血液系统来源的骨肿瘤按照病理分型可将其分为骨髓瘤来源、淋巴瘤来源。因多发性骨髓瘤和孤立性浆细胞瘤预后不同，2013版WHO骨肿瘤分类将孤立性浆细胞瘤从浆细胞骨髓瘤当中独立出来，分为多发性骨髓瘤(multiplemyeloma,MM)、孤立性浆细胞瘤、骨的原发性非霍奇金淋巴瘤[1]。本文通过综述三种疾病的诊断及治疗，希望能够为临床诊治提供思路。

1、脊柱多发性骨髓瘤

MM又称浆细胞骨髓瘤，是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，其特征是骨髓中未分化、产生免疫球蛋白转化的浆细胞发生克隆性增殖[2]。MM是第二常见的血癌，是最常见的原发性骨恶性肿瘤，常发生在颅骨、肋骨、椎骨以及骨盆，占血液相关性癌症疾病的10%,占所有恶性肿瘤疾病的1%～2%,这种疾病患者的10年存活率约为30%[3,4]。

生理条件下，成骨细胞与破骨细胞通过骨形成和吸收进行骨重塑，受到骨细胞、细胞因子及激素的影响。成熟的成骨细胞分泌骨保护素抑制破骨细胞的激活，未成熟的成骨细胞分泌白细胞介素-6(IL-6)可上调破骨细胞，IL-6是一种强效骨髓瘤生长因子和破骨细胞生成促进剂。MM中随着成骨细胞生成抑制和破骨细胞过度激活，溶骨性病变形成从单部位扩大，后侵入骨髓，破坏周围骨，最终骨髓瘤细胞随血液转移到其他骨部位[5,6]。

1.1诊断

骨髓瘤骨病(myelomabonedisease,MBD)是由MM引起的骨骼病变，MBD可能会导致严重的并发症或骨相关事件，如：骨痛、病理性骨折、脊柱不稳、脊髓和神经根压迫以及髓外浆细胞瘤等[5]。大约80%的患者在诊断时已发生溶骨性破坏、骨质疏松甚至骨折，MBD的发生限制患者的行动能力、增加发病率以及死亡率[7]。

MM的诊断依据需要同时满足以下三个条件：①穿刺活检证实骨髓中超过10%的单克隆浆细胞和/或经活检证实的浆细胞瘤；②血清和/或尿液检测到单克隆蛋白；③按“螃蟹”(CRAB)标准，骨髓瘤相关器官功能障碍至少有一个特征：高钙血症(calcemia)、肾功能不全(renalinsufficiency)、贫血(anemia)、骨质病变(bonedisease)等[8,9]。同时在磁共振成像(MRI)上出现一个≥5mm的局灶性病变是脊柱MM的诊断标准之一[10]。MM患者常伴有背部的疼痛，初步影像学检查，约80%的患者出现溶骨性病变，55%～70%的患者伴有椎体骨折，骨折可能会导致神经根或脊髓的症状，影响日常生活[11]。

影像学上，X线片具有费用低、快速、无创等优点，在临床上广泛应用，然而AMOSB等人[12]研究发现当在X线片上呈溶骨性破坏时，骨小梁破坏已达到75%,因此MM患者早期在X线片上很难发现病变。与X线相比，CT较为敏感，通常骨小梁破坏小于5%就可以被发现，因此CT可以用来评估骨质破坏情况，以及引导脊柱病灶的穿刺活检[12]。在脊柱MM诊断中，对于CT和MRI的应用，HORGER等人[13]研究发现MRI对疾病的定性优于CT,然而对于定量来说，二者并没有明显差异。MRI是诊断脊柱MM的重要手段，T1WI低信号、T2WI高信号或混杂信号，通常在脂肪抑制相呈高信号为MRI经典表现，MRI对检测脊柱MM和软组织受累、损伤非常的敏感，同时可以评估脊髓、神经根受压情况[12]。KOUTOULIDIS等人[14]认为扩散加权成像(DWI)、全身扩散加权成像和动态对比增强(DCE-MRI)不仅可以评估细胞和血管生成相关肿瘤特异性的特征，而且可以对正常骨髓进行定量和定性。PET-CT在监测治疗反应方面比MRI较好，而且对髓外病变的评估也具有一定的优势[12]。IPPOLITO等人[15]研究发现全身超低剂量CT是一种能够检查MM患者脊柱受累的有效工具，能够检查到脊柱MRI遗漏的轴外受累情况，能够检测出脊柱MRI遗漏的患者。综上所述，由于各种影像学检查的优缺点，所以确诊脊柱MBD时，不能仅靠单一的检查，需将其影像学结果相结合来明确诊断避免漏诊和误诊。

