体外心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)是指对心脏骤停患者快速实施静动脉体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)提供暂时循环及氧合支持的技术[1]。截至2023年4月，体外生命支持组织注册的成人ECPR病例达14 509例，并以每年超过1 700例的速度递增[2,3]。ECPR治疗心脏骤停在自主循环恢复率、出院生存率及神经系统恢复率等方面明显优于传统心肺复苏[4]。随着适应证和应用范围的不断扩大，以ECPR支持的心肺复苏将成为急诊抢救心脏骤停患者的普遍措施。近年来，ECPR在我国各医院急诊科发展迅速，但由于各医院医疗及专科水平、基础条件差异，ECPR质量参差不齐，实施过程中护士角色定位和主要职责尚不明确，不良事件发生率高，患者预后难以保障[5]。护理质量敏感指标是衡量护理质量的重要工具。现阶段，我国急危重症领域护理质量评价指标主要以科室为主[6,7,8],围绕专科和病种的研究较少[9,10],尚未检索到有关ECPR护理质量评价的工具。本研究通过专家函询，构建急诊成人ECPR护理质量敏感指标，可为临床应用中客观评价急诊成人ECPR护理质量提供参考。

1、资料与方法

本研究基于“结构-过程-结果”质量评价模型，构建具有较强临床实用性的急诊成人ECPR护理质量敏感指标。

1.1 成立研究小组

研究小组共8名成员，包括急诊方向硕士生导师1名，急诊科护士长1名，急诊科医师1名，体外循环支持医师1名，从事临床一线护理工作的急诊、重症专科护士各1名，护理学硕士研究生2名。研究小组成员均具有ECPR或ECMO患者诊疗、护理经验。研究小组主要工作包括文献检索、质性访谈、初步拟定指标、编制专家函询问卷，对专家意见进行收集、整理、分析和修改。本研究通过医院科研伦理审查委员会审批(2023-KY-0204)。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1 文献检索

小组成员以“体外心肺复苏/静-动脉体外膜氧合/体外膜氧合”“护理安全/护理质量/评价指标”为检索词检索中国知网、中国生物医学文献数据库、维普、万方和中华医学会文献期刊数据库。以“extracorporeal cardiopulmonary resuscitation/venoarterial extracorporeal membrane oxygenation/extracorporeal membrane oxygenation/V-A ECMO/ECPR”“sensitive indicator of nursing care/indicator of nursing care/sensitive indicator of nursing quality/indicator of nursing quality”为英文检索词检索PubMed、Web of Science、CINAHL、Cochrane Library、Embase、美国护理质量指标国家数据库、英国国家卫生与临床优化研究所、美国指南网和体外生命支持组织官网等数据库。文献纳入标准：与ECPR护理质量敏感指标、ECPR护理质量评价、护理敏感性患者结局、护理质量改进等相关的中、英文文献；排除标准：新闻、评论、会议摘要、重复报道、无法获取全文的文献。检索期从建库截止至2023年3月，共检索到文献162篇，筛选后共纳入文献19篇。

1.2.2 质性访谈

通过目的抽样选取某三甲医院ECPR团队医护人员进行半结构式访谈。研究对象纳入标准：从事急危重症护理管理或临床工作≥5年；每年参与抢救或护理ECPR/ECMO患者≥5例。访谈提纲：①您认为在ECPR实施过程中的重点和难点是什么；②您认为ECPR过程中哪些护理因素会影响患者预后；③您认为可以从哪些方面提高ECPR患者护理质量；④您认为可以从哪些方面评价ECPR护理质量。平均访谈23.6 min。采用Colaizzi现象学分析法处理资料[11],至无新主题时结束访谈。本研究共访谈8人，含1名急诊科护士长、1名急诊重症病区护士长、1名体外循环中心医师、1名急诊科医师、2名急诊科护士、2名重症医学科护士。提炼出人员管理、物资管理、时效管理、质量管理、患者结局、护理质量、团队协作7个与ECPR护理质量相关的主题。

