次复查时间,随访期间如遇到其他问题,可以电话咨询。复查时根据AHCPR对患儿进行尿失禁等级评估,并采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表[6]来评估患儿术后生活质量。

1.5统计学方法

采用SPSS22.0统计软件,计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,检验水准为0.05。

2、结果

2.1尿失禁等级与评分

手术前后患儿AHCPR等级相比,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。患儿手术前后ICI-Q-SF评分分别为(21.35±2.62)、(7.57±0.95)分,差异有统计学意义(P<0.05)。

表1手术前后患儿AHCPR等级[n(%)]

2.2肾积水与输尿管反流

手术后未出现新发肾积水病例,肾积水患儿较前减少,差异有统计学意义(P<0.05)。术后膀胱输尿管反流患儿较前减少,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2手术前后上尿路检查结果比较(n)

2.3UDS检查

根据UDS检查结果,患儿术后膀胱容量、膀胱顺应性均大于术前,差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3手术前后患儿尿流动力学指标比较(x±s)

2.4并发症

53例患儿中有9例出现术后并发症,包括6例(11.3%)泌尿系感染(抗生素治疗后痊愈)、3例(5.7%)泌尿系结石(采用膀胱镜取石术或钬激光碎石术治疗后症状消失),未发现膀胱穿孔或恶性肿瘤的发生。

3、讨论

儿童NB主要是由膀胱逼尿肌和/或括约肌运动障碍导致,由于其长期过度活动或不活动而导致膀胱结构受损,形成收缩缺失和憩室[7],临床上主要表现为不同程度的尿失禁和反复泌尿系感染,若不及时治疗,最终会引发慢性肾功能衰竭和终末期肾脏疾病[8]。

目前,膀胱扩大术是用于创建膀胱低压的金标准外科手术,能够增加膀胱容量,减少储尿期压力[9],包括膀胱自体扩大术(逼尿肌切除术),输尿管膀胱扩大术和肠道膀胱扩大术等,回肠膀胱扩大术是最常进行的手术,能达到令人满意的手术效果[10]。

本研究采用回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术,尽管操作相对复杂,但去除黏膜层后,患儿术后电解质紊乱等并发症发生率降低,膀胱储尿功能恢复良好。有研究表明膀胱扩大术后反流症状消失或改善,因此对于反流的患儿无需进行输尿管膀胱再植术[11-12],然而Wang等[13]对11例NB伴反流患儿进行膀胱扩大术时未同时行输尿管膀胱再植术,术后有55%的患儿仍伴有较重的反流。现阶段对是否行膀胱输尿管再植术虽未达成共识,但ICS建议在行膀胱扩大术时同时行抗反流手术,尤其是在反流程度较严重的情况下。本研究中患儿输尿管反流级别大多较高(3级及以上),因此同时进行输尿管膀胱再植术,以避免肾功能进一步受损。

本研究中有36例(67.9%)患儿术后尿失禁症状完全消失,包括10例术后坚持CIC和膀胱功能训练后尿失禁症状消失的患儿。在随访过程中发现,尿失禁改善较差的患儿未长期规律进行膀胱功能训练和CIC。因此,对于术后仍有尿失禁的患儿,长期坚持膀胱功能训练和CIC非常重要。对于术后未坚持的患儿及家长,已再次告知其膀胱功能训练和CIC的重要性,待长期随访后观察患儿尿失禁症状改善情况。术后膀胱容量和膀胱顺应性与术前比均改善,且患儿肾积水和膀胱输尿管反流情况较前改善。

膀胱结石是手术后最常见的并发症之一,发生率高达3%～52%[14],临床上通常需要手术治疗。有研究表明,膀胱结石风险的增加可能与尿液成分异常及慢性感染等因素有关。本研究术后3例患儿出现膀胱结石,经膀胱镜下取石术或钬激光碎石术后症状消失。研究表明,术后用生理盐水或庆大霉素冲洗膀胱,能减少膀胱结石的形成,且冲洗的量越多效果越好[15]。但Brough等[16]对30例膀胱扩大术后患儿进行前瞻性研究发现,膀胱冲洗并非预防结石形成的有效方法。本研究术后未进行膀胱冲洗,尿路结石发生率为5.7%,低于大多数文献报道。膀胱冲洗是否能有效减少术后膀胱结石的发生,有待进一步研究。本研究的所有患儿均未出现膀胱穿孔及恶性肿瘤,但这些并发症一般需较长时间才会出现或被发现,因此需密切观察随访,定期行膀胱镜检查以尽早发现并及时治疗。

综上所述,回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗小儿NB,能有效保护上尿路,改善膀胱功能,缓解尿失禁情况。术后需对患儿进行长期随访,以便及时发现并治疗并发症。

刘宁,张谦.回肠浆肌层膀胱扩大术联合直肠悬吊术治疗小儿神经源性膀胱的效果[J].河南医学研究,2020,29(11):1972-1974.