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钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗大龄儿童锁骨骨折的疗效分析

2024-11-28 45 上传者：管理员

摘要：目的：探讨钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗大龄儿童锁骨骨折的疗效及应用价值。方法：选取我院2021年1月—2022年12月收治的大龄儿童锁骨骨折患儿129例作为研究对象，根据随机数字表法分为研究组(65例)和对照组(64例)。研究组患儿采用钳夹复位结合弹性髓内针内固定术治疗，对照组患儿采用保守治疗。对比两组患儿治疗效果。结果：对照组患儿治疗12～24h后疼痛评分高于研究组，差异具有统计学意义(P<0.001)。对照组患儿平均住院时间短于研究组，差异具有统计学意义(P<0.001)。术后随访12周，对照组治疗总有效率低于研究组，差异具有统计学意义(P=0.024)。对照组患儿欧洲五维健康量表(EQ-VAS)评分低于研究组，差异具有统计学意义(P<0.001)。结论：与保守治疗相比，钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗大龄儿童锁骨骨折，具有疼痛改善快、疗效高等优点，而且可以提高患儿的生存质量，值得临床推广应用。

关键词：
保守治疗
内固定术
弹性髓内针
钳夹复位
锁骨骨折
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锁骨骨折是小儿骨科较为常见的骨折，其发生率为0.3%～0.5%,占儿童骨折的8%～15%[1]。多数儿童锁骨骨折发生于锁骨中侧或中外段，约占80%,其次为锁骨远端及锁骨近端[1]。儿童锁骨骨折的主要致伤原因是低能量损伤，往往是日常生活中的磕磕碰碰引起的，通常很少出现神经、血管损伤，预后较好[2]。由于儿童骨膜较厚，血供丰富且具有较强的再生能力，因此，锁骨骨折若未发生严重错位与短缩，往往可以自行愈合，多数不会出现严重功能障碍。因此，目前低龄儿童的锁骨骨折通常以保守治疗为主，如采用锁骨固定带、“8”字绷带、双圈固定或石膏等保守治疗方法，远期预后好，疗效尚可[3-4]。但是，由于大龄儿童肩部周围肌肉力量增强，上肢重量增加，骨骼柔韧性降低等原因，这部分患儿采用保守治疗不能达到充分的固定，锁骨骨折后不易获得完全的解剖复位，甚至在骨折复位后仍有可能出现再移位或移位加重[1,5]。随着儿童年龄的增长，骨骼的塑形能力大大下降，患儿在骨折愈合后更容易出现骨骼外形改变及短缩，这些可能会对儿童的康复造成影响[6]。目前临床上，对于大龄儿童锁骨骨折采用手术治疗或保守治疗仍存在争议。鉴于此，本研究对我院收治的129例8岁以上儿童锁骨骨折患儿采用钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗和“8”字绷带法外固定保守治疗，并对比分析两组的治疗效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取我院2021年1月—2022年12月收治的大龄儿童锁骨骨折患儿129例作为研究对象，按随机数字表法分为研究组(65例)和对照组(64例)。纳入标准：(1)年龄8～16岁；(2)本研究只纳入单侧闭合型锁骨骨折病例，排除同侧多段锁骨骨折、粉碎性骨折、开放性骨折或合并肩部其他部位损伤的病例；(3)经检查确认无多发伤，且受伤一侧上肢支配的神经、血管无损伤表现。排除标准：(1)合并严重内科疾病，如先天性心脏病等；(2)病理性骨折，如继发于白血病、多发性骨髓瘤的骨折；(3)患儿既往有精神心理疾病；(4)患儿家属不愿意参加临床研究，或无法按照随访计划进行规律随访者。研究组中男31例，女34例；年龄8～14岁，平均年龄(11.89±2.51)岁；病变部位：左侧19例，右侧46例；受伤原因：跌落伤30例，交通意外25例，其他10例；骨折形式：横向骨折24例，斜形骨折41例。对照组中男22例，女42例；年龄8～14岁，平均年龄(12.50±2.61)岁；病变部位：左侧锁骨26例，右侧38例；受伤原因：跌落伤21例，交通意外35例，其他8例；骨折形式：横向骨折30例，斜形骨折34例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已取得我院伦理委员会审批，所有患儿的家属(父母)对治疗方案均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