1.2治疗

脊柱MM需要预防性治疗来延缓疾病进展，治疗的主要手段是抗吸收药物，双膦酸盐是全球唯一获得许可的预防MBD治疗方法，可以通过抑制骨吸收而发挥作用，同时诱导破骨细胞凋亡，唑来膦酸钠是最有效的双磷酸盐[16]。Denosumab是一种抗RANKL的单克隆抗体，通过阻止RANK-RANKL相互作用来阻止破骨细胞的生成和功能[6,17]。

1.2.1微波消融

射频消融、冷冻消融和微波消融均可用于治疗疼痛性骨病变，在缓解疼痛和辅助治疗控制局部肿瘤有着重要意义。

微波消融肿瘤细胞是指使用电磁方法，通过搅动肿瘤组织和周围组织中的水分子来加热物质，产生摩擦与热量，再通过凝固性坏死诱导细胞死亡，因为骨骼的高阻抗性、导热不良等特性，使微波穿透更深。研究发现，单纯进行消融治疗后的第一年，60%的患者会出现椎体塌陷，因此稳定骨的轴向负荷是非常必要的[18]。KHAN等人[19]对69例患者进行微波消融加骨水泥成形术，在疼痛缓解和局部控制有较好的效果，且其认为微波消融是治疗骨肿瘤的一种有前途的、安全的、有效的治疗方法，既能减轻疼痛，又能在一定程度上对疾病过程进行局部控制。

1.2.2放射治疗

由于骨髓瘤对放射治疗具有较好的敏感性，在缓解症状和预防脊髓压迫发挥着重要的作用。姑息性经皮放射治疗能够显著增加骨密度以及维持椎体稳定、减轻患者疼痛症状，同时不会出现严重的放疗相关毒性[20]。脊柱立体定向放射外科治疗(spinestereotacticradiosurgery,SRS)具有高度适应性，能够有效地靶向肿瘤，同时将脊髓和邻近椎体的剂量降至最低。MILLER等人[21]对56例脊柱MM患者进行SRS,结果显示疼痛迅速缓解，且持久有效。LANG等人[20]通过对130例放疗后脊柱MM患者骨病变回顾性分析，发现在行放射治疗后的六个月骨密度明显增高，不稳定病变从51%下降到24%。国内外文献报道，对于未造成脊髓压迫症状的患者，放射治疗能够减轻疼痛、增加骨密度以维持椎体稳定，在治疗脊柱MM起着重要作用。

1.2.3微创手术治疗

MM患者随着病情发展导致骨量减少易发生椎体压缩骨折。MM导致骨质疏松症，因而金属制品固定失败风险较高，再者由于化疗、免疫治疗以及干细胞移植过程中受到免疫抑制，使得使用金属制品时导致感染的风险增高[22]。由于脊柱MM病变的广泛性和弥漫性，使得椎体成形术成为治疗MM脊柱压缩骨折有效的方法[23]。球囊后凸成形术(balloonkyphoplasty,BKP)和经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)等微创手术的引入，使绝大多数患者能够在极短时间内恢复接近正常功能，疼痛迅速缓解[22]。BKP在恢复椎体中部高度、改变后凸角度以及骨水泥渗漏率均优于PVP,二次骨折发生率较低，且行BKP之后患者椎体高度没有进一步丢失[22,24]。YAO等人[25]认为PKP或PVP不影响ISS各个分期患者的病死率，同时骨折的位置及数量也不会增加手术风险，且可降低相关并发症。脊柱MM患者，行多节段椎体成形术时伴有心血管病、肺栓塞等致命并发症，其主要是由于骨水泥注射过程中骨髓动员所致，并且风险随骨水泥注射量及治疗节段数的增加而增加[22]。HERSHKOVICH等人[26]将冲洗技术应用于多节段椎体成形术中，旨在治疗相邻、分散阶段的椎体，此技术不仅降低了骨水泥注射后肺栓塞的风险，同时可能也解除了单次手术注射骨水泥量不超过30mL的限制[27]。国内外研究报道，PVP及BKP应用于脊柱MBD患者中效果明显，患者疼痛迅速减轻，椎体恢复稳定，未造成进一步的不稳，是治疗脊柱MM患者椎体压缩骨折有效的方法。

