2019年12月以来,湖北武汉地区暴发的新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传播速度极快,迅速蔓延[1],确诊患者数以万计。在这场史无前例的疫情防控阻击战中,儿科专家胡天成教授时刻关注疫情动态,多方搜集各地防治资料。2月3日应邀参加了四川省中医药管理局组织的中医药防控新冠肺炎专家会议,会后他拟订了《四川省新型冠状病毒感染的肺炎中医药防控技术指南》中儿童防治方药,指导全省儿童新冠病毒感染防治工作。现将胡天成教授基于中医经典理论对儿童新型冠状病毒感染的认识整理如下,供全国同行参考。

1、病属瘟疫性属温疫

鉴于这次新型冠状病毒肺炎疫情十分严重,流行广,传播快,传染性极强,故国家疾病预防控制中心已宣布将该病纳入国家“乙类”传染病,采取“甲类”传染病防控措施。

《素问遗篇·刺法论》曰:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似。”从祖国医学来看,同一时期,不同地域,患病者众,且症状相同或相似,此乃“瘟疫”之特征。清代雷丰言:“瘟者,瘟疫也……瘟疫乃天地之厉气。”[2]吴又可亦云:“疫者感天地之疠气,在岁运有多寡,在方隅有厚薄,在四时有盛衰,此气之来,无论老少强弱,触之者即病。”[3]根据发病季节和地理环境来看,尽管部分地域可能偏寒、偏湿,但是总体而言是暖冬,结合一线同行提供的资料,儿童感染者临床症状初起以风热、湿热为多,寒湿相对较少。所以儿童新型冠状病毒感染多数应属温热类疫病,即温疫。

2、病因为疫毒夹风、热、湿邪为患病机演变初在卫分继入气分

《温病条辨》谓:“温疫者,疠气流行,多兼秽浊。”[4]疫疠之气即病毒,秽浊之气即浊毒,统称疫毒。寒热温凉,乃四时之常,如果不与疫毒相合,则仅为四时感冒而已,病情相对较轻,不会传染;若风、热、湿邪与疫毒相伍,则病情较重,且互相传染。吴又可言:“其感之深者,中而即发,感之浅者,邪不胜正,未能顿发,或遇饥饱劳碌,忧思气怒,正气被伤,邪气始得张溢。”“其恶寒或微或甚,因其人之阳气盛衰也;其发热或久或不久,或昼夜纯热,或黎明稍减,因其感邪之轻重也。”小儿属阳常有余之体,因其阳气不衰,感邪也不重,故恶寒发热等症均相对较轻,临床表现初在卫分(上焦),继入气分(中焦),少有成人入营入血之危重证。

3、病位主要在肺涉及胃肠

本次新型冠状病毒肺炎患者以发热、干咳、乏力为主要表现,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状[5]。据统计,儿童最常见的症状是发热(87.9%)、咳嗽(67.7%)、腹泻(3.7%)、呕吐(5%)[6]。《温疫论·原病》指出温疫“邪从口鼻而入……邪之所着,有天受,有传染,所感虽殊,其病则一。凡人口鼻之气,通乎天气,本气充满,邪不易入,本气适逢亏欠,呼吸之间,外邪因而乘之。”肺司呼吸,开窍于鼻,疫邪上受,必先犯肺。《灵枢·经脉》云:“肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺。”说明肺与胃、与大肠经络直接相通。肺与大肠相表里,肺有病必然影响胃肠,此即疫病病变过程中,部分患儿出现恶心呕吐,大便溏泻之原因。由于小儿感邪不重,病情不如成人重笃,所以就小儿而言本病主要病位在肺(上焦),可涉及胃肠(中焦)。

4、防控策略

4.1未病先防

鉴于新型冠状病毒人群普遍易感,感染波及新生儿、婴幼儿,并且已出现儿童重症病例[7],根据《黄帝内经》治未病思想,首先要做好预防,一是居家活动,避免聚集,搞好清洁卫生,尽量不带小孩外出,外出要佩戴口罩,“虚邪贼风,避之有时”;二是节戒饮食,保持充足睡眠,适当运动,做到“饮食有节,起居有常,不妄作劳”;三是家庭按摩,可用轻柔手法点揉神阙、关元、中脘、足三里等穴位,每个穴位3～5min,增强体质,提高机体免疫功能,做到“正气存内,邪不可干”;四是适当服用中药预防。胡天成教授推荐中药预防处方:金银花10g,连翘10g,荆芥10g,薄荷10g,板蓝根10g,芦根10g,藿香10g。以金银花、连翘、板蓝根疏风清热,解毒利咽;荆芥、薄荷辛散透邪;芦根清肺胃之热;藿香化胃肠湿浊,共奏疏风清热、解毒化浊、御邪于外之功。

