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儿童重症肺炎支原体肺炎早期预测指标的研究

2024-01-16 61 上传者：管理员

摘要：目的研究儿童重症肺炎支原体肺炎(MPP)的早期预测指标，为临床早期识别重症MPP提供实验依据。方法选取2022年2月—2023年2月在绍兴市人民医院住院治疗的117例MPP患儿，分为重症组(43例重症MPP患儿)和轻症组(74例轻症MPP患儿)。检测并对比两组的D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、乳酸脱氢酶(LDH)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、免疫球蛋白水平及肺实变发生率。采用多因素logistic回归分析法分析儿童发生重症MPP的风险因素，采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析血清D-二聚体、CRP及LDH水平对重症MPP患儿的预测价值。结果重症组患儿D-二聚体、CRP、LDH、NLR水平及肺实变发生率均高于轻症组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示：D-二聚体(OR=9.629,95%CI:1.054～87.926)、CRP(OR=1.089,95%CI:1.007～1.178)、LDH(OR=1.040,95%CI:1.017～1.064)及肺实变发生率(OR=43.245,95%CI:5.466～342.155)是重症MPP的危险因素(均P<0.05)。D-二聚体+CRP+LDH诊断重症MPP的ROC曲线下面积为0.933(95%CI:0.879～0.987),D-二聚体+CRP+LDH+肺实变发生率4项联合检测的ROC曲线下面积为0.959(95%CI:0.918～1.000)。结论 D-二聚体、CRP、NLR、LDH水平变化及肺实变发生率对早期预测重症MPP具有重要的参考价值，值得临床推广应用。

关键词：
C-反应蛋白
中性粒细胞/淋巴细胞比值
乳酸脱氢酶
肺实变;D-二聚体
重症肺炎支原体肺炎
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肺炎支原体(MP)是儿童社区获得性肺炎(CAP)的重要病原体之一。肺炎支原体肺炎(MPP)通常为轻度，甚至表现为一种自限性疾病[1]。MP除感染呼吸系统外，还会导致一系列广泛的肺外疾病，重者会危及生命，易导致儿童重症MPP的发生，表现为症状复杂、病程漫长、病情严峻[2],因此如何早期预测重症MPP的发生并及时干预成为临床研究的热点。本研究选取117例MPP患儿，检测D-二聚体、C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)、乳酸脱氢酶(LDH)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、免疫球蛋白(Ig)水平及肺实变发生率，探讨上述指标与重症MPP发生的关系，并分析相关危险因素，为早期识别重症MPP提供参考依据。

1、资料与方法

1.1资料来源

选取2022年2月—2023年2月在绍兴市人民医院住院的117例MPP患儿，参考《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》[3]分为重症组(43例)和轻症组(74例)。轻症组中，男34例，女40例，中位年龄7(5,9)岁；重症组中，男23例，女20例，中位年龄7(5,9)岁。两组患儿的性别、年龄比较差异均无统计学意义(χ2=0.619,P>0.05;Z=-0.587,P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》,患儿家属签署相关知情同意书。重症MPP的诊断标准[3]:①持续高热(39℃以上)≥5 d或发热≥7 d,热峰无下降趋势；②出现喘息气促、呼吸困难、胸痛、咯血等肺内并发症；③出现肺外并发症；④静息状态下，血氧饱和度≤93%;⑤影像学表现为≥2/3一侧肺浸润或多叶肺浸润或出现胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓肿等；⑥临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在24～48 h进展超过50%。以上符合其一均可诊断为重症MPP。

1.2方法

采用回顾性研究，收集实验室检查指标，均为入院后24 h内首次采血检测，包括D-二聚体、CRP、WBC、NLR、Ig、LDH及影像学检查。

1.3统计学分析

采用SPSS 27.0版统计学软件进行统计分析。所有计量数据均不符合正态分布，以中位数描述集中趋势，四分位数描述离散程度，组间数据比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数和百分比进行描述，组间差异比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析法分析重症MPP的影响因素。采用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评价相关指标对重症MPP的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿实验室和影像学检查指标比较

重症组患儿D-二聚体、CRP、LDH、NLR水平及肺实变发生率均高于轻症组，差异均有统计学意义(均P<0.05);两组患儿WBC、IgG、IgA、IgM水平比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2重症MPP危险因素的logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示：D-二聚体、CRP、LDH及肺实变发生率是重症MPP的危险因素(均P<0.05)。见表2。

表1两组患儿实验室和影像学检查指标比较[M(P25,P75),例(%)]

表2重症MPP危险因素的logistic回归分析

2.3 D-二聚体、CRP、LDH、肺实变发生率单独及联合诊断重症MPP的效能分析

D-二聚体+CRP+LDH诊断重症MPP的ROC曲线下面积为0.933,95%CI为0.879～0.987。D-二聚体+CRP+LDH+肺实变发生率4项联合检测的ROC曲线下面积为0.959,95%CI为0.918～1.000。见表3、图1。