1.2.4开放性手术治疗

MM患者椎体骨折，出现脊柱不稳、神经并发症或疼痛保守治疗后不缓解，则应该考虑手术治疗。手术的目的包括尽可能多的切除肿瘤、减压、脊柱重建和内固定，合适的内固定系统包括钛板、椎弓根螺钉系统和侧块螺钉固定系统等，可以减轻疼痛并且防止瘫痪以及避免畸形进展[7,28]。开放性手术虽然对椎体无特殊要求，但是手术创伤大、围手术期并发症多，手术适应证受到多种因素的限制。王毅飞等人[29]研究证实在脊柱MM疾病中无论是姑息性手术还是切除性手术都可以获得良好的局部控制率，手术切除范围并不是影响生存时间的独立因素。

脊柱MM患者需要多学科进行治疗，标准化的放化疗以及双磷酸盐的应用是治疗脊柱MM必不可少的基础，对于出现椎体压缩骨折的患者可以行微创手术治疗，椎体成形术不仅能够恢复椎体的高度，还能够防止椎体高度的进一步下降，同时骨水泥也能杀死肿瘤细胞，但是行椎体成形术时应积极预防心肺等并发症。当患者出现椎体不稳、神经症状等时，应早期进行外科手术治疗，在行外科治疗的同时需考虑患者的骨量问题、免疫抑制治疗等问题，避免内固定不稳及感染等。

2、脊柱的孤立性浆细胞瘤

孤立性浆细胞瘤是一种罕见的浆细胞源性肿瘤，分为孤立性骨浆细胞瘤(solitaryplasmacytomaofbone,SPB)和髓外浆细胞瘤。SPB好发于脊椎在内的轴骨，而髓外浆细胞瘤最长好发于鼻咽部、头颈部[30]。脊柱SPB患者中整体生存时间为6.08年，5年和10年生存率分别为56.1%和36.7%,SPB进展为MM的中位时间为18个月，3年内进展为MM的概率为10.1%[31]。

2.1诊断

病灶穿刺活检是诊断SPB的重要手段，SPB诊断目前尚无统一的标准，但是基本诊断特点包括：单个病变的单克隆浆细胞浸润，且小于10%的单克隆浆细胞、无终末器官损害以及通常只有一个部位受累[32,33]。

免疫组织化学染色可以确定单克隆浆细胞群的存在，多色流式细胞数能够检测隐匿性骨髓疾病。X线检查同样不能发现早期病变，但可作为筛查重要的工具。CT检查是脊柱SPB重要的检查手段，可见溶骨性病变，边界清楚。MRI不仅可以检测到脊柱受累情况，而且可以评估全身状况，脊柱SPB的T1WI上病变呈等或低信号，而在T2WI上则不一，以往认为呈高信号，但部分学者则认为呈低信号或等信号，MRI因其特性能够辨别软组织受累和骨髓浸润情况，故仍是诊断SPB必不可少的检查手段[32,34]。