临证注意:肺药取轻清,上方水煎服,煎至香气大出,即取服,勿过煮。儿童可服3～5剂,每剂取汁200mL,根据年龄大小每天服50～100mL,幼儿园、小学亦可加大剂量熬成大锅汤服。

4.2既病防变

温疫治疗总以逐邪为第一要义,诚如吴又可言:“大凡客邪,贵乎早逐,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病人不至危殆,投剂不至掣肘,愈后亦易平复。欲为万全之策者,不过知邪之所在,早拔去病根为要耳。”根据目前掌握的儿童新型冠状病毒感染,新生儿及年长儿均有发病,临床症状以卫分(上焦)、气分(中焦)为主,证型以轻型、普通型为多,结合小儿生理病理特点以及既往防治冬春季节呼吸道传染病的经验,胡天成教授根据其病因病机和临床症状,分为风热疫毒犯肺、风热疫毒闭肺、湿热疫毒蕴肺与湿热疫毒蕴脾四个证型辨证论治[8],旨在阻断病情发展,避免由轻到重,由重转危,提高治愈率,降低重症率,减少病死率。

4.2.1风热疫毒犯肺证

症见发热不恶寒,咽痛喉痒,咳嗽少痰,轻微乏力,或伴呕恶便溏,咽红或喉核(扁桃体)红肿,舌质微红,苔薄黄。此证疫毒时邪犯肺,表卫不和,治当辛凉解表,宣透邪毒。若低热,咳不甚,口微渴者,可选用桑菊饮加减,药用桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、桔梗、芦根、黄芩、瓜蒌皮、前胡、青蒿;中等热以上,咳嗽,咽痛,喉核红肿者,则选用银翘散加减,药用金银花、连翘、荆芥、薄荷、牛蒡子、桔梗、黄芩、瓜蒌皮、前胡、射干、枇杷叶、青蒿。

桑菊饮、银翘散都出自《温病条辨》,桑菊饮用于风温初起之轻证,吴鞠通云:“咳,热伤肺络也。身不甚热,病不重也。渴而微,热不甚也。”“此辛甘化风,辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏,微苦则降,辛凉则平。”银翘散是吴鞠通论治温病所创第一方,为温病初起,邪在上焦所设。《成方便读》曰:“银翘散,治风温温热,一切四时温邪。病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。故以辛凉之剂,轻解上焦。银花、连翘、薄荷、荆芥,皆辛凉之品,轻扬解散,清利上焦者也。牛蒡利膈清咽,竹叶、芦根清肺胃之热而下达,桔梗、甘草解胸膈之结而上行,此淮阴吴氏特开客气温邪之一端,实前人所未发耳。”[9]

因疫毒传变迅速,为防肺气上逆咳嗽加重,胡天成教授在桑菊饮、银翘散辛凉宣散,透发疫毒的基础上都加用黄芩、瓜蒌皮、前胡、射干、枇杷叶,清肺化痰,降逆止咳,加青蒿配黄芩清透退热。退热不用柴胡而用青蒿是胡天成教授治疗外感发热的经验。他认为青蒿苦辛性寒,苦寒清热,辛香透散,长于清透阴分伏热,退虚热,解暑热;柴胡味苦辛,性微寒,善于疏散少阳半表半里之邪,配黄芩为治疗寒热往来,口苦咽干,胸胁苦满等少阳病之要药。两者比较,柴胡清透退热作用不及青蒿。因此,胡天成教授治疗外感风热、湿热、暑热所致发热,均选用青蒿配黄芩以和解少阳,清透退热,疗效甚佳[10]。

临证注意:①上方根据年龄不同可煎煮2次或3次,第1次药均可先服,以增强辛散解表退热之力。②两方皆轻清之药,治在上焦,此即吴氏所谓“治上焦如羽,非轻不举”,用量宜轻,过重则失原方之义。③小儿脾常不足,青蒿苦寒,清热不宜久服,故热退即停,免伤脾胃。④口渴者,加天花粉生津止渴;若气分热炽,口渴引饮,汗出热不解者,加石膏、知母清热泻火;咽喉红肿痛甚者,酌加玄参、板蓝根清热解毒,凉血利咽;苔白厚夹湿者,可酌加藿香芳香化湿,苍术苦温燥湿,滑石淡渗利湿;恶心呕吐者,加法半夏配藿香化湿降逆止呕;大便溏泻者,加车前子配滑石利水渗湿止泻;胸膈闷者,加郁金配藿香化湿行气解郁。

