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弹性与锁定髓内钉固定儿童青少年股骨干骨折比较

2024-11-21 41 上传者：管理员

摘要：[目的]比较弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing, ESIN）和锁定髓内钉（locked intramedullary nail, LIN）固定治疗儿童和青少年股骨干骨折的临床疗效。[方法]回顾性分析2017年1月—2023年7月手术治疗的38例股骨干移位骨折患者的临床资料，根据术前医患沟通结果，29例采用ESIN （弹性组），9例采用LIN （锁定组）。比较两组围手术期、随访和影像学结果。[结果]弹性组手术时间[(103.8±37.4) min vs (188.3±28.5) min, P<0.001]、切口总长度[(3.0±0.6) cm vs (6.4±0.7) cm,P<0.001]、术中失血量[(33.6±26.7) ml vs (145.6±45.3) ml, P<0.001]、术中透视次数[(6.5±1.2)次vs (12.9±1.3)次, P<0.001]、住院时间[(7.3±2.3) d vs (11.9±1.3) d, P<0.001]均显著优于锁定组。随访时间均>12个月，弹性组的下地行走时间[(44.1±5.7) d vs (67.7±10.2) d, P<0.001]、完全负重活动时间[(84.8±10.3) d vs (102.8±21.5) d, P=0.038]均显著早于锁定组。与术后3个月相比，末次随访两组Harris评分、髋伸-屈ROM、HSS评分、膝伸-屈ROM均显著增加（P<0.05），术后3个月弹性组的髋伸-屈ROM[(110.5±4.2)°vs (100.6±3.0)°, P<0.001]显著优于锁定组，术后3个月及末次随访时，锁定组的HSS评分[(84.1±1.7) vs (74.4±4.2),P<0.001;(94.4±0.9) vs (92.5±1.8), P=0.005]、膝伸-屈ROM [(114.4±3.9)°vs (71.4±4.6)°, P<0.001;(125.0±3.5)°vs (106.2±3.4)°, P<0.001]显著优于弹性组。影像方面。两组术后股骨力线、股骨长度差、股骨颈干角均显著改善（P<0.05），术前及末次随访时，弹性组的股骨颈干角均大于锁定组（P<0.05)。[结论]对相对稳定性股骨骨折采用ESIN治疗简单、安全，功能恢复好。然而，对于相对不稳定骨折，可以考虑采用LIN固定。

关键词：
儿童青少年
弹性髓内钉
心理负担
股骨干骨折
锁定髓内钉
高空坠落
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股骨是下肢最重要的承重骨，股骨干骨折占儿童骨折总数的1.4%～1.7%[1]，需长时间的固定或手术干预，给家庭及儿童带来了巨大的心理负担。股骨干骨折最常见的原因是高空坠落和道路交通事故[2]。超过50%的儿童股骨骨折表现为简单的非粉碎性骨干横行骨折[3,4]。儿童股骨骨折由于存在厚厚的骨膜层，具有很高的重塑能力，导致了一种不同于成人的生物力学反应，与成人的治疗选择不同[5]。股骨干的固定取决于骨折的位置和类型、短缩和角度、患儿的年龄和体重等多个因素[6]。理想的固定技术应不损伤骨骺，保持足够的稳定性，优化骨折生物力学，避免严重并发症。常用的固定方法包括弹性髓内钉、接骨板、外固定架、锁定髓内钉[5]。近年来有报道对各种内固定进行对比研究[7,8]。笔者比较2017年1月—2023年7月采用两种内固定方法治疗的股骨干移位骨折患者临床疗效，报道如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）经影像学证实的股骨干移位骨折；（2）新鲜闭合骨折；（3）患儿年龄7～14岁；（4）接受ESIN或LIN治疗者；（5）陈旧性骨折。

排除标准：（1）开放性骨折、病理骨折或合并多处伤；（2）患有其他影响骨愈合的疾病；（3）合并先天性疾病，无法耐受手术；（4）骨折前无髋关节脱位、髋内、外翻畸形及股骨头坏死。