研究组患儿完善术前常规检查，包括实验室检查，患侧锁骨正位片，肺部平片或肺部CT扫描，排除麻醉禁忌证。麻醉起效后，患儿取仰卧位，肩胛间区偏患侧垫一布垫，使患儿胸部呈挺胸状态，常规消毒铺巾，于患侧锁骨胸骨端前上方距离胸锁关节1～2cm处做0.5～1.0cm大小横形切口，取尖锥开口器先垂直骨面左右转动开口后逐渐贴向健侧锁骨体侧，尖锥尖指向患侧锁骨骨干方向，取1枚直径2.0～2.5mm的弹性髓内针装入手插，用手插将髓内钉送入锁骨内折端髓腔内，达骨折端，根据骨折端情况，调整髓内针刀头方向，使刀头朝向锁骨骨折外侧端骨面较为突出处，取2把锁骨巾钳于骨折内外侧段分别距离骨折端1～2cm处经皮钳夹锁骨内外折端，利用2枚锁钳牵拉旋转提拉复位锁骨折端并维持，助手用手插将髓内钉送入锁骨外折端髓腔内，将刀头转向后侧，继续将髓内针送入，直至髓内钉达锁骨后凸处，将刀头转向前侧继续送入，直至髓内针达锁骨肩峰端，用剪钉器将髓内针剪断后，推进器将髓内针继续往内送入，直至针尾不刺激皮肤。术后患儿安返病房。对照组采用“8”字绷带固定保守治疗。选用纯棉三角巾作为外固定材料。多数患儿不需要麻醉。复位时患儿取端坐位，背向术者。术者嘱患儿挺胸抬头，双肩外展并背伸，双手叉腰。术者徒手触摸患侧锁骨，结合锁骨正位片判断骨折移位情况，待掌握好骨折情况后，在骨折处采用合适的力度向下按压骨折断端，听到咔嚓声后提示骨折复位。随后用手触摸与健侧对比判断骨折复位情况。复位满意后在胸壁、锁骨上区填充毛巾后“8”字绷带外固定。若锁骨骨折移位或成角不明显则直接采用“8”字绷带进行外固定。固定时注意将患侧的着力点设置在锁骨骨折处，以避免损伤血管、神经。外固定时，“8”字绷带松紧度要合适，双侧腋下垫棉垫，以预防压伤。嘱咐患儿家属协助患儿进行患侧颈腕吊带制动。若绷带松弛，应及时就诊，以预防骨折断端再移位。通常锁骨骨折外固定时间为3～4周，每周随访1次。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分情况：

在接受治疗后12～24h采用数字评分法进行疼痛评分，根据0～10分进行疼痛评分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛。

1.3.2住院时间：

记录患儿入院至出院所需时间。

1.3.3治疗效果：

在治疗后12周进行疗效评价。对于康复差病例，经康复治疗后，于16周再次行疗效评价。评价标准：(1)优：治疗后临床判断受损一侧肩关节活动自如，可举手过肩并上提重物，并经锁骨正位片检查，确认骨折解剖对位，局部骨痂形成良好，且骨折愈合时间不超过12周。(2)良：经临床检查，受损一侧肩关节活动自如，可举手过肩，但不能上提重物。锁骨正位片提示骨折局部稍微错位，但骨折成角不超过15°。骨折愈合时间不超过12周。(3)差：经临床检查，患儿肩关节活动存在障碍，或不能上举过肩，无法上提重物，或患儿骨折成角超过30°,或骨折愈合时间>12周。治疗总有效率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.3.4生存质量：

于治疗后16周时，采用欧洲五维健康量表(EQ-5D)进行生活质量评定。EQ-5D量表包含了EQ-5D健康描述系统和EQ-VAS得分两个部分，本研究采用EQ-VAS量表记录患儿生存质量。EQ-VAS为数字评分尺，分值为0～100分，其中100分代表健康状况最好，而0分代表健康状况最差。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0软件分析数据。计量资料以表示，采用独立样本t检验。计数资料用n(%)表示，采用χ2检验。P<0. 05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1疼痛评分情况

对照组患儿治疗12～24h后疼痛评分为(6.55±0.82)分，高于研究组的(5.00±0.85)分，差异具有统计学意义(t=10.564,P<0.001)。

2.2住院时间

对照组患儿平均住院时间为(5.19±1.11)d,短于研究组的(7.17±1.29)d,差异具有统计学意义(t=9.338,P<0.001)。

2.3治疗效果

术后随访12周，对照组治疗总有效率为87.50%,低于研究组的92.31%,差异具有统计学意义(χ2=7.450,P=0.024)。研究组疗效差的主要原因为5例患儿骨痂愈合时间超过12周，对照组主要原因为4例患儿骨折成角>15°,且活动受限；4例患儿骨折成角>15°,但活动良好。疗效差的患儿继续给予物理治疗，术后第16周随访，活动均良好，无受限。见表1。

表1两组患儿治疗效果比较[n(%)]

