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小儿先天性房室间隔缺损手术中应用胸骨下段小切口联合体外循环的效果分析

2020-06-22 133 上传者：管理员

摘要：目的探讨胸骨下段小切口联合体外循环在小儿先天性房室间隔缺损手术中的应用效果。方法回顾性分析2017年6月至2018年6月在四川省乐山市人民医院接受房室间隔缺损修补术的94例患儿的临床资料，根据手术切口的不同分为观察组（48例）和对照组（46例）。观察组在胸骨下段小切口联合体外循环下进行手术，对照组在胸骨正中切口联合体外循环下进行手术。比较两组患儿的手术时间、手术切口长度、升主动脉夹闭时间、体外循环时间、术后首日引流量、呼吸恢复时间、ICU住院时间、总住院时间以及术后近期和远期并发症发生情况。结果观察组患儿的手术时间、手术切口长度、呼吸恢复时间明显短于对照组，首日引流量明显少于对照组，差异有显著性（P<0.05）；两组患儿升主动脉夹闭时间、体外循环时间、ICU住院时间、总住院时间比较差异无显著性（P>0.05）。观察组和对照组患儿术后并发症（胸腔积液、肺不张、肺炎、肺脓肿、心律失常等）发生率分别为14.58%、19.57%，组间比较差异无显著性（χ2=2.621,P=0.116）。观察组未发生胸骨畸形，对照组术后6例（13.0%）发生胸骨畸形，两组比较差异有显著性（χ2=10.637,P<0.001）。结论相较于传统胸骨正中切口，先天性房室间隔缺损患儿采用胸骨下段小切口联合体外循环手术创伤较小且不易发生胸骨畸形，保证了胸骨的美观与完整性，有助于提高临床治疗效果。

关键词：
体外循环
室间隔缺损
小儿外科
房间隔缺损
胸骨下段小切口
胸骨正中切口
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房间隔缺损及室间隔缺损是临床常见的先天性心脏病，其症状复杂，治疗的关键是早期采取手术措施[1,2]。传统的手术方法是胸骨正中切口联合体外循环，其视野显露明显，目前应用已较为成熟，但胸骨正中切口创伤明显，且对胸骨结构的完整性和延续性损伤较大，并影响切口的美观性及生活质量，因此应用于小儿先天性心脏病手术存在明显的不足[3]。本院近年来根据微创治疗的理念，尝试采用胸骨下段小切口联合体外循环治疗小儿先天性房室间隔缺损，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

回顾性分析2017年6月至2018年6月在本院进行小儿先天性房室间隔缺损修补术的94例患儿（其中ASD修补术50例，VSD修补术44例）的临床资料。纳入标准：(1)经心电图及超声心动图确诊；(2)心功能纽约分级（NYHA）Ⅱ—Ⅲ级；(3)患儿家属清楚知晓并签署手术知情同意书。排除标准：(1)存在ASD、VSD修补术禁忌证；(2)存在其他原因引起的心脑血管病变。

依据患儿病情及家属接受程度选择手术切口，根据已接受手术的切口不同将患儿分为观察组（48例）和对照组（46例）。观察组在胸骨下段小切口联合体外循环下进行手术，对照组在胸骨正中切口联合体外循环下进行手术。两组患儿的年龄、性别、体重、左室射血分数等一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1两组患儿一般临床资料比较

1.2手术方法

1.2.1观察组

观察组患儿在胸骨下段小切口联合体外循环下进行手术。患儿全身麻醉后取仰卧位，背部升高以充分显露胸部视野，由胸骨上窝下3.5～5.0cm至剑突行切口，切口长度4.5～6.5cm[4]。分离胸骨下段至第2肋间，抬高胸骨柄，另一侧固定于头架平面，提升心包结构，于主动脉、上腔静脉等处进行插管建立体外循环后夹闭升主动脉，于动脉处注射心脏停搏液，根据患儿实际病变部位于右房或右室处行VSD及ASD体外循环下修补[5]。