1.2一般资料

2017年1月—2023年7月，38例儿童患者符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，将患者分为两组：29例采用弹性髓内钉（elastic stable intramedullary nailing,ESIN）固定（弹性组），9例采用锁定髓内钉（locking intramedullary nail,LIN）固定（锁定组）。两组术前一般资料比较见表1，弹性组的年龄、BMI均显著小于锁定组（P<0.05），两组性别、损伤至手术时间、损伤侧别、AO分型的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院伦理委员会批准[编号：伦审（2017)-1-01号]，患者术前均签署手术同意书及知情告知书。

1.3手术方法

手术在全麻下进行。

表1.两组患者一般资料比较

弹性组：术前X线片测量股骨髓腔的最小直径，所选弹性髓内钉直径为髓腔最小直径的40%。平卧位，透视定位髓内钉入针点，内、外侧入针点选择股骨远端距骨骺板2 cm处，分离皮下组织至骨膜，开口器先垂直再倾斜45°开口。选择2枚同样直径的髓内钉并预弯，预弯处弧顶位于骨折端水平。内、外侧逆行推进置入弹性钉达骨折端，闭合复位断端，有侧方、成角移位不好纠正时予克氏针撬拨复位或有限的切开复位，在C形臂X线机监测下调整复位位置及旋转钉头方向，然后将弹性钉穿过骨折端并向近端推进，直到松质骨内和内侧的股骨矩区域，形成对称的双“C”形支撑固定。旋转患肢，纠正旋转。将钉尾在入钉点1.5 cm处用断钉器截断埋于肌层。闭合切口后髋人字石膏固定。

锁定组：术前X线片了解双侧髋关节情况及患侧股骨全长、髓径及骨骺发育情况。采用健侧卧位，断端外侧切开复位，切口长5～7 cm，解剖复位骨折断端，骨三爪固定器固定断端。以大转子为中心避开梨状窝[9]，纵行切开臀大肌表面的皮下组织和筋膜，分离臀中肌，显露股骨大转子，以大转子中心点穿入导针，以软性扩髓器逐步扩髓，置入合适的锁定钉，在C形臂X线机监测下了解复位情况、锁定钉长度及髓腔内走行情况，位于髓腔正中，无偏心，近端锁定2枚螺钉，远端锁定2枚螺钉。固定结束后关闭切口，不予石膏外固定。

术后3 d内，给予消肿、止痛治疗，因有置入物，术前30 min及术后2 h内分别给予1剂抗生素预防感染。早期进行踝关节主动跖屈、背屈锻炼，预防肌肉萎缩与关节僵硬。术后1 d、4周、8周左右复查X线片，再根据复查情况制定下次复查时间。弹性组术后8周拆除石膏不完全负重行走。锁定组8～10周后不完全负重行走。

1.4评价指标

记录围手术期指标，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、一次置钉成功率、切口愈合等级、住院时间。记录随访资料，包括下地行走时间、完全负重活动时间、Harris评分、髋关节屈伸活动度（range of motion,ROM）、HSS评分、膝关节屈伸活动度（range of motion,ROM）。行影像学检查，记录股骨力线、股骨长度差、股骨颈干角及骨折愈合时间。

1.5统计学方法

采用SPSS 27.0软件进行数据分析，计量资料以表示，符合正态分布的组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本T检验；不符合正态分布的组间比较采用Wilcoxon秩和（Z）检验，组内比较采用相关样本间Wilcoxon秩和检验；重复测量资料各时间点间比较采用广义线性模型分析，事后两两比较采用Bonferroni法校正显著性水平成对比较；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，未发生血管、神经损伤等严重并发症。两组患者围手术期资料见表2，弹性组的手术时间、切口总长度、术中失血量、术中透视次数、住院时间均显著少于锁定组（P<0.05）。两组初次置钉成功率的差异无统计学意义（P>0.05）。切口均甲级愈合。

