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先天性肾积水的临床资料分析及需手术治疗的危险因素

2025-07-11 46 上传者：管理员

摘要：目的通过分析先天性肾积水患儿的临床资料及需手术治疗的相关危险因素，为先天性肾积水的随访及诊治管理提供更好的指导意见。方法选择湖北省妇幼保健院门诊产检发现有先天性肾积水的85例患儿共104只患肾为研究对象，按是否进行手术分为手术组和非手术组，对两组患儿的临床资料进行回顾性分析，使用多因素logistic回归分析明确先天性肾积水需手术治疗的危险因素。结果本研究中有35例患儿需要手术治疗，50例无需手术；共44只(42.31%)肾的积水需手术治疗，32只(30.77%)集中在肾盂前后径(APD)>2.0cm范围。手术后，大部分肾积水缓解，仅3只(6.83%)患肾手术后不久复发并再次加重。单因素分析提示羊水量多、APD>2cm、肾盏扩张、单双侧积水、积水侧肾皮质厚度、分肾功能<40%为先天性肾积水需手术治疗的危险因素，差异有统计学意义(P<0.05);多因素logistic回归分析提示APD>2cm、双侧积水、分肾功能<40%为先天性肾积水需手术治疗的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。结论先天性肾积水应根据相关危险因素，重点随访，动态评估，达到手术指征，尽早手术治疗。

关键词：
儿童
先天性肾积水
小儿泌尿外科
手术
肾盂前后径
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1、资料与方法

1.1纳入及排除标准

纳入标准:①所有孕妇均为单胎妊娠;②产前超声检查发现胎儿肾脏集合系统分离,肾盂前后径(APD)>1cm;③胎儿无其他脏器畸形;④胎儿出生后无先天性遗传代谢性疾病;⑤门诊随访三年及住院病历资料完整｡

排除标准:①孕妇为双胎妊娠或多胎妊娠;②产前超声检查无肾脏集合系统分离者;③合并其他脏器畸形者;④合并先天性遗传代谢性疾病及染色体异常疾病者;⑤门诊随访不及三年及住院病历资料不完整者;⑥达到手术指征并建议手术治疗而未按建议执行或至其他医院手术者;⑦孕期流产､引产､胎死宫内､生后死亡或放弃治疗者;⑧排除不依赖于APD值的变化作为手术指征的先天性肾积水的患儿｡

1.2一般资料

选择2018年7月1日至2023年6月30日于湖北省妇幼保健院门诊产检并发现有先天性肾积水为研究对象｡本研究经湖北省妇幼保健院医学伦理委员会审查通过,批号为:[2023]IEC(LW154),免除受试者签署知情同意书｡

1.3方法

1.3.1资料收集

内容主要包括:①一般资料:首次发现胎儿肾积水的孕周､孕母年龄､患儿性别､肾积水病因､肾积水侧别､孕母孕期合并疾病､羊水量､患儿出生体重､是否合并肾脏其他畸形;②随访指标:APD值､积水侧肾皮质的厚度､肾盏扩张程度､分肾功能､是否合并泌尿系统症状等,所有患儿的随访指标经多次随访统计后,均选取指标最严重时的检测值纳入研究,进行单因素及多因素分析时使用｡

1.3.2研究对象分组及研究方法

根据肾积水胎儿出生后随访结果,将研究对象分为手术组及非手术组｡将两组研究对象的上述病历资料建立数据库,进行回顾性分析｡

1.3.3诊断与随访

使用彩色多普勒超声对孕妇进行产前检查,常规测量孕妇羊水指数､肾皮质厚度､胎儿APD值,如果APD>1cm,则由另一位超声医生再次检查确认｡所有已诊断的病例均建立随访档案,2~4周随访一次,动态监测胎儿的APD,并将测量数据记录在案｡肾积水胎儿分娩3d后进行第一次双肾超声检查,之后每隔2~3个月随访一次肾脏超声,总共随访3年｡对肾积水进行性加重的患儿,通过泌尿系超声､MRI､核素肾显像及MCU等检查明确病因,评估分肾功能及梗阻严重程度,对达到手术指征的患儿建议进行手术治疗,术后动态复查核素肾显象,评估术后分肾功能､超声动态监测患儿APD值､肾皮质厚度､肾盏大小等｡通过病案系统和出院后随访资料收集患儿的临床资料､转归与预后情况

1.3.4手术指征及手术方式

①分肾功能<40%;②间隔3~6个月随访中发现肾功能下降>10%;③利尿性核素扫描示排泄受阻;④超声发现APD值持续增加;⑤所有肾盏扩张或同时伴有肾皮质变薄｡根据病情采用的手术方式包括传统的开放式手术及腹腔镜手术[2]｡

