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微通道经皮肾镜和输尿管软镜治疗高硬度儿童肾结石的效果比较

2025-06-13 73 上传者：管理员

摘要：目的探讨微通道经皮肾镜(Mini-PCNL)与输尿管软镜(RIRS)治疗10～20 mm高硬度儿童肾结石的效果与安全性。方法回顾性分析2021年6月至2024年6月于首都医科大学附属北京友谊医院接受Mini-PCNL或RIRS治疗的62例儿童肾结石患者的临床资料。根据手术方式将患者分为Mini-PCNL组(29例)和RIRS组(33例)。比较2组患者的一般资料、术中和术后相关资料。结果 2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。Mini-PCNL组术后住院时间和血红蛋白下降值均长于/大于RIRS组[(4.7±1.7)d比(2.9±1.5)d, 6(4,10)g/L比2(0,4)g/L],麻醉次数和手术时间均少于/短于RIRS组[(1.9±0.3)次比(2.8±0.4)次，(58±19)min比(69±21)min],差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 Mini-PCNL与RIRS在治疗10～20 mm高硬度儿童肾结石方面均具有良好的清石效果和安全性。Mini-PCNL虽住院时间更长，但具有手术时间更短、麻醉次数更少的优势。

关键词：
ESWL
儿童肾结石
微通道经皮肾镜
结石硬度
输尿管软镜
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近年来,儿童肾结石的发病率呈逐年上升趋势[1⁃3]｡目前主要治疗手段包括体外冲击波碎石术(ESWL)､输尿管软镜碎石术(RIRS)､经皮肾镜取石术(PCNL)[4⁃5]｡结石硬度是影响术中碎石效率及术后清石率的关键因素,临床上通常通过结石的CT密度值进行评估[6⁃7]｡对于CT值超过1000HU的高硬度肾结石,ESWL的清石效果显著下降,常需多次治疗,临床应用受限[8⁃10]｡目前,微通道经皮肾镜取石术(Mini⁃PCNL)和RIRS因其较高的清石率逐渐成为治疗高硬度儿童肾结石的主要方法｡然而,结石硬度对这两种术式的疗效和安全性影响尚缺乏系统研究｡本研究拟回顾性分析本中心采用Mini⁃PCNL与RIRS治疗10~20mm高硬度儿童肾结石的临床资料,比较两种术式在清石率和术后并发症等方面的差异,旨在为临床个体化治疗方案的选择提供依据｡

1、对象与方法

1.1对象回顾性分析2021年6月至2024年6月于首都医科大学附属北京友谊医院接受Mini⁃PCNL或RIRS治疗的62例儿童肾结石患者的临床资料｡纳入标准:①年龄≤14岁;②泌尿系CT平扫确诊单发肾结石或输尿管上段结石,最大径10~20mm,平均CT密度值大于1000HU;③接受单侧Mini⁃PCNL或RIRS治疗｡排除标准:①存在泌尿系统解剖异常导致腔内手术困难者;②泌尿系统感染控制不佳者;③严重脊柱或髋关节畸形无法耐受截石位或俯卧位者;④存在严重心肺功能或凝血功能障碍者｡本研究方案经首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会批准(2021⁃P2⁃375⁃02)｡

1.2方法根据手术方式将患者分为Mini⁃PCNL组(29例)和RIRS组(33例)｡Mini⁃PCNL组:患儿全身麻醉后取截石位,患侧输尿管置入F5输尿管导管,导尿后改取俯卧位,输尿管导管注水造成人工肾积水｡术中在超声引导下使用可视穿刺针(PolyDiagnost,德国)穿刺目标肾盏,确认进入集合系统且穿刺通道安全无出血后留置导丝,逐级扩张通道后置入F12或F14经皮肾镜外鞘｡随后使用F8超细肾镜探查集合系统和结石,选择550μm钬激光光纤(2.0J,25Hz)碎石,依碎块化原则将结石击碎后冲出,使用灌注泵冲洗维持术野清晰｡手术结束时,如果手术过程顺利､清石效果满意､经皮通道无明显出血,可不留置肾造瘘管;对于既往已行同侧上尿路结石手术的患儿,可不留置输尿管支架,但需留置肾造瘘管[11]｡RIRS组:术前常规预置F5输尿管支架2周,控制尿路感染并确保尿培养阴性后进行手术｡手术采用全身麻醉,取截石位,先拔除输尿管支架后镜检输尿管情况,置入导丝至肾盂,并沿导丝置入F9.5/11.5输尿管鞘(COOK,美国)｡采用F7.5一次电子输尿管软镜(珠海普生)或纤维输尿管软镜(奥林巴斯,日本)探查集合系统及结石位置,使用272μm钬激光光纤(0.6~0.8J,20~25Hz)进行粉末化碎石｡较大结石碎片可使用取石网篮移除,灌注液通过人工注射器推入,维持集合系统轻度充盈与术野清晰｡若术后输尿管无明显损伤且清石满意,可不留置支架,仅放置输尿管导管,于术后次日与导尿管一同拔除[12]｡

术后常规监测生命体征,给予抗感染治疗｡术后第1天复查泌尿系超声和泌尿系腹平片｡Mini⁃PCNL组若第2天无明显腰痛､发热及残留结石需二次处理者,拔除肾造瘘管｡术后4周复查泌尿系腹平片或CT,检查显示无残留结石或<3mm未引起尿路梗阻的临床无意义残石定义为结石清除｡本研究的主要结局指标为清石率;次要结局指标为手术时间､术后住院时间､血红蛋白下降值和术后并发症发生情况[13]｡

1.3统计学方法采用SPSS19.0统计软件分析数据｡符合正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用U检验｡计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料比较2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

