甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指因甲状腺分泌过多的甲状腺激素引起机体新陈代谢亢进的内分泌疾病[1]。甲亢可致多脏器受损，心脏作为甲状腺激素的靶器官之一，易受损害而发病。目前临床尚无甲亢性心脏病的诊断标准，一般将继发于甲亢并排除其他心脏疾病的心脏损害定义为甲亢性心脏病，多以心律失常为主要表现，最常见的是窦性心动过速，其次为房性心律失常，室性心律失常较为少见[2],少数患者可出现心肌扩张、心力衰竭而威胁生命。目前，甲亢性心脏病的机制尚未完全明确，本研究从甲亢性心脏病的中医病因病机出发，探究防治甲亢性心脏病的思路与方法，以期对临床有所助益。

1、甲亢性心脏病的病因病机

祖国医学中无“甲亢性心脏病”病名的阐述，现代医家多根据其症状、体征以甲亢合并心悸认识此病。甲亢属中医学“瘿病”的范畴，“瘿”之名最早可追溯到春秋时期，《庄子·德充符》即有“瘿”的病名，《诸病源候论》有载：“瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨济或缨核而得名。”甲亢性心脏病根据其临床症状、体征属“心悸”“怔忡”“胸痹”等病的范畴。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”《济生方》云：“惊悸者，心虚胆怯之所致也。”

《吕氏春秋》言：“轻水者，多秃与瘿病。”《诸病源候论·瘿候》载：“瘿者，由忧恚气结所生。”《济生方·瘿病论治》云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成思疾焉。”均说明瘿病的发生与水土及情志相关。甲状腺位于颈前，甲状软骨下方，位于肝经循行之上，具有助肝疏泄之效[3]。患者喜怒不节，情志失常，肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，故见烦躁易怒、胸胁目胀、口苦口干等肝火亢盛之症。张介宾在《类经》中提出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而……心为脏腑之主，而总统魂魄，并赅意志……此所以五志唯心所使也。”此病与情志因素密切相关，七情过极，心神必先受损。同时，肝属木，心属火，肝火亢盛，母病及子，扰动心神，故见心悸、怔忡；心肝火旺，火毒之邪耗气伤阴，遂见气短、乏力等气阴两虚之症；火毒之邪耗伤气阴，炼液成痰，痰瘀血结，瘿肿结于颈前；火毒日久，气阴两虚，阴损及阳，心阳亏虚，故见心悸、胸闷、善恐易惊等心阳受损症状，甚者心阳虚衰，水饮凌心，出现四肢冰冷、水肿，甚则阴阳俱虚，危及生命。总之，甲亢性心脏病多由于先天禀赋不足、后天情志失调、饮食失节所致，由火毒诱发，痰瘀贯穿始终，久则耗气伤阴，或阴损及阳致阴阳两虚。病机多属本虚标实，以心气阴两虚为本、火毒痰瘀阻滞为标[4,5]。

甲状腺作为人体最大的内分泌器官，分泌甲状腺激素作用于各器官，过量的甲状腺激素作用于心脏，一方面，甲状腺激素上调肌浆网钙激活ATP酶的表达，并下调磷脂的表达，从而增强心肌的松弛；另一方面，甲状腺激素还增加了肌球蛋白重链中收缩亚型的表达，增强心肌收缩功能。同时，甲状腺激素还增加了心脏窦房结起搏的速率，从而加快了心率。因此，甲状腺功能亢进症患者在既往无心脏疾病的情况下表现为充血性心力衰竭，表现为心排血量和收缩力增强，具有自相矛盾的特征。长期、严重的甲状腺功能亢进症伴随心动过速和心房颤导致心肌损伤，肌细胞能量产生、细胞内代谢和肌原纤维收缩功能改变，表现为心律失常、原发性心房颤动、左心室肥厚、心腔扩张、肺动脉高压和舒张功能障碍[6],甚则出现心力衰竭危及生命。