1.2.3 拟定专家函询问卷

综合文献检索和质性访谈结果，小组讨论后初步拟订包含3个一级指标、7个二级指标、24个三级指标的急诊成人ECPR护理质量敏感指标，并编制函询问卷。该问卷包括三个部分，①前言：介绍研究背景、目的及具体填写要求；②专家函询表：专家依据Likert 5级评分法对指标重要性、计算公式合理性、资料收集方法可行性进行判定，在修改意见栏，专家可提出自己的意见或建议；③专家情况调查表：包括专家基本信息、专家判断依据和熟悉程度。第2轮函询时加入指标，两两比较问卷。

1.3 专家函询

1.3.1 专家遴选

纳入标准：①在三级甲等医院急诊、重症、体外循环支持等专科领域工作10年及以上的护理管理、临床实践或科研专家；②本科及以上学历，中级及以上职称；③知晓并同意参加本研究，且熟悉研究过程，可参加本研究至函询结束。

1.3.2 专家函询

2023年2月至2023年4月开展专家函询，通过电子邮件发放函询问卷。每轮函询问卷回收后，研究小组成员综合专家意见、指标得分、变异系数等进行分析讨论，对相应指标进行修订，并在发放第2轮函询问卷时向专家反馈意见、修改情况及结果。本研究共进行两轮函询，函询过程中每位专家之间隔绝互通信息。

1.4 统计学处理

应用Excel 2019、SPSS 23.0、SPSS AU等软件进行数据录入和统计分析。以问卷回收率反映专家积极程度；以判断依据和熟悉程度的算术平均值体现专家权威性；以评分的均值、标准差、变异系数体现专家意见集中程度；以指标均值>3.50、变异系数<0.25作为指标筛选标准[12];以肯德尔和谐系数反映专家意见协调程度；以层次分析法计算指标权重。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 专家一般资料

本研究共函询来自河南、陕西、江苏、广东、四川、浙江、湖北、北京、上海、重庆等13个省市18所三级甲等医院的26名专家，24名专家回复了函询问卷，其中医生4名，护士20名；年龄(42.75±5.16)岁；工作年限(19.63±6.86)年；博士2名，硕士11名，本科11名；正高级职称5名，副高级职称16名，中级职称3名。

2.2 专家积极性与权威程度

第1轮函询发放问卷26份，回收有效问卷24份，问卷有效回收率为92.31%;第2轮函询发放问卷24份，回收有效问卷24份，问卷有效回收率为100.00%。两次函询专家权威系数分别为0.852和0.875,表明选取专家的权威性较高。

2.3 专家意见协调程度

肯德尔协调系数(W值)反映各专家对所有指标评分的一致性。两轮函询的肯德尔协调系数分别为0.138、0.215(P<0.01),两轮函询的专家意见均较为协调，且第2轮协调程度更高。见表1。

表1 急诊成人体外心肺复苏护理质量敏感指标函询专家意见协调程度

2.4 专家意见集中度

经过两轮专家函询后，各指标专家评分的变异系数均<0.25,专家对指标重要性的认同率>80%,表明本研究中专家意见能够趋于一致。见表2。

表2 急诊成人体外心肺复苏护理质量敏感指标函询专家意见集中程度

2.5 专家函询结果

在第1轮函询中，根据指标筛选标准，参考专家意见，对指标进行调整。因难以调查或无法衡量删除变异系数较高的“患者家属满意度”“皮肤准备合格率”“突发状况处置达标率”等指标；因与常规质量管理指标重合删除重要性平均分<3.5的“急救设备完好率”“急救药品合格率”“职业暴露发生率”等指标。将“非计划拔管发生率”和“转运不良事件发生率”合并为“不良事件发生率”。根据专家意见，将“ECPR患者护士人数比”修改为“ECPR护患比”;将“ECPR管路安装预充自循环平均用时”修改为“ECPR上机平均用时”;将“置管成功率”修改为“复苏成功率”,并对计算公式和资料收集方法进行补充完善。

在第2轮专家函询后，将“预充自循环合格率”修改为“ECPR上机前核查合格率”;将“血肿发生率”修改为“出血发生率”;将“ECPR患者低流量灌注中位时间”修改为“ECPR患者低流量灌注平均时间”,并根据专家意见进一步明确部分公式及资料收集方法。