表2.两组患者围手术期资料比较

2.2随访结果

两组患者均获得随访，随访时间>12个月，随访过程中，弹性组有5例发生针尾激惹，影响了膝关节功能，HSS评分差，皮肤红肿流液，经换药稍有好转，骨折愈合后拔出弹性髓内钉，经2次换药，伤口愈合。膝关节功能逐渐恢复。此外弹性组1例骨折部位骨坏死、骨不连，行LIN翻修，临床结果良好（图1）。

图1.患儿男性，13岁。

1a,1b:第1次ESIN术后即刻正位、侧位X线片示预弯处弧顶位于骨折端水平，ESIN直径为3.5mm;1c:ESIN术后3个月X线片示骨折断端有骨坏死发生、无骨痂生成；1d:翻修内固定选用LIN，术后9个月X线片示骨折处已愈合；1e:LIN术后14个月X线片示内固定物已取出，无骨坏死，无髋内、外翻，髓腔通畅。

两组患者随访结果见表3。弹性组的下地行走时间、完全负重时间均显著早于锁定组（P<0.05）。与术后3个月相比，末次随访两组Harris评分、髋伸-屈ROM、HSS评分、膝伸-屈ROM均显著增加（P<0.05），相应时间点，两组间Harris评分的差异无统计学意义（P>0.05），术后3个月弹性组的髋伸-屈ROM显著优于锁定组（P<0.05），但末次随访时，两组髋伸-屈ROM的差异无统计学意义（P>0.05）。相应时间点，锁定组的HSS评分、膝伸-屈ROM显著优于弹性组（P<0.05）。

表3.两组患者随访资料与比较

2.3影像评估

两组患者影像评估结果见表4。两组术后股骨力线、股骨长度差、股骨颈干角均显著改善（P<0.05），相应时间点，两组股骨力线、股骨长度差的差异无统计学意义（P>0.05），锁定组的股骨颈干角显著优于弹性组（P<0.05）。两组骨折愈合时间的差异无统计学意义（P>0.05）。弹性组典型病例见图2。

3、讨论

在29例使用ESIN固定治疗的儿童及青少年股骨干骨折中，大部分患者取得了良好的治疗效果。然而，其中1例出现了骨不连、骨坏死的情况，这可能是由多种因素导致的，如骨折端的稳定性不足、血供受损、局部感染等。在本例中，可能是由于ESIN固定未能提供足够的稳定性，导致骨折端微动过大，且第1次手术为闭合复位，积血仍然存在，给细菌生长带来了条件，这是局部感染的原因，从而影响了骨折的愈合。

表4.两组患者影像资料与比较

ESIN导致骨折端血供受损的可能原因中，弹性钉对骨折端的压力以及手术过程中的剥离和牵拉外，还有一些其他因素需要考虑。首先，弹性钉的直径和插入深度可能会影响骨折端的血供。如果弹性钉的直径过大或插入过深，可能会对髓腔内的血管造成压迫，导致血供受损。因此，在选择髓内钉的直径和插入深度时，需要根据患者的具体情况进行个体化的选择。其次，弹性钉的材料和弹性模量也可能对骨折端的血供产生影响。不同材料的髓内钉具有不同的弹性模量，对骨折端的压力也不同。如果髓内钉的材料过硬或弹性模量过高，可能会对骨折端产生过大的压力，导致血供受损。因此，在选择髓内钉时，需要考虑材料的生物相容性和弹性模量等因素[10]。此外，患者的年龄、健康状况和骨折类型等因素也可能影响弹性钉对骨折端血供的影响。例如，患有血管疾病的患者可能更容易出现血供受损的情况。不同类型的骨折也可能对血供产生不同的影响，例如粉碎性骨折可能比简单骨折更容易导致血供受损。最后，需要指出的是，ESIN技术仍然是一种有效的治疗儿童及青少年股骨干骨折的方法。然而，在应用该技术时，需要充分考虑患者的具体情况，选择合适的弹性钉和操作方式，以最大程度地减少对骨折端血供的破坏。同时，在手术过程中需要谨慎操作，避免过度剥离和牵拉软组织，以保护骨折端的血供。术后石膏可靠固定，最大限度防止患肢旋转及微动也是必要的。