1.3.5转归与预后

①随访过程中肾积水自然消退;②随访过程中肾积水保持稳定状态;③随访过程中肾积水进行性加重,并进行手术治疗;手术治疗后肾积水明显缓解､有所缓解但稳定､复发并加重｡

1.4先天性肾积水的诊断分级

根据Grignon等[3]提出的APD分级系统对先天性肾积水进行诊断分级:1级,APD<1cm,无肾盏扩张;2级,1cm<APD<1.5cm,无肾盏扩张;3级,APD>1.5cm,轻度肾盏扩张;4级,APD>1.5cm,中度肾盏扩张;5级,APD>1.5cm,肾盏严重扩张,肾实质变薄｡

1.5统计学方法

使用SPSS26.0软件进行统计学分析,符合正态分布的计量资料采用(xs)表示,组间比较采用t检验｡计数资料用例数和百分率[n(%)]表示,组间比较采用卡方检验及Fisher精确检验｡以是否需要手术治疗作为因变量,将单因素分析中有意义的变量作为自变量,进行多因素logistic回归分析,以P<0.05为差异具有统计学意义｡

2、结果

2.1一般资料

符合纳入条件的患儿共85例,经过定期随访后,最终有35例(41.18%)需手术治疗,纳入手术组,50例(58.82%)无需手术治疗,纳入非手术组｡羊水量及积水侧别两个因素在手术组和非手术组中比较,差异有统计学意义(P<0.05),其余发现孕周､性别､高龄产妇､胎次､早产､出生体重､合并肾脏其他畸形等因素在两组比较,差异无统计学意义(P>0.05),结果见表1｡

表1两组患儿一般资料比较

2.2肾盂扩张程度与转归情况

85例患儿共计104只患肾,其中19例为双侧肾积水｡在随访过程中,有48只(46.15%)肾积水逐渐自行消失,12只(11.54%)肾积水随访中处于稳定状态,44只(42.31%)肾积水需手术治疗｡按照APD范围划分,1.0~1.5cm,1只(0.96%)肾积水需手术;1.5~2.0cm,11只(10.58%)肾积水需手术;>2.0cm,32只(30.77%)肾积水需手术,随着APD的增大,需要手术治疗的风险越大,结果见表2｡

表2肾盂扩张程度与转归情况[只(%)]

2.3先天性肾积水手术后的预后情况构成

44只经过手术治疗的患肾经过3年的随访统计,有32只(72.72%)患肾积水有明显缓解,9只(20.45%)患肾积水有所缓解,但随访中病情持续稳定,此两部分患儿继续随访,可能预后较好;有3只(6.83%)患肾手术后不久复发并再次加重,可能预后不良｡

2.4先天性肾积水需手术治疗的单因素分析

在先天性肾积水需手术治疗的单因素分析中,APD值､肾盏扩张､积水侧皮质厚度､分肾功能<40%等因素在手术组和非手术组中比较,差异有统计学意义(P<0.05),而是否合并泌尿系统症状,在手术组和非手术组中比较,差异无统计学意义(P>0.05),结果见表3｡

表3先天性肾积水需手术治疗的单因素分析

2.5先天性肾积水需手术治疗的多因素分析

在先天性肾积水需手术治疗的多因素分析中,以是否需要手术治疗作为因变量,以单因素分析中有统计学意义的因素即羊水量､APD值､肾盏扩张､单双侧､积水侧肾皮质厚度､分肾功能<40%为自变量进行多因素logistic回归分析后显示,APD>2.0cm､双侧肾积水､分肾功能<40%的患儿,需要手术干预的风险越大,结果见表4｡

表4先天性肾积水需手术治疗的多因素logistic分析

3、讨论

引起先天性肾积水最常见的病因可分为生理性肾积水和病理性肾积水｡病理性肾积水多是由于肾盂输尿管连接处梗阻及输尿管膀胱连接处狭窄,两者统称为梗阻性肾积水,两者在肾积水的病因占比中可达10%~30%,局部地区甚至比例更高｡此外,其他常见的病因还有膀胱输尿管反流､后尿道瓣膜､巨输尿管､多囊性肾发育不良等,在肾积水的病因中占比相对较低[4]｡