最终形成包含3个一级指标、7个二级指标和17个三级指标的急诊成人ECPR护理质量敏感指标，并确立指标名称、定义、计算公式及资料收集方法。然后将指标两两比较结果，根据层次分析法计算各指标权重。见表3。

表3 急诊成人ECPR护理质量敏感指标

3、讨论

3.1 急诊成人ECPR护理质量敏感指标具有科学性、可靠性和实用性

本研究将质性研究与量性分析的优势相结合，研究者在查阅大量文献的基础上，通过对参与ECPR相关医生、护士访谈，总结出与ECPR临床护理质量相关的主要指标，指标评价结合了德尔菲法和层次分析法，通过量性计算分析函询专家的主观评分，保证了指标的科学性[13]。

本研究邀请了来自全国13个省、市的医疗、护理专家参与指标评价，覆盖了华北、华东、华南、西南和西北，具有较好代表性。研究纳入的专家在急诊、重症、体外循环支持领域均具有较高权威性和影响力，专家的学历和职称均较高，专业领域工作年限适中且经验丰富，根据研究结果可知专家参与指标评价的积极性高，为指标修订提供了优质的参考意见。两轮函询专家权威性高，专家对指标的意见一致性和协调性均较好，研究结果具有较高可靠性。

本研究构建的指标内容与临床实际联系紧密，充分考虑到ECPR的复杂性。以ECPR过程中少数关键指标评价影响ECPR护理质量的主要因素。遵循帕累托定律，达到“少而精”的目的，以患者抢救时间窗和抢救质量为目标，抓住影响ECPR过程中关键环节的主要因素[14]。研究的指标要素完备、计算公式简洁、资料收集可行性高，所有信息均可通过病历或护理文书系统调阅，具有较好的临床实用性。

3.2 急诊成人ECPR护理质量敏感指标符合临床护理质量评价特点

3.2.1 人员-物资管理的结构指标是基础

鉴于ECPR过程中的专科性和多学科性，在空间有限的复苏单元内并非医护人数越多越好，本研究以ECPR患者与护士的人次比作为评价指标，积极探索建立以患者为导向的护理人力资源配置模式，并在此基础上明确ECPR团队中护士的分工和职责。ECPR团队中护士专科资质构成和专业能力考核合格率是反映护士专业能力的主要指标。ECPR过程中对护士的专业能力要求较高，国内对ECPR护士专业资质尚无明确要求，但各地区正逐渐开展ECMO专科护士资质的培训认证[15]。有研究[16]表明，若团队超过3个月未开展ECPR,医护人员的专科能力和团队配合将会下降。持续反复的教育、培训、考核和同质化管理是提高护士专业能力的重要措施[16,17]。本研究确立ECPR过程中备用药品准备合格率和设备完好率作为物资管理的三级指标，充分考虑了临床中ECPR上机过程的时效性以及上机后维持、转运等阶段的复杂性[4],以指标监测推动各医院建立专业化的ECPR护理团队，并对上机的物品、药品、设备进行高质量、规范化管理[18]。

3.2.2 以时效和质量管理为核心的过程指标是关键

过程指标(0.4585)包含时效管理和质量管理两个二级指标，且在一级指标中所占权重最高，这说明过程管理是衡量ECPR护理质量的关键。从患者心脏骤停到完成上机的时间窗是决定ECPR患者预后的最主要因素[19,20]。时效管理(0.2683)在整个二级指标中权重最高，其中ECPR上机平均时间(0.0974)是时效管理中权重最高指标，这说明缩短上机时间是提高护理质量的重要体现。

在ECPR技术应用的核心阶段，缩短上机时间依赖于所有团队成员扎实的专业技能、流畅的团队协作能力以及对ECPR实施流程的熟练掌握和准确执行[16,19]。研究[17,21]表明，开展模拟仿真培训，可明显提高ECPR实施过程中团队成员的专业技能；依托急诊科建立结构化护理团队，可明显缩短患者心脏骤停到完成上机时间，改善患者预后。此外，通过提前预充ECPR管路并进行无菌存放的方式，可进一步缩短上机操作过程中的预充时间[22]。本研究结果显示，质量管理包括ECPR上机前核查合格率和转运交接完整率。现阶段研究中，一些临床护士和护理管理者通过设计不同阶段查检表、交接单的方式对质量改进进行尝试，结果[18,23,24]显示，可提高ECPR患者的上机核查合格率和转运交接完整率，并降低不良事件发生率。