4.2.2风热疫毒闭肺证

症见高热,咳嗽连声,剧则干哕或呕吐,痰鸣喘促,腹胀便秘,小便黄,舌质红,苔黄。此证疫毒闭肺,热结肠燥,治当清肺开闭,解毒通腑,可选用麻杏石甘汤加减,药用蜜麻黄、苦杏仁、生石膏、黄芩、瓜蒌皮、前胡、射干、枇杷叶、胆南星、葶苈子、地龙、青蒿。

本方出自《伤寒论》,原治太阳病,发汗未愈,风寒入里化热,“汗出而喘”者。后世用于风寒化热,或风热犯肺,以及内热外寒,但见肺中热盛,身热喘咳,口渴脉数,无论有汗、无汗,便以本方加减治疗,都能获效。诚如柯琴所说,本方“取麻黄之专开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之大寒,除内外之实热,斯溱溱汗出,而内外之烦热与喘悉除矣”[11]。

临证注意:①《伤寒论》原文重用石膏清肺胃郁热,用量倍于麻黄,直折热势,但小儿稚阴稚阳,“石膏为清火之重剂”,重用恐伤阳气,10岁以内患儿一般不超过20g,另麻黄辛温发散之力强,故麻黄5g即可,且用炙麻黄,减其升散之弊,增其宣肺平喘之功。②腹胀便秘者,加酒大黄通腑泻热,活血解毒。酒大黄胡天成教授的用法是不后下,冷水浸泡30min后单独熬,熬开1min即可,兑入药汁中服,服后解稀大便即减量或停服,便于家长掌握。苔白厚夹湿者加滑石淡渗利湿;若大便稀溏者,加车前子利小便以实大便。

4.2.3湿热疫毒蕴肺证

症见发热,咳嗽,咳则干哕,喘促气急,胸闷不适,呕恶纳呆,小便黄少,舌质红,苔黄腻。此证湿热疫毒壅肺,肺气痹郁,治当解毒利湿,清肺开痹,可予千金苇茎汤合上焦宣痹汤加减,药用芦根、冬瓜子、薏苡仁、苦杏仁、黄芩、瓜蒌皮、前胡、射干、枇杷叶、郁金、葶苈子、青蒿。

本方是千金苇茎汤合《温病条辨》上焦篇宣痹汤加减而成。千金苇茎汤原治热毒壅肺,痰瘀互结所致肺痈,为治肺痈之名方,善清肺化痰,逐瘀排脓。吴鞠通谓:“喘在上焦,其息促。太阴湿蒸为痰,喘息不宁,故以苇茎汤轻宣肺气。”

《金匮要略论注》亦说本方“以苇茎之轻浮而甘寒者,解阳分气热;桃仁泻血分之结热;薏苡下肺中之湿;瓜瓣清结热而吐其败浊,所谓在上者越之耳”[12]。胡天成教授用该方,以杏仁易桃仁,添降气止咳平喘之力,用治湿热咳嗽之重症,每获良效。《温病条辨》上焦篇宣痹汤吴鞠通用治太阴湿温,气分痹郁而哕者,以轻宣肺痹为主。胡天成教授加黄芩、瓜蒌皮、前胡、葶苈子增加了原方清热化痰,止咳平喘之力。

临证注意:①该方以咳嗽频繁,甚则干呕,喘促气急,舌红,苔黄腻为辨证要点。②湿偏盛,呕恶者,加藿香、法半夏化湿降逆止呕;热偏盛,痰黄稠,咯痰不利者,加胆南星、竹沥清热化痰豁痰;纳呆者,加生稻芽、生麦芽和中醒脾开胃。

4.2.4湿热疫毒蕴脾证

症见头痛恶寒,身重疼痛,脘痞腹胀,呕恶纳差,倦怠乏力,便溏不爽,午后身热,汗出热解,继而复热,舌质红,苔黄腻。此证湿热疫毒阻遏中焦,气机升降失司,治当宣畅气机,化浊解毒,可予《温病条辨》三仁汤加减,药用苦杏仁、白豆蔻、薏苡仁、法半夏、厚朴、滑石、小通草、藿香、茯苓、大腹皮、黄芩、青蒿。