Baker等[5]研究发现,如果梗阻性肾积水长期得不到缓解,肾皮质会受到不断的压迫而变薄,进一步发展导致间质纤维化､肾萎缩,最终肾功能受损｡通过手术治疗解除梗阻后,大多数分肾功能会有不同程度的恢复,因此,尽早明确肾积水的病因并解除梗阻,成为肾积水管理中的重中之重｡但是目前国内外对于何时手术,观点并未达成一致,部分人认为应该采取更积极的治疗态度,尽早手术[6],另一部分学者则认为手术必须在病情有恶化倾向时再做[7]｡手术后,患肾梗阻去除,肾实质的压迫去除,有利于肾实质形态及分肾功能的恢复｡有研究[8]报道,经过手术治疗后,80%~90%先天性肾积水患者肾积水消失,10%~20%的患者手术治疗后再次出现肾积水,大约0~5%的患者手术治疗后病情继续恶化｡本研究发现,只有42.31%肾积水达到手术指征,尤其是APD值超过2cm以上,基本均需手术治疗,大部分患肾在随访过程中都能消失或不同程度好转｡由此可见,随着APD值的增大,患儿的肾积水越严重,随访过程中自行消失的可能性越小,需要手术治疗的风险就越大｡目前,大部分学者[9⁃10]也认为,APD>1.5cm的患儿,可能高度提示存在梗阻性病变,生后手术率较高,本研究得出的结论与此基本相符｡

为了更早的预测患儿的肾积水是否需要手术治疗,本研究针对相关危险因素进行了多因素回归分析,发现双侧积水､APD>2cm､分肾功能<40%作为独立危险因素,此类患肾需要手术治疗的可能性极大｡一般来说,单侧肾积水较双侧肾积水预后好,对侧肾脏正常,可以代偿部分肾功能,单侧肾积水很少需要干预[11]｡Morizawa等[12]研究双侧胎儿肾积水的预后,得出一半的病例有肾积水的消退,但有三分之一的病例因有不良的预后｡而APD为肾脏中部横断面上肾门水平两个实质边缘之间的距离,可用于预测先天性肾积水的结局｡Barukcic等[13]结合胎儿期最大APD和生后早期APD串联指标预测患儿是否需要手术,得出敏感度为100%､特异度为86%｡从本研究可以看出,APD值越大,需要手术干预的风险就越大,出现预后不良的概率相对也越大｡此外,患侧肾脏的分肾功能是手术前评估手术指征的一个重要评估指标[14]｡目前大部分学者均支持对于分肾功能<40%患肾,延迟手术可能会造成分肾功能的继续损害,经过积极的手术治疗,分肾功能均能在一定程度上得到恢复[15]｡本研究中有57.14%的患肾分肾功能<40%,经过手术治疗后随访,分肾功能均有明显的缓解,说明分肾功能<40%时,掌握指征,尽早手术,对患儿预后的影响有重要意义｡

综上所述,先天性肾积水大部分是生理性的,能自行消退,部分为病理性的,一旦达到手术指征,尽早手术治疗,大分部患儿预后良好｡对有需手术治疗相关危险因素的患儿,重点随访,动态评估,避免错失最佳手术时间,影响预后｡虽然先天性肾积水的早期手术治疗如宫内干预是目前研究焦点,但尚无有效的临床及循证医学证据确定对预后有明显的改善｡本研究虽然筛选出了部分危险因素,但研究结果来源于单中心､小标本量的回顾性分析,缺乏代表性和时效性,期待未来有设计更严谨､随访年限更长､资料更全面的多中心研究出现｡

参考文献:

[2]徐虹,沈颖,贾立群,等.中国儿童先天性肾积水早期管理专家共识[j].中国实用儿科杂志,2018,33(2):81

[4]孙启俊,刘章骥,符舒越,等.婴儿先天性upjo导致的肾积水手术时机及治疗策略研究进展[j].发育医学电子杂志,2024,12(4):290

[7]武文娟,刘侃,王莉,等.胎儿肾积水的宫内治疗[j].国际妇产科学杂志,2022,49(3):350

[11]李怡,宋宏程,何雨竹,等.儿童先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水手术后分肾功能变化的短期随访研究[j].临床小儿外科杂志,2021,20(4):312

[14]余晓静,刘玉玲,付四毛,等.先天性肾积水早期筛查及随访[j].中华妇幼临床医学杂志,2021,17(5):582

[15]何雨竹,倪鑫,张潍平.儿童先天性肾盂输尿管连接部梗阻性肾积水手术治疗策略研究进展[j].临床外科杂志,2021,29(6):501

基金资助:孝感市自然科学基金(xgkj2023010011);

文章来源:甘斌,王婉蓉,程时刚.先天性肾积水的临床资料分析及需手术治疗的危险因素[j].湖北科技学院学报(医学版),2025,39(04):331-334+339.