3.2.3 以提高患者安全为目标的结果指标是质量反馈的依据

结果指标包括患者结局、护理质量和团队协作3个二级指标。作为结果指标中权重最高的是护理质量(0.1924),护理文书合格率和不良事件发生率是直接监测护理质量的重要构成。ECPR过程中护理记录的准确性、完整性是进行相关数据收集和护理质量评价的重要基础，同时也是进行科学研究的重要资料[25,26]。ECPR患者不良事件发生率高，通过监测指标降低不良事件的发生率，可能有助于提高患者救治安全、改善患者预后[5]。作为一项多学科、多部门联合的患者急救新技术，降低不良事件发生率，既需要ECPR过程中护士严格按照操作流程执行操作，也应定期进行案例回顾和不良事件分析，找出薄弱环节和风险点，不断对ECPR流程补充完善，提高ECPR患者护理质量[18,27,28]。研究结果表明，医生对护士协作满意度被认为是团队协作的评价指标。这再次强调了临床工作中增强护士的团队协作能力对全面提升急诊成人ECPR护理质量的重要性[29]。

综上所述，本研究基于“结构-过程-结果”质量评价模型，构建了一套具有科学性、可靠性、临床实用性的急诊成人ECPR护理质量敏感指标，为客观评价ECPR患者护理质量、查找临床工作薄弱环节和风险点、提高ECPR患者护理水平提供了科学依据。下一步将开展深入的临床应用研究，检验指标的实用性和敏感性，完善指标内容，从而实现ECPR患者护理质量持续改进。

参考文献:

[2]中国医师协会体外生命支持专业委员会.成人体外膜氧合循环辅助专家共识[J].中华医学杂志,2018,98(12):886-894.

[6]张丽秀,樊落,李琳,等.急诊护理质量敏感指标的构建研究[J].护理学报,2021,28(13):13-18.

[7]彭蕾,陈雪妹,刘建,等.严重创伤急救护理质量评价指标体系的构建[J].护理学报,2021,28(23):20-24.

[8]姜艳,宋庆娜,臧蕊,等.ICU患者护理质量评价指标体系的构建[J].中华护理杂志,2020,55(2):177-181.

[9]赵诗雨,喻姣花.专科护理质量敏感性指标研究进展[J].护理研究,2019,33(8):1342-1346.

[10]邢双双,顾则娟,尹祥广,等.专科护理质量评价指标体系的构建现状及对其局限性的思考[J].中国护理管理,2017,17(6):827-831.

[11]高冬,黄霞,贾培培,等.体外膜肺氧合专科护士核心能力特征要素的质性研究[J].中华护理杂志,2021,56(12):1783-1788.

[12]梁瑞婷,冯凤,李平,等.中医护理质量敏感指标的构建[J].中华护理杂志,2021,56(10):1522-1527.

[13]薛友儒,郭丙秀,邵慧慧,等.ICU机械通气患者早期活动护理质量敏感指标的构建[J].中华护理杂志,2020,55(1):16-21.

[14]余致力,张静.全文数据库使用中产生的帕累托效应[J].中华医学图书情报杂志,2017,26(2):28-33.

[15]高冬,黄霞,贾培培,等.护士应用体外膜肺氧合技术核心能力评价指标的构建[J].中华护理杂志,2022,57(18):2239-2246.

[16]张喆,马青变.体外心肺复苏的多学科团队建立与发展[J].中国急救医学,2021,41(7):605-606.

基金资助:河南省教育厅高等学校重点科研项目计划(22A320067);河南省卫生健康委员会医学科技攻关省部共建项目(SBGJ202103076);河南省卫生健康委员会医学教育研究项目(wjlx2020395);郑州大学第一附属医院护理科研专项项目(HLKY2023002);

文章来源:唐乃夫,李博,张倩倩等.急诊成人体外心肺复苏护理质量敏感指标体系的构建[J].中国急救医学,2024,44(03):252-257.