本方乃三仁汤、藿朴夏苓汤、黄芩滑石汤合方化裁而成,兼具宣畅气机,清热利湿,化浊解毒之功效。何廉臣《湿温时疫治疗法》指出:“慢性时疫,纯是气分湿秽病。据湿温本症而论,当须分湿多热多,兼寒兼风之界限……湿多者,湿重于热也。其病发自太阴肺脾,多兼风寒……(治法)以轻开肺气为主,肺主一身之气,肺气化则脾湿自化,即有兼邪,亦与之俱化。”临证随症加减,无论湿重于热,热重于湿,湿热并重,或兼表邪均宜。

临证注意:①胸闷者,加郁金配藿香化湿行气解郁;纳差者,加生稻芽、生麦芽和中醒脾开胃;苔厚腻者,加佩兰配藿香芳化湿浊。②服药期间忌食辛辣燥热、油腻荤腥、冷饮酸奶。

以上四证基本上涵盖了儿童新型冠状病毒感染轻型、普通型和部分重型,如有危重症患儿出现内闭外脱证者,可选用参附汤合安宫牛黄丸加减[13],及时进行中西医结合救治。

疫病是动态演变的,存有复杂因素,施治过程中应本着因时因地因人制宜的原则,根据临床实际,谨守病机,随症进行施治[13]。

4.3愈后防复

对于已确诊患儿治愈出院后,还需注意防止复发。除居家观察外,还可根据体质和症状调理善后。

偏于肺胃阴虚者,症见低热,偶咳,汗多,纳差,咽干口渴,舌红少苔,可予沙参麦冬汤加减,药用南沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生地黄、生山楂、生麦芽。

本方吴鞠通用于“燥伤肺胃阴分,或热或咳者”,方中沙参、麦冬用量较桑杏汤、清燥救肺汤两方为大,本方所治之证较桑杏汤证又深一层,较清燥救肺汤证燥热为轻,吴氏称本方为“甘寒救其津液”之法,功专滋养肺胃、生津润燥,全方清不过寒,润不呆滞,适合儿童使用。

临证注意:低热者,加知母、地骨皮滋阴润燥退热;偶咳者,加紫菀、款冬花润肺化痰止咳;汗多者加炙黄芪、五味子益卫固表,生津敛汗;大便干结者,加槟榔、瓜蒌仁行气导滞,润肠通便。

偏于肺脾气虚者,症见汗出恶风,神疲乏力,腹胀便溏,食欲不振,舌淡苔白,可服玉屏异功散,药用炙黄芪、炒白术、防风、南沙参、茯苓、陈皮、炒麦芽、炙甘草。

本方乃玉屏风散与异功散合方,玉屏风散补脾实卫,益气固表。《成方便读》曰:“此散中寓补,补内兼疏,顾名思义之妙,实后学所不及耳。”异功散是儿科鼻祖钱乙在四君子汤基础上加入一味陈皮而成,又称五味异功散,适宜于脾虚气滞者。张山雷赞道:“此补脾而能流动不滞,陈皮一味,果有异功,以视局方四君子,未免呆笨不灵者,洵是放一异彩,仲阳灵敏,即此可见一斑。”[14]

临证注意:①胡天成教授临证补气常用南沙参(泡参)。已故中医大师蒲辅周老先生曾说四川泡参,其味甘淡,其体疏松,补气而不壅滞,补虚而不恋邪,且价廉物美,较党参更适合儿童使用。②口淡无味,食欲不振者,加藿香、砂仁化湿和中开胃;腹胀者,加枳壳、厚朴行气宽中除胀;便溏者,加怀山药、车前子健脾利水止泻。

5、结语

本次疫情总体表现来说,到目前为止,儿童感染相对较少,症状相对较轻,这可能与疫情暴发之时,幼儿园、学校均未放假,儿童在校,较少外出活动,其后各地封闭管理期间,家长重视,儿童接触传染源的机会相对较少等因素有关。随着疫情控制,各地逐步解除封闭,聚集性疫情又频频发生,幼儿园、学校开学后,儿童感染的机会将大大增加,必须引起我们的高度重视。鉴于国家卫健委、中管局《新型冠状病毒诊疗方案》1～6版中均无儿童防治内容,故亟需提供适合儿童生理病理特点切实有效的中医药防控方案,尽早介入,未病先防,既病防变,避免疫情反弹,再次播散,造成更大损失。可喜的是,3月3日,中华中医药学会儿童肺炎协同创新共同体专家组、国家中医临床研究基地儿科基地重点病种专家组发布了《儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗及预防专家共识》(第1版)中医治疗部分专家解读,体现全国中医儿科人的责任与担当,愿全国中医儿科同仁集思广益,群策群力,共同夺取抗击新冠疫情阻击战的最终胜利。

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基金:国家重点研发计划(2018YFC1704104).