表1儿童肾结石患者Mini⁃PCNL组和RIRS组的一般资料比较

2.2术中和术后相关资料比较Mini⁃PCNL组术后住院时间和血红蛋白下降值均长于/大于RIRS组[(4.7±1.7)d比(2.9±1.5)d,t=4.629,P<0.001;6(4,10)g/L比2(0,4)g/L,Z=-3.830,P<0.001],麻醉次数和手术时间均少于/短于RIRS组,差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

表2儿童肾结石患者Mini⁃PCNL组和RIRS组的术中和术后相关资料比较

3、讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病,尽管儿童群体发病率相对较低,但近年来呈逐年上升趋势[14]｡由于儿童正处于生长发育阶段,器官娇嫩､输尿管纤细,且儿童肾结石具有高复发特性,其治疗策略不宜完全照搬成人方案｡根据欧洲泌尿外科学会儿童尿石症指南[15],对于10~20mm的肾结石,ESWL､RIRS和Mini⁃PCNL均为推荐的一线治疗方式,这从另一角度亦反映出目前在儿童结石治疗方式选择上仍存在分歧,尚无统一标准[16]｡

结石的硬度是制定治疗方案时需重点考量的因素｡高硬度结石(CT密度值>1000HU)因其晶体结构致密,碎石难度大,ESWL的碎石效率明显下降,常需多次治疗[17]｡RIRS和PCNL均可联合钬激光进行碎石处理,逐步成为高硬度结石的主要治疗方式｡本研究结果显示,Mini⁃PCNL与RIRS在治疗10~20mm高硬度儿童肾结石方面均具有良好的清石效果,且并发症发生率低｡

自Jackman等[18]首次在儿童中采用F7硬膀胱镜结合F11血管鞘开展Mini⁃PCNL以来,该技术被广泛用于治疗儿童大体积肾结石｡随着技术发展,可视穿刺和更细通道的应用提高了手术的安全性和准确性｡超微通道经皮肾镜碎石术以其创伤小､清石率高等优势逐渐应用于临床,但对于高硬度结石,其碎石效率依然有限,且需依赖自然腔道排石,影响其在高硬度结石治疗中的推广｡本研究中,术者通过可视穿刺建立F12或F14的经皮通道,并联合使用550μm高功率钬激光光纤,有效提高了碎石效率｡对于高硬度结石,Mini⁃PCNL的激光能量优势得以充分发挥,清石效率显著提升,一期清石率达93.1%｡Aydamirov和Karkin[19]对58例儿童患者的研究显示,Mini⁃PCNL与RIRS术后1个月的清石率分别为85.7%和82.6%,差异无统计学意义;Pillai等[20]研究表明超微经皮肾镜组术后第1天和第30天的清石率均为98.7%,显著高于RIRS组的89.2%和93.2%｡本研究所得结果与上述文献基本一致｡

结石的硬度与其CT密度值呈显著相关｡CT密度值越高,表明结石的晶体结构越致密､越坚硬,碎石难度随之增大[21]｡研究显示,当结石CT密度值超过1000HU时,RIRS配合细输尿管鞘的碎石效率将受到明显影响,粉末化碎石更为困难,所需手术时间延长,残石风险增大[22]｡此外,术后碎石块需通过输尿管自行排出,而儿童输尿管管腔纤细,影响其排石效果｡本研究中,RIRS组的手术时间长于Mini⁃PCNL组､清石率低于Mini⁃PCNL组(虽差异无统计学意义),可能正是受限于高硬度结石难以粉碎｡此外,RIRS组术前术后多需放置输尿管支架,麻醉次数明显多于Mini⁃PCNL组｡研究发现,全身麻醉暴露与儿童神经认知功能下降存在相关性,尤其是7岁以下幼儿反复或长时间接受全身麻醉时,这种风险更为显著;而麻醉暴露的频次与持续时间越长,儿童远期神经发育受损的可能性越大[23]｡尽管单次､短时的麻醉暴露对远期认知功能的影响尚存在争议,但临床上应尽可能减少儿童尤其是低龄儿童反复接受全身麻醉的次数,以降低对患儿远期健康的不良影响[24]｡

在术后并发症方面,两种微创术式均未出现Clavien分级Ⅱ级以上的并发症,尽管Mini⁃PCNL组血红蛋白下降值较RIRS组更多,但其下降水平无明显临床意义,均无需输血处理｡Mini⁃PCNL组和RIRS组分别有6例和4例患儿术后出现持续性肉眼血尿,经保守治疗后均好转｡此外,2组分别有3例和4例患儿术后出现发热(>38.5℃),经对症支持治疗后迅速缓解,提示两种术式的安全性均良好｡

本研究为单中心回顾性研究,样本量有限,存在选择偏倚,研究结果的外部推广性有待验证｡未来应进一步开展多中心､大样本､前瞻性随机对照试验,并延长随访周期,为临床提供更为坚实的循证依据｡

综上所述,Mini⁃PCNL与RIRS在治疗10~20mm高硬度儿童肾结石方面具有较高的清石率和安全性｡Mini⁃PCNL术后住院时间稍长,但具有手术时间短､麻醉次数少的优势｡临床可结合患儿年龄､结石特征､解剖结构及家属意愿等多因素制定个体化治疗方案｡

参考文献:

[3]钟量,邹翔宇,侯艳萍,等.输尿管软镜与小通道经皮肾镜治疗儿童1~2厘米肾结石的对比研究[J].临床小儿外科杂志,2025,24(1):13⁃17.

基金资助:首都医科大学临床专科学院(系)培养基金开放课题(CCMU2024ZKYXY017)~~;

文章来源:宁晨,周厚宇,王小川,等.微通道经皮肾镜和输尿管软镜治疗高硬度儿童肾结石的效果比较[J].中国医药,2025,20(06):863-866.