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1例重症心脏疾病患者围术期应用体外膜肺氧合的护理体会

2021-10-11 120 上传者：管理员

摘要：当前随着医疗技术的不断发展,重症心脏疾病患者接受手术治疗后病情可得到有效控制,但是术后患者容易出现心力衰竭等并发症,导致患者面临极高的死亡风险。体外膜肺氧合(ECMO)即将体内血液引流至体外并经膜肺氧合后再向体内灌注,长时间转流可有效支持循环或呼吸系统衰竭患者,有助于满足机体对氧供的需求,同时还能够保证循环血量的稳定性,可有效维持肺、心等重要脏器的氧供及血供,对于促进机体正常新陈代谢有重要意义,因此被广泛应用于重症心脏病患者支持治疗中。

关键词：
体外膜肺氧合
围术期
心脏功能障碍
护理干预
重症心脏病
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重症心脏疾病患者若术后出现难以控制的肺脏或者心脏功能障碍，需要长时间为其提供呼吸及循环支持[1,2]。体外膜肺氧合(ECMO)属于临床常用心肺支持治疗的有效手段，可通过长时间体外循环有效支持由于创伤或肺部、心脏病变引发的循环或呼吸衰竭患者的心肺功能，从而可为其肺脏及心脏功能恢复争取时间[3,4]。重症心脏疾病患者面临较高的病死风险，手术治疗为临床常用有效治疗手段，为患者提供ECMO支持治疗改善其心功能并降低死亡率有重要价值[5]。但是在ECMO支持治疗期间患者出现各类并发症的风险较高，因此，有必要为患者提供优质的护理干预措施[6]。本文报道1例重症心脏病患者于2019年10月在兰州大学第二医院接受治疗，分析该患者围术期采取ECMO护理干预的方法及效果，现总结如下。

1、资料与方法

1.1病例资料

患者，男性，年龄57岁，体质量69kg，身高171cm，患者存在无诱因气喘及胸闷等表现且活动后症状明显加重，静息状态时症状相对较轻，后出现发热、乏力等症状，患者不适感加重，遂入院就诊。为患者提供无创呼吸机辅助呼吸后氧合仍未得到有效改善。心脏超声心动图检查结果显示，患者左心室射血分数为0.20～0.41，心胸比率为0.61～0.81。漂浮导管检查结果显示，左心房压高于15mmHg(1mmHg=0.133kPa)，中心静脉压为12～19mmHg，平均肺动脉压为53～107mmHg。静脉血氧饱和度(SvO2)低于0.60，血清乳酸为6～22mmol/L。经临床确诊为重症心脏病并为其实施心脏手术。

1.2方法

1.2.1ECMO治疗

ECMO灌注系统主要包括肝素涂层管路、变温水箱、氧合器及离心泵等。为患者实施股动脉-静脉插管ECMO支持治疗。建立ECMO时确保患者处于麻醉镇静状态并密切观察患者瞳孔及神志等变化情况，根据患者实际情况对ECMO血流量进行适当调整，初始保持2.5～3.5L/min，吹入膜肺氧浓度为40%～70%，SvO2高于0.70，动脉血氧饱和度(SaO2)≥0.95，维持膜肺出口动脉血氧分压(PaO2)约为300mmHg，根据血气及流量结果对吹入气流量进行适当调整，维持静脉引流压低于30mmHg。心脏手术后为患者提供肝素及全量鱼精蛋白，根据全血激活凝血时间及胸腔引流量结果决定是否应用肝素，确保全血激活凝血时间保持在160～200s。若插管部位有渗血或者较多出血则需要适量减少肝素应用剂量，根据实际情况决定是否需要暂停应用肝素，于ECMO支持治疗期间确保患者血小板计数≥50×109个/L。对患者膜肺出入口之间跨膜压差进行定期检测，若在流量不变的情况下跨膜压差增大则存在膜肺中血栓形成风险。密切观察膜肺中是否存在血浆渗漏等表现，一旦气体交换受到影响，需要立即进行膜肺更换操作。

1.2.2护理干预措施

1.2.2.1体温监测

连接膀胱体温监测导线为患者实施持续体温监测，确保其体温保持在35～36℃，于ECMO支持治疗期间通过变温水箱对患者体温进行调节，避免温度过低而诱发凝血功能障碍，使得血流动力学发生变化，同时需避免体温过高而导致耗氧量增加。

1.2.2.2体位护理及皮肤护理

治疗期间取患者绝对仰卧位，保持置管侧自体制动，叮嘱患者严禁大幅度翻身。对受压骨突部位加强保护，防止压疮出现。在不影响患者血流量及血流动力学稳定性的情况下协助其翻身，可采用轴线翻身法或者四人翻身法。

