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克氏针撬拨复位技术在儿童桡偏型肱骨髁上骨折治疗中的应用

2025-04-23 25 上传者：管理员

摘要：目的探讨克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗儿童桡偏型肱骨髁上骨折的疗效。方法将36例桡偏型肱骨髁上骨折患儿根据治疗方式不同分为对照组(采用常规闭合复位克氏针内固定治疗，20例)和观察组(采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗，16例)。比较两组切开复位率、手术时间、术中透视次数、并发症发生情况以及末次随访时肘关节提携角、两侧肘关节屈伸范围比。结果患儿均获得随访，时间3～14(6.8±2.3)个月。切开复位率观察组低于对照组(P<0.05);手术时间、术中透视次数观察组短(少)于对照组(P<0.01);末次随访时肘关节提携角、两侧肘关节屈伸范围比两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组2例、观察组1例克氏针针道浅表感染；两组均无肘内翻、神经血管损伤、骨化性肌炎、筋膜间室综合征、骨折不愈合等相关并发症发生。结论克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗儿童桡偏型肱骨髁上骨折安全、有效，可缩短手术时间，减少术中透视次数，降低切开复位率，且不增加并发症发生风险。

关键词：
克氏针内固定
切开复位
撬拨复位
肱骨髁上骨折
闭合复位
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肱骨髁上骨折是儿童肘关节常见的骨折,非手术治疗易发生肘内翻､骨化性肌炎､缺血性肌挛缩等并发症[1-2]｡闭合复位克氏针内固定可以尽量减少上述并发症发生风险,也是治疗移位型肱骨髁上骨折的常用方式[3]｡但部分GartlandⅢ､Ⅳ型桡偏型肱骨髁上骨折因骨折近端的尺侧尖峰刺入肌肉内,导致骨折无法顺利复位[4]｡2019年9月~2021年9月,我科采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗16例桡偏型肱骨髁上骨折患儿,并与2018年3月~2019年6月采用常规闭合复位克氏针内固定治疗的20例患儿进行疗效比较,本研究探讨前者的疗效,报道如下｡

1、材料与方法

1.1病例选择纳入标准:①年龄≤14岁;②确诊为GartlandⅢ､Ⅳ型桡偏型肱骨髁上骨折｡排除标准:①开放损伤､多发伤､神经血管损伤､筋膜间室综合征;②随访资料不完整｡

1.2病例资料本研究纳入36例,男23例,女13例,年龄4~14岁｡根据治疗方式不同将患儿分为两组｡①对照组:采用常规闭合复位克氏针内固定治疗｡20例,男13例,女7例,年龄5~14(7.83±2.54)岁｡骨折Gartland分型:Ⅲ型15例,Ⅳ型5例｡伸直型骨折17例,屈曲型骨折3例｡伤后至手术时间11~68(17.8±3.9)h｡②观察组:采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗｡16例,男10例,女6例,年龄4~14(7.32±2.00)岁｡伸直型骨折15例,屈曲型骨折1例｡骨折Gartland分型:Ⅲ型13例,Ⅳ型3例｡伤后至手术时间9~76(19.5±4.8)h｡两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡本研究经医院伦理委员会批准｡两组手术均由2位高年资副主任医师主刀完成｡

1.3手术方法全身麻醉+臂丛神经阻滞麻醉｡患儿仰卧位,患肢肩关节外展90°置于可透视的手术桌上,确保患儿的肘关节位于影像增强器的中心｡①观察组:患儿伤肢手部戴无菌手套,并无菌薄膜粘贴封口｡助手于手术桌一侧内收肩关节并轻度屈肘,术者立于手术桌另一侧,左手把持肘部,右手用1枚ø2.5mm克氏针尖端于肘后正中大约鹰嘴窝上方0.5~1.0cm处刺破皮肤,再用克氏针尾部钝性直达鹰嘴窝上方骨皮质｡克氏针先沿肱骨远端尺侧嵴由近至远撬拨直至骨折尖端,然后再于肱骨远端桡侧做相同动作｡见图1｡当解除骨折尖端或嵌入骨折断端间的软组织后,可明显感知到骨擦感及骨折断端间明显的移动,说明难以复位的骨折变得相对容易复位,再使用常规的闭合复位技术行交叉克氏针内固定｡②对照组:术者及助手行3~5min的纵向牵引,先纠正骨折旋转移位;维持牵引状态,术者两手环抱肱骨远端,双手拇指先推挤骨折远端的桡侧以纠正骨折桡侧移位,再推挤骨折远端的后侧,并嘱助手屈曲肘关节纠正骨折移位,当骨折得到良好复位后,行交叉克氏针内固定｡

图1克氏针撬拨复位技术示意

1.4术后处理两组术后处理方式相同｡肘关节屈曲60°后采用高分子夹板固定｡术后2~3周后去除高分子夹板并鼓励患儿行肘关节主动屈伸功能锻炼;术后4~6周若X线片显示骨折愈合良好则可拔除克氏针｡

1.5观察指标①骨折复位情况｡②手术时间,术中透视次数｡③肘关节提携角,两侧肘关节屈伸范围比(患侧肘关节屈伸最大活动度/健侧肘关节屈伸最大活动度×100%)｡④并发症发生情况｡

1.6统计学处理采用SPSS23.0软件进行统计学分析｡计量资料以x±s表示,比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验｡