1.1先天禀赋不足为本

禀赋是指个体在先天遗传的基础上及胎孕期间内外环境的影响下，表现出形态结构、生理功能、心理状态及代谢方面综合且相对稳定的特征，形成于出生之前，但受后天环境影响[7]。《柳州医话》云：“禀乎母气者尤多”[8],先天禀赋与甲亢发生发展关系密切，可为其发病基础，这与西医认为甲状腺病与遗传有关具有一致性，对于在先天禀赋不足且携带HLA基因、CTLA-4基因、Tg基因等遗传易感基因的患者有发展为甲亢的潜质[9,10],且甲亢患者伴低水平促甲状腺激素、高血压史、左房肥大、P波离散度增大时，在多种危险因素作用下易发房颤[11]。目前众多研究除了发现甲亢患者中有约9%～22%的患者合并房颤，还发现房颤患者中约有13%伴有甲状腺激素指标异常，其中大多患者年龄偏大[12,13]。因此无论甲亢诱发的房颤，还是房颤患者伴甲亢，均以先天禀赋不足为本，其最终是否发病还需取决于情志、环境等后天多种因素。若先天禀赋不足、气血阴阳亏损，加之后天情志不畅、脏腑失衡、气血阴阳逆乱、心神失养，从而发为此病；或先天肾元不足，可为阴虚、精不化气致气虚，久则气阴俱虚，无法温养心阳，心肾无以相交，发为此病。

1.2火毒为之始

《说文解字》云：“毒，厚也，害人之草。”《素问·五常政大论》释：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也。”毒邪在深浅程度上不同于其他邪气，毒邪能够导致机体气血阴阳失调，具有一定特点及特殊症状[14]。热者火之渐，火者热之甚，火热炽盛可以形成毒。《杂病源流犀烛》云：“其症皆隶五脏，其原皆由肝火。”《医宗金鉴》载：“怒气动肝则火盛血燥，或暴戾太甚则火旺逼血沸腾、复被外邪所博。”故火毒可作为此病的一种致病因素，火毒为病之始，不仅启动了甲亢性心脏病的病理进程，且此病发病之初多有火毒为病的特征。可因情志内伤及七情过极，气滞不畅，肝郁化火，壅成火毒，进一步促进内毒化生，痰浊瘀血聚集，可见性情急躁、烦躁易怒、口苦而渴等症状；或感受暑热等六淫之邪，且先天禀赋不足，引动体内之肝郁胃热，积热上壅，肝火亢盛，可见目赤肿痛、消谷善饥等症状；或肝火过旺，上扰心神，心神失宁，则见心悸、怔忡。西医把少量物质进入机体，破坏正常生理功能，引起机体短暂或永久的病理状态的物质称为毒物。如甲亢患者因机体产生高水平的甲状腺激素，在甲状腺毒症状态下，促进氧化，机体产热增加，基础代谢率升高，出现多汗烦躁怕热喜凉等高代谢症状，如同肝火旺盛之征；同时过多的甲状腺激素进入血液循环，心脏组织耗氧量增加，产热增多，交感神经被过度激活，心肌酶被激活且腺苷磷酸酶能增加心肌β肾上腺素受体对儿茶酚胺的敏感性，增加了心房肌的兴奋性，可见心房颤动[15];或因患者自身免疫功能异常，感染甲状腺病毒引起甲状腺抗原的改变，影响甲状腺功能，继发房颤[16]。

1.3痰瘀为之形

王清任在《医林改错》中对活血化瘀方药有如此阐述：“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”,说明痰饮、血瘀均会痹阻心脉，发为心悸。痰饮是由于人体内脏腑运行失常，津液输布运化障碍产生的病理产物，有阻滞气机的特点。机体气机郁滞，肺脾肾及三焦运化失常，津液输布异常，痰浊内生，又进一步阻滞气机；气机不畅，无力推动血液运行，血行艰涩，形成瘀血；瘀血又作为病理产物伏于血脉，气机运行受其阻滞，痰浊又生。痰瘀相互化生，痹阻于脉道，形成恶性循环。《周慎斋遗书》云：“气血凝滞，毒之所由发也。”火毒之邪具有炎上的特点，灼伤机体正气，使脏腑功能紊乱，气血阴阳运行失调，产生痰瘀等病理产物。痰瘀不仅作为机体正邪交争病理产物，同时会作为致病因素，反作用于机体，推动疾病的发生发展，导致多种病症的发生。患者可因先天禀赋不足，气虚无力，或肝郁气滞，火毒与气血搏结，壅滞经络，津液运行不畅，聚积成痰；血行受阻，形成瘀血，痰瘀壅滞；同时，痰瘀互结，气血津液运行失常，火毒更甚，加重此病。现代研究表明，患者在甲亢状态下可见凝血因子水平升高，导致血管内皮细胞功能紊乱、血小板异常等血液改变[17],病久可见心肌纤维化，炎性细胞浸润，最终窦房结功能和心脏传导系统降低，起搏纤维的自主性增加，出现心房颤动[18];且出现甲亢心脏病时，心室率在较快状态下，排血量明显降低，血流动力学改变，处于高凝状态，易形成血栓，多属于瘀血范畴[19]。