2.4生存质量

对照组患儿EQ-VAS评分为(52.03±8.39)分，低于研究组的(62.46±11.18)分，差异具有统计学意义(t=5.997,P<0.001)。

3、讨论

锁骨是人体中轴骨连接上肢的核心骨骼成分，其外侧连接肩峰，内侧连接胸骨，对维持上肢运动功能具有举足轻重的作用。一旦锁骨发生骨折，则患侧的上肢功能和外观形象都会受到严重影响[7]。与成人相比，儿童锁骨骨折具有以下特征：(1)锁骨骨折发生率更高，原因是小儿锁骨中外侧1/3骨骼外形呈扁平状，骨骼易发生弯曲和移位。因此，儿童跌倒或受到来自肩部侧方的暴力时，锁骨便会在中外侧1/3处发生移行骨折[7]。(2)由于儿童骨骼具有较强的柔韧性，多数儿童锁骨骨折以闭合性骨折损伤为主，极少发生粉碎性骨折，因此预后较好[8]。(3)儿童的锁骨周围具有坚韧的骨膜层，骨折发生后，受该层骨膜层影响，不易损伤血管及神经。而且，坚韧的骨膜层会锁定骨折力线，使之不容易出现骨折移位。因此，由于上述儿童锁骨骨折特点，在以往的临床实践中，儿童锁骨骨折多采用保守方案治疗，低龄儿童骨骼具有很强的可塑性和柔韧性，骨折后具有很强的修复能力[9]。

保守治疗虽然具有疗效稳定，治疗后功能恢复往往不受影响，但保守治疗具有固定时间较长、术后康复时间较长、骨折愈合可能会出现外观畸形和潜在的二次脱位风险等缺点。因此，不少家属对儿童锁骨骨折治疗的满意度较差[10]。此外，随着儿童年龄增长，骨骼可塑性逐渐下降，对年长儿童的完全性锁骨骨折，保守治疗后出现骨折断端畸形的可能性较大，因此选择手术治疗的病例逐渐增多[8]。对于8岁以上锁骨骨折患儿，目前多主张早期手术治疗，以提高治疗效果。目前临床上常用的锁骨骨折辅助固定方法有钢板固定、克氏针固定和弹性髓内针固定等[11]。不同固定方法优缺点各异。钢板固定最早出现，且比较稳固，但该法手术创伤大、费用高、疤痕影响美观、需要二次手术等。与钢板固定法相比，克氏针固定所需创口明显缩小，可以达到微创手术，具有容易操作、手术时间短等优点，但其存在稳定性较差、易脱出等缺点。部分克氏针可能因意外脱出而损伤锁骨下血管及神经，是克氏针应用最大的风险[12]。随着骨科材料科学的发展，弹性髓内钉固定法被开发出来。该方法既结合了钢板和克氏针的优点，也在一定程度上弥补了钢板固定和克氏针固定的短板，目前已逐渐替代了上述2种固定方法[13]。弹性髓内钉固定方法切口小、美观，容易掌握，是一种微创手术，符合现代外科手术美学，具有手术时间短、对骨折血运影响小、骨折愈合快、术后恢复良好等优点[6,14]。钳夹复位结合弹性髓内针固定的优点是可以直视条件下对骨折断端进行复位，随后采用弹性髓内针内固定，钳夹复位与弹性髓内针固定联合应用可以有效避免保守治疗造成骨痂愈合不良、二次错位等问题[12]。

本研究采用钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗大龄儿童锁骨骨折，取得了较好的治疗效果。本文结果显示，研究组患儿接受治疗12～24h后疼痛评分明显比对照组降低，其主要原因是手术快速缓解了骨折断端的错位，避免了骨折断端持续刺激神经末梢，因此疼痛缓解速度快。研究组总有效率高于对照组，说明手术比保守治疗效果更佳。分析疗效差的原因：研究组5例患儿骨痂愈合时间超过12周，可能与个体营养条件等有关，而对照组主要原因为4例患儿骨折成角>15°,且活动受限；4例患儿骨折成角>15°,但活动良好，提示骨折成角异常是导致手法复位疗效变差的主要原因。得益于儿童骨骼可塑性较好的缘故，多数患儿骨折后经过足够时间的康复，均能恢复上肢的正常活动功能。本文结果显示，研究组的EQ-VAS评分明显高于对照组。目前关于锁骨骨折患儿的生存质量调查研究较少，关注此类患儿的生存质量可以为患儿心理干预提供循证医学证据。

随着社会的发展和经济条件改善，多数家属要求儿童尽快康复，以更快地恢复正常的学习与生活，而锁骨骨折采用保守治疗，往往需要3～4个月的康复时间，手术治疗则明显缩短了康复时间[5]。微创手术治疗在一定程度上改善了患儿的康复效果。

总之，与保守治疗相比，钳夹复位结合弹性髓内针内固定治疗大龄儿童锁骨骨折，具有手术创伤小、恢复快、疼痛改善快、疗效高等优点，而且可以提高患儿的生存质量，值得临床推广应用。

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