1.2.2.3口腔护理

由管床护士对患者加强口鼻腔护理，应用0.9%氯化钠、2.5%碳酸氢钠及1%过氧化氢联合冲洗液为患者实施口鼻腔冲洗操作。冲洗前需应用气囊压力表对气囊内压力进行测量，保持压力为25～35mmHg。冲洗前抬高床头30°，将患者头部歪向一侧，以去针注射器抽取1%过氧化氢，然后自患者一侧口角上方向患者口腔内缓慢注入过氧化氢，操作者通过一次性吸痰管自患者对策口角下方将口腔内液体抽吸干净，重复多次，然后以同样方法进行对侧口腔冲洗。之后应用2.5%碳酸氢钠溶液实施口腔冲洗并加用0.9%氯化钠溶液反复冲洗清洁，重复数次直至冲洗液无分泌物为止。冲洗过程中密切观察患者是否存在缺氧、呕吐、呛咳等表现，确保脉搏血氧饱和度(SpO2)高于90%。冲洗完成后需要进行牙垫更换操作，将患者颜面部擦干净并确保气管插管深入至门齿部位，然后分别将牙垫与气管导管固定好。

1.2.2.4加强抗凝监测

ECMO支持治疗期间流量过大或抗凝不足等均会造成左心血流速度减缓并加大血栓形成风险，容易诱发下肢静脉血栓或脑血栓等病症。此外，ECMO支持治疗期间由于血液需要引出体外并接触管路氧合器等非生理性异物表面，因此，应用全身肝素化法实施抗凝治疗极为必要。ECMO支持治疗期间不仅要采取预防出血的有效措施，还要避免栓塞或血栓形成，因此，需要对活化凝血时间值(ACT)进行密切监测。插管前首次肝素应用剂量为50～100μg/kg，ECMO支持治疗开始后持续泵入肝素50mg及0.9%氯化钠溶液50ml。定时测量ACT，确保ACT保持在180～220s。一旦有活动性出血现象需确保ACT保持在140～160s。及时向临床医生反馈ACT监测结果并严格遵医嘱对肝素泵入剂量进行适当调整，充分保证患者的生命安全。若ACT过高需要适当减少肝素应用剂量，减少率为10%～20%，若ACT过低则需要适当增加肝素应用剂量，增加率为10%～20%。定时测量凝血全套，监测频率为1次/4～8h，密切观察各类导管体表入口部位渗血情况，根据实际渗血情况为患者实施加压处理。

1.2.2.5密切监控生命体征

ECMO经导管引流右心房血至体外并经膜肺气体交换后再重新灌注至患者体内，体外循环过程对血流动力学稳定性可造成一定程度的影响。因此，需要对患者生命体征进行密切监测，观察患者平均动脉压(MAP)、SpO2、心率(HR)等，充分掌握患者动态情况，详细记录护理记录单并及时根据监测结果采取对应的护理干预措施以加快患者心肺功能恢复。

1.2.2.6管道护理

加强体外循环管路护理能够为ECMO成功运行提供重要保障。在患者ECMO置管部位缝制固定加压纱布，避免发生管道脱落或移位现象。在进行床单更换及翻身等基础护理时必须妥善固定ECMO管道，以防止管道发生脱落、移位、扭曲，定时检查管道接口牢固度以保证管道功能位。不可对管道进行拽、拉、拖等操作，适当约束患者肢体，应用约束带约束患者四肢于床栏部位，松紧度以一指为宜。每隔1h监测并记录患者肢端血运情况，详细记录肢体是否存在肿胀和僵硬现象、肢体颜色、肢端温度、足背动脉搏动情况及下肢腿围等。

1.2.2.7加强呼吸管理

合理设置呼吸机参数并应用低压低频通气方式使肺部得到充分休息。于ECMO支持治疗期间应用同步间歇指令通气压价支持治疗方式，吸入氧浓度百分比(FiO2)设置为21%～40%，呼吸频率设置为10～12次/min，潮气量设置为8ml/kg，气道峰压应低于25cmH2O，呼气末正压通气保持5～8cmH2O。ECMO支持治疗期间密切观察患者呼吸形态、呼吸机参数变化及SpO2变化情况。定时监测患者血气指标并根据具体分析结果对呼吸机参数进行适当调整，确保SvO2高于55%，SaO2高于97%。

