微血管性心绞痛 （microvascular angina,MVA） 是指具有心绞痛或类似心绞痛样的临床症状，运动平板试验可发现ST段下移，但冠状动脉造影 （coronary arteriography,CAG） 或冠状动脉CT血管成像 （CT angiography,CTA） 未发现血管异常[1]。MVA的发病机制复杂尚未完全阐明，现代研究证实其主要与血脂异常，血管内皮功能损伤，炎性反应发生等相关[2]。目前西医经皮冠状动脉介入术 （percutaneous coronary intervention,PCI） 及冠状动脉搭桥 （coronary artery bypass grafting,CABG） 等外科介入治疗对于阻塞性冠脉疾病治疗有一定的疗效，但长期服用西药后不良反应众多。2022年3月至2023年1月，笔者运用中西医结合的方法治疗微血管性心绞痛患者，观察其对血脂、血管内皮因子、炎症因子水平的影响，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料：

选取山东省烟台市中医医院心病科收治微血管性心绞痛气虚血瘀证患者62例。用随机数字表法将其分为两组各31例。对照组男15例，女16例；年龄45～75岁，平均 （62.06±8.20） 岁；病程3～9年，平均 （5.35±1.97） 年。治疗组男17例，女14例；年龄48～74岁，平均 （62.16±5.98） 岁；病程3～8年，平均 （4.93±1.36） 年。两组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义 （P﹥0.05） ，具有可比性。该研究经烟台市中医医院伦理委员会批准 （批准号：2021-066-KY） ，患者和家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2诊断标准：

（1） 西医诊断标准参照 《冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南》 制定[3]。典型劳力型心绞痛和心肌缺血症状，冠状动脉造影检查正常 （血管狭窄<50%） 。 （2） 中医诊断标准参照 《冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准》 [4]和 《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》 [5]制定。气虚血瘀证诊断标准：主症：胸闷胸痛，心慌；次症：气短汗出、动则益甚，少气懒言，倦怠乏力，面色晦黯；舌质淡黯或有瘀斑、苔白，脉涩或细弦。主症兼备并加任意2项次症，结合舌脉，即可确诊。

1.3纳入标准：

（1） 具有心绞痛或心肌缺血症状； （2） 心电图提示：ST-T改变，包括ST段压低及T波低平或倒置； （3） 行CAG或CTA检查显示冠脉无狭窄或狭窄﹤50% ； （4） 签署知情同意书。

1.4排除标准：

（1） 未行CAG或CTA检查或临床资料不完整者； （2） 存在急性冠脉综合征、严重心律失常、先天性心脏病、心力衰竭、心脏瓣膜病等心血管疾病； （3） 存在肝肾功能、凝血功能异常者； （4） 存在严重脑血管疾病、严重呼吸系统疾病或恶性肿瘤患者； （5） 妊娠期和哺乳期妇女； （6） 患有精神疾病或不能配合研究者。

1.5剔除标准和脱落标准  

（1） 病例不符合纳入标准或符合排除标准； （2） 因各种原因未用药物者、不按医嘱服药，治疗依从性差者； （3） 发生药物过敏和严重并发症者； （4） 在非规定范围内联合用药，影响观察药物有效性和安全性判断者； （5） 资料收集不全，影响实验结果者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组：

予西药常规治疗。阿司匹林肠溶片 （拜耳医药保健有限公司，国药准字 HJ20160685） 100 mg,1次/天；琥珀酸美托洛尔缓释片（ 合肥合源药业有限公司，国药准字 H230317C） 47.5 mg,1次/天；阿托伐他汀钙片（ 齐鲁制药有限公司，国药准字 KC2H2834） 20 mg,1次/天。根据患者情况调整用药剂量及种类。其中合并糖尿病、高血压病的患者，则加用降糖、降压药将血糖、血压均控制在正常水平。

1.6.2治疗组：

在对照组的基础上加用活血救心汤联合穴位敷贴治疗。活血救心汤药用：黄芪30 g，炒白术、茯苓各15 g，当归、白芍、牡丹皮各12 g，桃仁、红花各9 g，香附、熟大黄各6 g。临证根据患者证候进行加减，如胸痛明显加郁金、延胡索；心悸加煅龙骨、牡蛎；失眠加炒酸枣仁、远志；口干加天花粉、知母；舌下脉络迂曲者加丹参、赤芍。中药由山东省烟台市中医医院煎药室统一煎制，每剂水煎400 mL，分早晚两次餐后服用。香芎止痛膏药用：香附100 g，延胡索80 g，当归75 g，川芎、大黄、生地黄50 g，枳实、桃仁、红花各40 g，厚朴35 g等。中药由烟台市中医医院制剂室统一调配制备。贴敷于膻中穴、心俞、神阙、内关、足三里、三阴交等穴位，每穴位敷30 min，每天1次。

两组均观察8周。嘱患者清淡饮食，忌辛辣甜生冷油腻食物，忌烟酒浓茶浓咖啡；适当进行锻炼身体，如散步、慢跑、太极拳等，并且向患者说明病情性质及预后，解除心理障碍，调畅其情志。