表3 D-二聚体、CRP、LDH、肺实变发生率单独及联合诊断重症MPP的效能分析

图1 D-二聚体、CRP、LDH、肺实变发生率单独及联合诊断重症MPP的ROC曲线

3、讨论

MP是CAP的一种常见病原体，MPP约占CAP的10%～40%,MPP的致病机制较复杂，除病原体的直接作用外，还会激活体内的炎症反应，导致感染患儿的趋化因子发生改变[4],重症MPP的特点是疾病发展快，可出现胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、急性肺损伤等肺内并发症以及严重的肺外并发症[5]等，易危及生命，MPP患者通常为儿童，其治疗和预后如果出现问题，会对后续的患儿身心健康发展造成严重和不可逆转的影响，同时由于MPP症状的不确定性及基层医院卫生医疗检验条件欠佳，导致临床工作中易出现误诊、漏诊[6],因此通过常用检验指标及检查，如血常规、生化指标及影像学，早期诊断且精准识别重症MPP已成为当今医学界的重点研究方向。

MP感染机体后，宿主的免疫系统会被激活以抵御病原体对机体的伤害，维持机体免疫微环境平衡，免疫反应往往伴随淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞等大量炎性细胞在病变组织的浸润，进而产生相应临床症状。研究[7]表明：WBC和CRP在重症MPP患者急性期均增高，WBC和CRP联合检测可反映MPP患者的疾病严重程度。本研究中，两组患儿的WBC水平比较差异无统计学意义，只能作为患儿疾病感染程度及治疗效果的监测指标[8],而轻症组与重症组CRP水平比较差异有统计学意义，可作为重症MPP的独立危险因素，且灵敏度、特异度均较高，当CRP>17.28 mg/L时，需警惕发生重症MPP的可能，NLR的变化体现两种炎性细胞受到MP感染后的作用，能够反映患儿的炎症状态。多项研究[9,10]表明：与轻症患儿相比，重症患儿的NLR较高，与本研究结果一致，提示NLR与重症MPP具有相关性，可作为新型炎症标志物。

当机体组织发生损伤时，LDH作为细胞破损时释放的一种氧化还原酶会释放入血，导致血清LDH升高，因此血清LDH水平可作为评估细胞受损和相关病情严重程度的重要指标[11]。在MPP患儿中，MP会入侵肺组织，使其产生应激并伴随过度的炎症反应，大量且持续的炎症反应将会导致组织逐步发生变性甚至坏死，导致大量LDH释放入血。既往的研究[12]表明：重症MPP患儿血清LDH水平显著上升，且特异性较高。本研究发现：重症组血清LDH水平显著高于轻症组，LDH的ROC曲线下面积为0.869,单独预测价值最高。Miyashita等[13]研究显示：血清LDH水平为302～364 U/L可作为全身糖皮质激素治疗的实验室指标。本研究中，LDH水平的截断值为328.15 U/L,可作为早期重症MPP的预测指标。

在正常情况下，机体的纤溶系统、凝血系统处于一种稳定的动态平衡，而当MP感染时会激活凝血机制，形成血液高凝状态，诱发微血栓，随着病情加重，D-二聚体水平不断升高[14]。Qiu等[15]研究指出：D-二聚体>0.308 mg/L的MPP患儿更容易并发肺内甚至肺外疾病，如胸腔积液、心肌和肝脏损伤等。本研究结果表明：重症组患儿D-二聚体水平显著高于轻症组，D-二聚体的OR值为9.629,相对危险度高于CRP和LDH,D-二聚体可作为实验室检验中重症MPP最有价值的预测因子。

目前，尚无明确的检验指标提示重症MPP的发生。本研究中，D-二聚体、CRP及LDH联合诊断重症MPP的ROC曲线下面积为0.933,灵敏度为0.884,特异度为0.878,诊断价值较高，提示在临床诊断中可联合应用，对早期识别重症MPP具有重要的诊断价值。

影像学检查中肺部均匀的高密度肺实变被认为是重症或者难治性MPP的重要特征之一[16]。相关研究[17]表明：患儿肺部出现大范围肺实变意味着病情加重。本研究中，轻症组仅有14例MPP患儿发生肺实变，而重症组绝大部分患儿存在肺实变，logistic回归分析显示肺实变发生率是重症MPP的独立危险因素，OR值为43.245,相对危险度高于各项检验指标，提示肺实变是发生重症MPP的重要预测因子。

Ig是机体免疫细胞受到病原微生物等抗原物质刺激后产生的重要免疫效应分子。MP感染后，机体免疫系统会发生明显紊乱，为清除抗原，Ig水平会明显升高，既往研究[18]表明：急性期MPP患儿体内免疫功能亢进，血清IgA、IgM、IgG水平显著升高，而本研究发现重症组与轻症组患儿血清IgA、IgM、IgG水平比较差异均无统计学意义，与上述研究结果不一致。目前的结果尚不能完全明确Ig检测的临床价值，可能由于本研究为单中心研究，且样本量较少，有待后续进行大范围、大样本量研究。

综上所述，MPP患儿CRP、LDH、NLR及D-二聚体水平升高，其中LDH水平>328.15 U/L,CRP>17.28 mg/L,D-二聚体>0.47 mg/L为危险因素，可作为早期识别重症MPP的检验指标，同时结合影像学肺实变范围，可进一步评估MPP患儿病情，及早干预，降低重症MPP的发生率。本研究也有不足之处，样本量较小，可能存在个体偏差，导致研究结果存在一定偏倚，在今后的研究工作中应进行进一步研究论证。

参考文献:

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