2、结果

患儿均获得随访,时间3~14(6.8±2.3)个月｡对照组有5例(5/20)术中转行切开复位,观察组均顺利完成闭合复位,切开复位率观察组低于对照组(χ2=4.645,P=0.031)｡术后X线正位片显示骨折远端前后及侧向移位均小于骨干的1/4,侧位片显示肱骨前线均通过肱骨小头｡手术时间､术中透视次数观察组短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01);末次随访时肘关节提携角､两侧肘关节屈伸范围比两组比较差异均无统计学意义(P>0.05);见表1｡对照组2例､观察组1例克氏针针道浅表感染,经对症治疗后均顺利愈合;两组均无肘内翻､神经血管损伤､骨化性肌炎､筋膜间室综合征等相关并发症发生｡

表1两组手术情况及功能恢复情况比较[min~max(x±s)]

典型病例见图2~7｡

图2患儿,女,5岁,左侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用常规闭合复位克氏针内固定治疗

图3患儿,男,9岁,左侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用常规闭合复位克氏针内固定治疗

图4患儿,女,5岁,右侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅣ型,采用常规闭合复位克氏针内固定治疗

图5患儿,男,5岁,右侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅣ型,采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位内固定治疗

图6患儿,男,7岁,左侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅢ型,采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位内固定治疗

图7患儿,男,12岁,左侧桡偏型肱骨髁上骨折,GartlandⅣ型,采用克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位内固定治疗

3、讨论

除了合并严重的神经血管损伤､开放伤､筋膜间室综合征外,闭合复位克氏针内固定术是肱骨髁上骨折标准的治疗方案[5-6]｡解剖复位及稳定的固定往往预示着良好的临床结果,但部分移位严重的肱骨髁上骨折无法通过闭合复位达到满意的效果,从而需要行切开复位内固定,但切开复位无疑会增加并发症的发生率,如发生功能活动受限､骨化性肌炎､感染､瘢痕增生等[7-10]｡

3.1骨折闭合复位不成功的原因分析导致肱骨髁上骨折闭合复位不成功而改行切开复位的原因主要有两个:一是因为骨折断端不稳定;二是由于骨折断端间软组织的阻挡使骨折难以复位｡部分学者对不稳定型肱骨髁上骨折做出了相关研究并提出了解决方法,Silvaetal[11]使用“毛巾和克氏针杠杆技术”结合闭合复位克氏针内固定术治疗GartlandⅣ型肱骨髁上骨折,结果显示,17%的患儿行闭合复位失败而需要行切开复位,8.3%的患儿家属对治疗结果不满意｡Peietal[12]使用“克氏针杠杆技术”结合闭合复位克氏针内固定术治疗27例GartlandⅣ型肱骨髁上骨折患儿,复位内固定均获得成功｡虽然学者们对不稳定型肱骨髁上骨折如何进行闭合复位克氏针内固定术提出了多种有效､安全的解决办法,但是对于如何解除骨折断端软组织的阻挡､恢复闭合复位路径的相关文献报道较少｡Kropelnickietal[1]和Archibecketal(1997年)的研究分别显示43%及90%无法复位的肱骨髁上骨折是由于肱肌的阻挡｡Novaisetal[13]研究显示,肱骨髁上骨折无法复位的原因包括骨折不稳定､肱肌的阻挡､骨膜的阻挡或者是肱三头肌的阻挡,而屈曲型及伸直桡偏型骨折是导致闭合复位失败的主要危险因素｡

3.2克氏针撬拨复位技术的优势我们认为,在移位较大的桡偏型肱骨髁上骨折中,骨折近端尺侧的尖峰如鱼钩样刺入了内侧的肌肉(屈曲桡偏型骨折尖端刺入肱三头肌,伸直桡偏型骨折尖端刺入肱肌内),导致无法完成闭合复位｡我院既往治疗Gart⁃landⅢ､Ⅳ型桡偏型肱骨髁上骨折的经验是术中应用肌松药及长时间纵向牵引,但未能达到理想的效果,而且切开复位率高､手术时间长､术中透视次数多｡经过长时间的临床实践,我们开发了“克氏针撬拨复位技术”来解除软组织对骨折复位的阻挡,使不可复位的骨折变成可复位骨折｡本研究结果显示,观察组均顺利完成闭合复位,对照组有5例(5/20)术中转行切开复位,手术时间､透视次数观察组短(少)于对照组(P<0.01),末次随访时肘关节提携角､两侧肘关节屈伸范围比两组比较差异均无统计学意义(P>0.05),提示克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位内固定治疗桡偏型肱骨髁上骨折降低了切开复位率,缩短了手术时间,减少了术中透视次数｡术后对照组2例､观察组1例克氏针针道浅表感染,经对症治疗后均顺利愈合,患儿均无肘内翻､神经血管损伤､骨化性肌炎､筋膜间室综合征等相关并发症发生｡提示这种方法不增加术后并发症发生率｡

综上所述,克氏针撬拨复位技术辅助闭合复位克氏针内固定治疗儿童桡偏型肱骨髁上骨折安全､有效,可缩短手术时间,减少术中透视次数,降低切开复位率,且不增加并发症发生风险｡

参考文献:

[2]胡海波,林伟龙,林宇超,等.闭合复位克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效[J].临床骨科杂志,2023,26(4):552-555.

[9]吴奇峰,周昭辉,阳锦伟,等.两种闭合复位固定方法治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(3):359-364.

基金资助:国家中医药管理局(省部级课题)项目(编号:SATCM-2015-BZ[200]);

文章来源:肖元,刘昕,周英,等.克氏针撬拨复位技术在儿童桡偏型肱骨髁上骨折治疗中的应用[J].临床骨科杂志,2025,28(02):235-239.