1.2.2.8并发症护理

(1)观察患者插管部位、口腔、鼻腔、引流液、穿刺针眼、伤口等是否有出血情况，观察患者瞳孔及神志变化，以防颅内出血等严重并发症发生。术后及时补充凝血因子血小板、新鲜全血，并积极采用止血药物。(2)感染现象主要以插管部位感染、泌尿系统感染、肺部感染及伤口感染等为主，接受ECMO支持治疗的患者由于介入性操作频繁、管道多且创伤大，继发感染的风险较高。护理人员必须严格进行无菌操作，每日对留置部位导管及插管部位进行消毒，观察伤口部位是否有热痛红肿等表现；为患者提供肺部护理并适时吸痰，定时进行体温变化检测，发现感染征象后立即进行细菌培养并根据培养结果调整抗生素。(3)采取肾保护措施，根据尿素氮和肌酐水平及时为患者提供床旁持续性血液透析治疗。(4)密切观察患者肢体远端供血情况以防缺血并发症发生，护理人员于交接班时对患者肢体远端血运情况进行密切观察并记录患者皮温、搏动及颜色等情况。患者术后出现肢体远端缺血现象，于术后次日患者皮温低时为其提供温水袋保温，术后3～5d小腿出现肿胀现象时将患肢悬空，对出现水泡部位进行消毒并将水泡抽出，将冷霜药剂敷于创面部位并覆盖无菌纱布。

2、结果

患者ECMO支持治疗时间为143h，治疗期间患者正性肌力药物应用剂量逐渐减少且血流动力学获得显著改善，治疗期间出现并发症包括溶血、肢体远端缺血等，采取针对性处理措施后病情均得到控制。经过对症治疗及针对性护理后患者病情好转并顺利出院。

3、讨论

重症心脏疾病患者术前心脏储备能力不佳，术后出现心力衰竭等并发症的风险较高，患者面临极高的死亡风险，常规内科治疗难以取得理想的治疗效果。

为患者实施药物治疗及主动脉球囊反搏等仍然难以保证循环的稳定性，而且该技术具有较强的专业性，并发症发生率较高，为了保证治疗效果，要求医护人员及其他医务人员必须密切配合，掌握恰当的时机为患者提供ECMO支持治疗并配合全面、规范且有效的干预措施为保证救治效果的关键[8,9]。

体温监测有助于及时发现患者体温异常并采取降温措施，确保患者生命体征保持稳定；体位护理及皮肤护理可提高患者舒适度，有效降低压疮等相关不良反应发生率；口腔护理有助于患者保持良好的口腔卫生，避免发生口腔感染等；加强抗凝监测能够降低血栓形成风险；密切监控生命体征有助于及时发现异常并进行处理，为患者生命安全提供保障；管道护理能够降低管道脱落或移位等护理意外事件发生率；加强呼吸管理有助于保证患者呼吸通畅；并发症护理通过及早采取针对性防控措施等方式降低感染及颅内出血等相关并发症发生风险。

为了提高护理质量，护理人员必须熟练掌握ECMO灌注系统的基本原理，确保ECMO能够正常运转[10]。加强基础护理、密切监控患者生命体征、严格控制出血倾向并采取有效的感染防控措施，提高ECMO救治成功率并改善患者生存质量，保障其生命安全，方能够促进患者顺利康复。

参考文献：

[1]冯洁惠，徐建宁.重症心肌炎心搏骡停患者应用急诊体外膜肺氧合技术1例的急救与监护[U]护理与康复，2018，17(6):95-98.DOl:10.3969/j.issn.1671-9875.2018.06.032.

[2]王烁，张高，于桂香，等.5例重症心脏病患者应用体外膜肺氧合的护理体会[J].中国微创外科杂志，2017，17(4):381-384.DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.027.

[3]明建青，戴燕平，陈海萍，等.ECMO联合CRRT抢救ICU危重患者的护理体会[J].现代养生(下半月版)，2016，(9):184.DOI:10.3969/j.issn.1671-0223(b).2016.09.173.

[4]王雪琴，张川林，米洁.ECMO联合CRRT治疗暴发性心肌炎伴心脏骤停病人的护理[J].全科护理，2020，18(14):1783-1785.DOl:10.12104/j.issn.1674-4748.2020.14.036.

[5]曾妇，梁江淑渊.体外膜肺氧台联合俯卧位通气的护理研究进展[J].中华急危重症护理杂志，2020，1(4):354-358.DOI:10.3761j.issn.2096-7446.2020.04.014.

文章来源：张燕花,张燕,李勇男,张菁,豆欣蔓.1例重症心脏疾病患者围术期应用体外膜肺氧合的护理体会[J].中国全科医学,2021,24(S1):196-198.