图2.患儿男性，7岁，股骨干骨折，采用ESIN固定。

弹性组出现5例软组织激惹，均影响了膝关节功能，作者认为，带上尾帽是一种较好的方式，可防止软组织激惹，且有防止轴向位移的作用[11]。近年来有报道ESIN固定治疗青少年股骨干骨折，尤其是体重>40 kg的青少年，存在骨折端不稳、骨折再移位、骨不愈合等风险[12,13]。ESIN的并发症其实还是多见，但在了解骨折矫形原理和稳定性的前提下，选择合适的弹性钉及术后可靠的石膏固定，是安全、常用的治疗股骨干骨折的策略，疗效令人满意[14,15]。

针对骨不连、骨坏死的病例，采用LIN重新固定治疗，并最终实现了骨折愈合。这说明LIN具有更好的稳定性和固定效果，可以提供更强的支撑力，减少骨折端的微动，从而有利于骨折的愈合。此外，LIN还可以更好地保护骨折端的血供，增加骨外循环，这对骨折端愈合很重要[16]。Bhatt等[21]提出体质量>45 kg、年龄>12岁的青少年股骨干骨折患者采用ESIN治疗后，即使是稳定骨折也容易出现畸形愈合，建议选择LIN治疗。

9例使用LIN治疗的青少年股骨干骨折中，未出现并发症。进一步证实LIN在治疗儿童及青少年股骨干骨折中的可靠性和安全性。与ESIN相比，LIN具有更好的稳定性和固定效果。LIN通过远端和近端的螺钉锁定，加强了钉-骨固定，保证骨折纵轴力线的同时，防止旋转。这种稳定性有助于减少骨折端的微动，从而减少对骨折端血供的进一步破坏。LIN的静力型固定防止了骨折的旋转、重叠，使得骨折稳定得到保证，早期功能锻炼未受到影响，有助于促进骨折愈合[16]。由于血供得到保护，骨折愈合过程中的营养供应也得以保障。但需注意由于青少年患者大粗隆骨骺尚未闭合，具有生长潜力，LIN固定后可能损伤骨骺致大粗隆发育障碍及髋内外翻畸形，损伤血管导致骨坏死、股骨头坏死风险[17～20]。

综上所述，ESIN固定和LIN治疗都是治疗儿童及青少年股骨干骨折的有效方法。在了解骨折矫形原理和稳定性的前提下，选择合适的弹性钉及术后可靠的石膏固定。ESIN是安全、常用的治疗策略，疗效令人满意。然而，对于骨折端稳定性不足或存在其他愈合风险的患者，可以考虑采用LIN治疗。此外，在手术过程中需要谨慎操作，避免对骨折端血供造成破坏。

参考文献:

[7]柴明祥,王本祯,王珊珊,等.三种手术方法治疗闭合性儿童股骨干骨折的比较[J].中国矫形外科杂志, 2018, 26(8):692-697.

[8]李飞,于铁强,王月光,等.弹性髓内钉与钢板治疗大龄儿童股骨转子下骨折[J].中国矫形外科杂志, 2022, 30(8):683-688.

[11]谭家昌,姜铁斌,黄文贤,等.闭合与切开复位弹力钉固定儿童不稳定型股骨干骨折[J].中国矫形外科杂志, 2020, 28(6):501-506.

文章来源:肖雅,顾胜利,邱杰,等.弹性与锁定髓内钉固定儿童青少年股骨干骨折比较[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2048-2053.