2.2治疗

放射治疗是本病的基本治疗方法，单纯接受放疗的病例中发现，80%～90%的病例能够局部控制，放疗不仅能够局部控制而且还能够降低复发率[31,35]。WANG等人[31]通过对数据库中1995～2004年间1748例脊柱SPB患者进行分析，其中174例进展为MM的患者中，发现年龄大于70岁与进展为MM有关。同时83例患者接受根治性手术联合放疗，290例患者进行局部/部分切除联合放疗，结果发现手术方式与生存时间或进展为MM之间没有明显差异。其团队认为与单纯放疗、手术联合放疗相比，单纯手术治疗对生存期有不利影响，故认为放疗应是基本的治疗措施。OUYANG等人[36]发现在脊柱SPB患者中，约41%的病灶在放疗后出现明显的再骨化现象，这类患者通常预后较好，且进展为MM概率降低。

对于有脊髓神经要症状、椎体不稳的患者应考虑进行手术治疗，手术应在放射治疗之前进行，同时术后应做放射治疗[32]。姜亮等人认为手术与放疗二者均可达到控制疼痛，缓解脊髓压迫[33]。对于化疗在SPB中的作用，刘忠军认为在脊柱SPB未进展MM之前，化疗的意义未明确[33]。但是国外也有人持相反态度，认为辅助化疗可能会降低进展为MM的风险[37]。DIAO等人[38]对27例脊柱SPB患者进行手术治疗，12例随访患者中2例在术后6个月、1例在术后20个月进展为MM,其认为SPB行手术治疗适应症为：脊柱结构破坏引起脊柱畸形、脊髓受压引起神经功能障碍以及存在肿瘤以外的其他致压因素，SPB常采用边缘切除或广泛切除术，手术入路根据肿瘤侵犯椎体范围以及所在脊柱节段个体化选择。

脊柱SPB治疗目的是防止进展为脊柱MM,对于脊柱SPB的标准治疗方式尚未达成共识。放疗是治疗脊柱SPB的基本方案，对于根治性手术加局部放疗是否可以作为治疗脊柱SPB的标准方式现在仍未统一，但是脊柱SPB的脊柱切除和术后放疗方案的选择必须对患者进行全面评估。脊柱SPB患者根治性手术配合放疗是否能够避免或者延缓向MM进展仍需进一步研究。

3、脊柱的原发性非霍奇金淋巴瘤

原发性骨非霍奇金淋巴瘤常被称为骨原发性恶性淋巴瘤(primarybonelymphoma,PBL)是一种较为少见的淋巴瘤，其起源于骨髓腔，病变局限于骨骼，主要由恶性淋巴细胞组成。PBL占原发性骨肿瘤的3%～7%,占所有结外非霍奇金淋巴瘤的3%～5%,PBL常累及股骨、肱骨、骨盆、脊柱等[39,40]。脊柱淋巴瘤是临床常见疾病，多为淋巴瘤侵犯脊柱所致，常为继发性，而原发性的脊柱淋巴瘤则比较罕见。脊柱原发性淋巴瘤(primaryspinallymphoma,PSL),通常是指起源于椎体或附件，无其他部位的病灶，以非霍奇金大B淋巴瘤常见[41]。