1.2.2对照组

对照组患儿在胸骨正中切口联合体外循环下进行手术。患儿全身麻醉后取仰卧位，背部升高以充分显露胸部视野，从胸部正中选择手术起点，切口长度12～22cm[6]。分离胸骨全段后提升心包结构，于主动脉、上腔静脉等处进行插管建立体外循环后夹闭升主动脉，于动脉处注射心脏停搏液，根据患儿实际病变部位于右房或右室处行VSD及ASD体外循环下修补。

两组患儿ASD修补术均于轻度低温体外循环下进行；VSD修补术于心脏停搏液注射后，在心包腔冰屑后进行[7]。术后首先进入ICU（重症监护病房）住院，通过呼吸机行辅助呼吸，治疗全过程随时监测患儿生命体征，出现异常及时给予对症处理，稳定后转入普通病房。

1.3观察指标

(1)术中指标：手术时间、手术切口长度、升主动脉夹闭时间、体外循环时间；(2)术后指标：首日引流量、呼吸恢复时间、ICU住院时间、总住院时间；(3)术后并发症：所有患者术儿均采用电话、门诊等方式进行随访，于术后3个月统计近期并发症（包括胸腔积液、肺不张、肺炎、肺脓肿、心律失常等），术后12个月统计远期并发症（包括胸骨畸形等）。

1.4统计学处理

采用SPSS25.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1两组患儿术中指标比较

观察组患儿ASD、VSD修补术的手术时间、手术切口长度均明显短于对照组，差异有显著性（P<0.05），而两组患儿的升主动脉夹闭时间、体外循环时间比较差异无显著性（P>0.05）。见表2。

表2两组患儿术中指标比较（x±s)

2.2两组患儿术后指标比较

观察组患儿ASD、VSD修补术后首日引流量均明显低于对照组，呼吸恢复时间明显短于对照组，差异有显著性（P<0.05），而两组患儿ICU住院时间、总住院时间比较差异无显著性（P>0.05）。见表3。

表3两组患儿术后指标比较（x±s)

2.3两组患儿术后近期并发症发生情况比较

观察组术后发生胸腔积液1例、肺不张2例、肺炎2例、肺脓肿1例、心律失常1例，对照组术后发生胸腔积液2例、肺不张2例、肺炎1例、肺脓肿2例、心律失常2例。观察组的术后近期并发症发生率为14.58%，与对照组的19.57%比较差异无显著性（χ2=2.621,P=0.116）。

2.4两组患儿术后远期并发症发生情况比较

所有患儿均获随访，随访时间12～15个月，平均（14.52±2.41）个月。术后12个月进行心肺影像学检查，结果显示两组患儿心功能良好，未出现残余分流；观察组患儿未出现胸骨畸形，对照组患儿出现6例（13.0%）胸骨畸形。两组胸骨畸形发生率比较差异有显著性（χ2=10.637,P<0.001）。

3、讨论

3.1心脏外科手术方式的现状分析

近年来随着微创理念的推广以及分子心脏病学、生物工程技术的发展，心脏外科手术方式也得到了不断改善。最初的心脏外科手术选取右侧胸部切口为手术起点，该切口跨度较长，但仍然难以显露足够的操作视野，无法保证术中顺利操作，而且对血管、神经的损伤明显，目前临床已不再采取此方式[8]。后续的主流观点是选取胸骨正中切口为手术路径。一方面，此切口可显露足够的操作视野，在术中能直视心脏及冠脉血管的排列方式，便于操作顺利进行；另一方面，此切口可规避肺部对心脏的压迫效应，减轻心脏负担，有利于术后呼吸功能的尽快恢复[9]。因此胸骨正中切口联合体外循环是当前心脏外科手术的常规方式，且具有较好的临床效果。但是胸骨正中切口创伤较为明显：一方面，该切口对胸骨的损伤较大，破坏了胸骨的完整性与延续性，不利于术后呼吸功能的恢复，尤其是常因胸骨固定效果差而引发远期并发症（以胸骨畸形为代表）；另一方面，该切口的出血与感染并发症较多，可能需再次手术止血，甚至威胁患儿的生命安全[10]。