1.7疗效标准[6]:

临床症状完全消失为显效； 临床症状明显减轻为有效； 临床症状稍有减轻为无效；临床症状无减轻为加重。

1.8观察指标

1.8.1实验室指标：

治疗前后采集空腹静脉血5 mL，由山东省烟台市中医医院检验科完成。采用全自动生化分析仪 （美国贝克曼尔特公司） 检测TC、LDL-C、HDL-C水平；采用全自动酶免分析仪 （澳斯邦生物工程有限公司） ，放射免疫法检测ET-1水平；采用硝酸还原酶法检测血清一氧化氮 （NO） 水平，采用酶联免疫吸附测定方法检测IL-6、TNF-α、hs-CRP水平。试剂盒均来自上海船夫生物科技有限公司。

1.8.2中医证候评分：

治疗前后依据 《中药新药临床研究指导原则 （试行）》 [6]制定标准进行评分，主症包括胸痛、胸闷、心慌 （依据无、轻、中、重，分别计0、2、4、6分） ；次症包括气短汗出、动则益甚，少气懒言，倦怠乏力，面色晦黯 （依据无、轻、 中、重，分别计0、1、2、3分） 。

1.8.3心绞痛症状：

所有患者治疗前后各记录1次。心绞痛症状情况包括疼痛程度、发作次数、硝酸甘油用量。显效：在相同活动程度下无心绞痛症状，心绞痛发作次数降低﹥70%，硝酸甘油用量降低﹥70%；有效：心绞痛发作次数降低30%～70%，硝酸甘油用量降低30%～70%；无效：心绞痛发作次数减少﹤30%，硝酸甘油用量减少﹤30%为无效；加重：心绞痛发作次数，硝酸甘油用量均增加[6]。

1.8.4西雅图心绞痛量表评分：

西雅图心绞痛量表 （SAQ） 是用来评估患者的生活质量[7]，该量表包括躯体活动受限程度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意程度、疾病认知程度5个维度，细分为19个条目，对每个条目逐项评分。按照公式进行标准积分，评分越高的患者生活质量及机体功能状态越好。标准积分= （实际得分-最低得分/ （最高得分-最低得分） ×100。

1.8.5血脂、血管内皮因子、炎症因子：

显效：血脂、内皮功能因子及炎症因子水平实验室指标较治疗前好转﹥70%；有效：血脂、内皮功能因子及炎症因子水平实验室指标较治疗前好转30%～70%；无效：血脂、血管内皮因子和炎症因子水平实验室指标较治疗前好转﹤30%；加重：血脂、血管内皮因子和炎症因子水平实验室指标较治疗前无改变或升高[6]。

1.8.6安全分析：

统计不良反应发生情况。

1.9统计学分析：

数据采用SPSS27.0统计学软件进行处理。计量资料符合正态分布并以 （±s） 表示，组间采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分比 [n （%） ] 表示，采用χ2或秩和检验，检验标准以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2、结果

本试验过程中，共脱落病例1例，脱失率为9.84%。其中治疗组1例 （为中途失访） 。最后纳入有效性分析为治疗组31例，对照组31例。

2.1两组临床疗效比较：

见表1。经秩和检验，治疗后两组临床疗效比较具有统计学差异 （Z=-2.238,P=0.025） ；治疗组临床疗效优于对照组 （P﹤0.05） 。

表1两组临床疗效比较[例（%）]

2.2两组治疗前后中医证候评分比较：

见表2。两组治疗后，治疗组和对照组中医证候积分显著降低 （P<0.05） ，且治疗组低于对照组 （P<0.05） 。

表2两组治疗前后中医证候评分比较（±s，分） 

2.3两组心绞痛症状疗效比较：

见表3。经秩和检验，治疗后两组心绞痛症状疗效比较具有统计学差异 （Z=-2.467,P=0.014） ，治疗组心绞痛症状疗效优于对照组 （P﹤0.05） 。

表3两组心绞痛症状疗效比较[例（%）] 

2.4两组SAQ 评分比较：

见表4。两组治疗后 SAQ 评分较治疗前显著升高，且治疗组高于对照组 （P<0.05） 。

表4两组治疗前后SAQ评分比较（±s，分） 

2.5两组血脂TC、LDL-C、HDL-C水平比较：

见表5。两组患者经治疗后TC和LDL-C水平显著降低； HDL-C水平显著升高 （P﹤0.05） ，治疗组明显优于对照组 （P﹤0.05） 。

表5两组治疗前后血脂水平比较（±s,mmol/L) 

2.6两组治疗前后NO、ET-1水平比较：

见表6。两组患者经治疗后ET-1水平显著降低；NO水平显著升高，治疗组明显优于对照组 （P﹤0.05） 。

2.7两组治疗前后炎症因子水平比较：

见表7。两组患者经治疗后治疗组IL-6、TNF-α和hs-CRP水平均低于对照组 （P﹤0.05） 。

表6两组治疗前后NO、ET-1水平比较（±s) 