3.1诊断

PSL患者早期一般多无临床表现，常常以局部疼痛、局部肿块就诊，或PSL患者出现神经损害症状时就诊。这种肿瘤不仅可以侵袭和破坏椎骨，而且也可直接压迫椎管引起神经损害症状，压迫会导致脊椎血液供给减少，长时间可导致椎骨的缺血性坏死，最终不可逆的导致椎体塌陷或压缩骨折[42]。PSL病理组织形态学表现为均一的淋巴瘤细胞，常为B细胞淋巴瘤，其中又以弥漫性大B淋巴细胞瘤(diffuselargeBcelllymphoma,DLBCL)多见。PSL的诊断需要结合免疫组织化学、分子生物学、影像学等多学科结果进行确诊，其诊断需满足：原发部位为骨骼且病变为一处或多处部位、无除骨以外的病变、病理学及免疫组织化学证实为淋巴瘤[43]。PSL患者X线平片通常显示破坏性骨损害，伴有骨膜分层以及皮质破坏，在疾病的早期也可为正常表现。CT检查以等密度为主，大多数边界不清，极少数可见清楚边界，因淋巴细胞可产生多种活跃破骨细胞的因子，所以通常在CT上表现为溶骨性破坏[44]。CT检查能够清楚观察到病灶骨质的破坏，对压缩骨折、椎体塌陷有较好的敏感性，但是对于较小的骨折以及椎管压迫程度则暴露出CT的不足。因瘤体内部细胞成分较多，间质、水分含量少故在MRI上T1WI上多呈等、低信号，T2WI上呈等信号，肿瘤包绕椎管可形成“袖套征”,脂肪抑制序列均表现为高信号，并常为信号不均[34,44]。MRI能够弥补CT的不足，不仅可以观察到较小骨折的情况，而且还能够观察到椎管压迫情况，以及肿瘤大小以及周围软组织侵犯情况。LIU等人[45]研究发现PET-CT能够显示淋巴瘤骨外软组织受累，可以准确，可靠地评价疗效，但会因为治疗后骨坏死的原因导致假阳性的出现。NISHIMURA等人[46]发现，一些实验室标记物对PSL的诊断有重要意义，如：恶性淋巴瘤累及外周血液、血小板、可溶性白细胞介素2受体以及巨核细胞。国内外研究均认为，骨髓穿刺检测仍是必不可少的检查手段之一。

PSL的诊断需要靠影像学、血生化以及有创检查等多种检查，X线可以观察到骨破坏的情况，但是其早期可表现为正常，CT检查对于骨折的破坏具有较好的敏感性，同时也存在一些缺点，例如：对小骨折的不敏感，可能导致漏诊；无法了解椎管的压迫情况。相反，MRI则可以弥补CT的不足，但是其自身对骨质的评估则显露处不足。PET/CT是一种快速、无创的检查方法，在监测病情变化有着重要作用，但其敏感性不高。

3.2治疗

与大多数血液系统恶性肿瘤一样，PSL对化疗和放疗具有敏感性，由于大多PSL为DLBCL,目前常用的化疗方案包括妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松(R-CHOP)[47]。通常神经压迫症状不能通过放疗和化疗控制，HAN等[40]认为对于未造成椎管压迫的患者，化疗应作为常规治疗，对于局限性PSL患者可以进行放射治疗。对于造成脊髓压迫患者，应及时行脊柱肿瘤椎管减压内固定术能够促进神经功能的恢复。TANG等人[42]认为椎体楔形骨折且前方椎体高度损失不超过50%者、单纯肿瘤压迫引起的轻度脊髓受压的患者可认为是稳定性，先行放疗及化疗治疗，如治疗结束后，两周内神经功能不能恢复且症状逐渐恶化，或肿瘤在影像学上没有缩小，应及时行手术治疗。

4、小结

多发性骨髓瘤、孤立性浆细胞瘤以及非霍奇金淋巴瘤是血液科中常见的疾病，但是作为原发性肿瘤发生在脊柱则较为少见。结合国内外近些年文献报道，血液源性脊柱原发肿瘤通常来说是恶性的，早期常无临床表现，因不能够及时引起重视导致病情的急速进展，目前诊断靠临床表现、影像学、穿刺活检以及免疫组织化学等确诊，在临床工作中不少SPB患者在进行放疗或手术治疗后仍进展为脊柱MM,由于目前尚无统一的治疗标准，故合适的、个体化的治疗方案不仅在延缓疾病的进展、减少患者痛苦，而且在延长生存时间都有重要的意义。该病需要血液科、肿瘤科、骨科以及放疗科等多学科进行全面评估，充分发挥多学科会诊模式的能动性(multi-disciplinarytreatment,MDT)。作为临床医师，我们应该对此类疾病做到充分认识，做到对疾病的早诊断、早治疗，为患者减轻身体以及经济负担。

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文章来源：武太勇,付海军,李健,武壮壮,吕智,冯毅.血液源性原发脊柱肿瘤诊断及治疗的研究进展[J].现代肿瘤医学,2021,29(13):2350-2354.

基金：国家自然基金项目(编号:81772867);山西省自然基金项目(编号:201901D111373,201801D121215)