3.2胸骨下段小切口的优势分析

现代医疗技术的不断提升对心脏外科手术提出了更高的要求，即不仅要能取得更好的手术效果，而且要在尽可能减小手术切口、保证美观的同时减少并发症的发生[11]。随着微创治疗理念的发展，小切口联合体外循环手术已日益完善并逐渐得到医患双方的认可，有利于进一步减少患儿的手术创伤，改善长期生活质量[12,13]。

目前，胸骨下段小切口联合体外循环的手术方式已在临床广泛采用，其优点包括：(1)切口部位低平，长度只相当于传统切口的一半，因此术后外观恢复好；(2)不伤及胸骨全段，可有效保持胸骨结构和功能的完整性与延续性，术后可取得长期的塑形效果，降低了胸骨畸形的可能性；(3)手术切口创伤小，加快了术中操作进度，减轻了患儿的痛苦，缩短了手术时间、ICU住院时间及总住院时间，有助于患儿术后呼吸功能尽快恢复，改善了预后水平[14]。

本研究对胸骨下段小切口与胸骨正中切口联合体外循环治疗先天性ASD、VSD的临床效果进行回顾性分析，结果显示观察组患儿的手术时间、手术切口长度、呼吸恢复时间明显短于对照组，术后首日引流量明显少于对照组，差异均有显著性（P<0.05），表明胸骨下段小切口因简化了手术操作，不必直接经胸骨施行手术，可有效缩短手术时间，同时减轻了胸骨创伤，避免了手术切口过长的问题，亦可预防术后出血，减少术后首日引流量，进而可缩短引流管拔管时间，减轻或预防留置引流管导致的术后炎症反应、压迫肋间神经等问题，与既往报道一致[15]。此外，胸骨下段小切口有效保持了胸骨的完整性与延续性，对肺通气功能影响小，因此观察组患儿呼吸恢复时间明显缩短，与既往研究结果一致[16]。

本研究中两组患儿升主动脉夹闭时间、体外循环时间、ICU住院时间、总住院时间等比较差异无显著性（P>0.05），表明胸骨下段小切口与胸骨正中切口联合体外循环治疗先天性ASD、VSD的手术操作过程类似，均可维持较短的住院时间，与既往研究结果一致[17]。两组患儿胸腔积液、肺不张、肺炎、肺脓肿、心律失常等并发症发生情况无明显差异，表明两种切口方法的并发症发生率类似，与既往报道一致[18]。此外，观察组术后均未发生胸骨畸形，与对照组比较差异有显著性（P<0.05），表明胸骨下段小切口对胸骨正常结构和功能的损伤较小，有效规避了术后发生胸骨畸形的风险。

3.3胸骨下段小切口的应用范围与注意事项

依据Alghamdi等[19]的研究，胸骨下段小切口联合体外循环临床应用广泛，除用于治疗先天性ASD、VSD外，还可用于房室瓣狭窄等常规性先天性心脏病或肺动脉闭塞、法洛四联症等复杂性先天性心脏病。但并非所有先天性心脏病均适合采用胸骨下段小切口，当患儿合并重度肺动脉高压时，单纯追求减小创伤和美观无法保证足够的手术效果，因此仍然建议选择胸骨正中切口，以达到最佳的预后效果。

应用胸骨下段小切口联合体外循环时需严格把握适应证，要确定患儿是否合适采用该手术方式，同时需要医护人员具有较强的操作能力，初期可能出现手术时间延长等问题，操作熟练后可缩短手术完成时间及提升手术效果。

综上所述，小儿先天性房室间隔缺损手术的关键在于选择合适的手术切口，相对于传统胸骨正中切口，采用改良后的胸骨下段小切口联合体外循环可有效降低手术时间、手术切口长度、术后首日引流量及呼吸恢复时间，创伤较小且不易发生胸骨畸形，保证了胸骨的完整性与美观性，并能有效改善临床疗效及预后，值得临床应用。

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