表7两组治疗前后IL-6、TNF-α和hs-CRP水平比较（±s) 

2.8两组不良反应比较：

治疗组未出现不良反应事件；对照组有1例不良反应事件，患者服用西药后出现腹痛、腹泻。两组不良反应事件发生率差异无统计学意义 （P﹥0.05） 。两组均无安全性检查指标异常的情况。

3、讨论

MVA在中医学可归为胸痹、心痛范畴，本虚标实，虚实夹杂为本病病机，临床上气虚血瘀证最为常见。

该研究以中药汤剂联合穴位贴敷治疗。活血救心汤方中黄芪益气固表、行气活血；炒白术、茯苓益气补虚，配合黄芪起到益气养心之功效；当归补血活血；白芍养血、调和营卫；牡丹皮、桃仁、红花活血化瘀；香附调理三焦气机；熟大黄泻热达到活血逐瘀的效果，诸药合用共奏益气活血之效。现代药理学研究表明，黄芪多糖可以显著降低TC、LDL-C，升高HDL-C，黄芪皂苷增强心肌收缩力，扩充血容量、改善血管内皮功能；白术多糖、白术内酯具有调节血脂代谢、降血糖、抗血小板等多种药理作用；茯苓多糖、茯苓三萜具有降血脂、改善冠脉微循环等作用，且茯苓同白术结合使用能发挥其更强的药效；当归中阿魏酸不仅能抑制脂肪组织IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎症因子的表达，也能降低其氧化应激水平；还能够抑制血小板聚集，减少对血管内皮细胞形态结构的损伤，减少对冠脉微血管的损伤；白芍总苷有抗炎、抗纤维化和保护心血管系统作用；丹皮酚通过抑制TNF-α水平，从而达到减少在冠脉微循环过程中的血管平滑肌细胞增殖与炎症反应；香附总黄酮能有效抗动脉粥样硬化，调节血脂及氧化应激紊乱；桃仁和红花能够抑制动脉粥样硬化斑块的形成，抵抗LDL-C氧化、改善高胆固醇血症的作用；大黄提取物可以保护心脑血管，常常与清除自由基、降血脂及抑制IL-6、TNF-α、hs-CRP等炎症因子作用有关。

该研究结果显示，治疗后与对照组比较，治疗组临床有效率高于对照组 （P<0.05） ，提示活血救心方联合穴位贴敷治疗微血管性心绞痛临床效果更优。治疗后治疗组患者中医证候积分、心绞痛症状疗效、SAQ评分均降低，且低于对照组 （P<0.05） ，提示活血救心方联合穴位贴敷可明显改善微血管性心绞痛患者临床症状，提高生活质量。治疗后治疗组患者TC和 LDL-C水平明显低于对照组，HDL-C水平高于对照组 （P<0.05） ，提示活血救心方联合穴位贴敷可降低微血管性心绞痛患者血脂水平。治疗后治疗组患者NO水平均显著高于对照组，ET-1、IL-6、TNF-α及hs-CRP水平均明显低于对照组 （P<0.05） ，提示活血救心方联合穴位贴敷可明显改善微血管性心绞痛患者血管内皮功能，减少炎症反应。治疗组未出现不良反应事件，对照组有1例不良反应事件，不良反应发生例数均较少 （P﹥0.05） ，提示活血救心方联合穴位贴敷治疗微血管性心绞痛安全可靠。

参考文献:

[1]张运,陈韵岱,傅向华,等冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识[J]中国循环杂志,2017,32 (5) : 421-430.

[2]朱艳艳,丁明岩,冀威,等.原发性微血管心绞痛冠状动脉微循环功能障碍的影像学研究进展[J].临床心血管病杂志,202 1,37(1) : 7.

[3]世界中医药联合会心血管病专业委员会,中国中西医结合学会心血管病专业委员会,中华中医药学会介入心脏病学会,等.冠状动脉血运重建术后心绞痛中西医结合诊疗指南[J].中国中西医结合杂志,2020,40 (11) : 1 298.

[4]中华中医药学会心病分会冠心病心绞痛主要证型的辨证诊断标准[J]中国中西医结合杂志,2018,38 (2) : 154.

[5]中华中医药学会心血管病分会冠心病心绞痛证候要素诊断标准[J].中医杂志,2018,59 (6) : 539.

[6]中华人民国和过卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京:中国医药科技出版社, 2002:364-366.

[7]闫丹丹,梁如,邓兵,等.冠心病稳定性心绞痛痰瘀互结证西雅图心绞痛量表评价研究[J]中国中医基础医学杂志,2019,25(5) : 630-633,651.

基金资助:山东省烟台市科技计划项目(编号:2022YD096);

文章来源:夏洁,马俊,盖仲辉等.活血救心方联合穴位贴敷治疗微血管性心绞痛疗效观察[J].山西中医,2023,39(08):15-18.DOI:10.20002