1.4气阴两虚为之终

《景岳全书》曰：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者也……此证唯阴虚劳损之人乃有之……”气阴两虚为甲亢性心脏病之终，心主血脉，主心气，脉赖血以充，血赖气以行，因患者先天禀赋不足，精微无法濡养，新血无法形成，病久脏腑功能失调，可致气虚；或热毒伤及阴液，导致毒热上盛，出现阴津亏虚之证；或痰瘀阻络，新血无法形成，病久脏腑功能失调，且热毒更甚，耗伤阴津，最终可致气阴两虚，见心悸汗出、虚羸少气、心烦不寐、头晕目眩、口干等症状。心主血脉，主心气，脉赖血以充，血赖气以行。多由先天不足，后天失养，久病、劳累、情志所伤，或痰瘀互结，精微无法濡养，新血无法形成，病久脏腑功能失调，可致气阴两虚；心气虚日久可发展为心阳虚，或阴不敛阳、阴损及阳，因此可见心悸、胸闷、自汗、乏力、善恐易惊、坐卧不安、神疲乏力，兼有发热、口干唇白等心气阴两虚症状，还可能出现心中动悸之阴血不足症状，兼有心悸、胸闷气短、面色少华、畏寒、四肢冰冷、水肿等水饮凌心之心阳不足征象，甚者阴阳俱虚，脉微欲绝。西医关于甲亢性心脏病的发病机制尚未完全阐明，一方面，甲状腺激素作用于心肌细胞，增强Na+-K+-ATP酶的活性，加快了心肌细胞的代谢；另一方面，甲亢患者机体产热量增加，毛细血管也随之扩张进行散热，心脏的负担加大，心脏若长期处于高负荷状态，极易发生心肌肥厚、心脏扩大，最终导致心力衰竭而死亡，故临床常见甲亢性心脏病多为高输出量型，但部分长期甲亢患者可合并低输出量型心功能不全，这可能是因为长期心脏负荷过重进而心脏失代偿所致[20],与中医“久病必虚”理论一致。

本研究基于毒、瘀、虚理论探析甲亢性心脏病的治疗，认为此病以先天禀赋不足为之本，火毒为之始、痰瘀为之形、气阴两虚为之终，强调在疾病病程的不同阶段，根据病因病机的不同，治以“清热泻火解毒、祛痰活血化瘀、益气养阴温阳”之法。

2、甲亢合并心房颤动治则治法

2.1立足整体，虚实为纲

中医整体观认为人与环境之间是相互统一和相互联系的整体。人作为一个有机的整体，各组成部分在结构和功能上不可分割、互相协调[21]。因此，在诊疗过程中需牢记整体观，切不可孤立思考。甲亢患者因过多的甲状腺激素作用于心房肌，对心房肌产生了持续刺激，增加了心房肌的兴奋性，形成兴奋性病灶并发生心房颤动，发展到后期有心衰等危及生命的风险[22]。甲亢性心脏病病机复杂，涉及多个脏腑。虚者为肝心脾肾亏虚所致，如先天禀赋不足，肾阴肾阳亏虚，肾水不足，不能滋养心阴，故心阴亏损不能制约心阳，心阳与肾水不相交接而发为心悸，此时心悸可兼见腰膝酸软、气短等肾虚之证；或者，患病日久，心阴、肝阴亏损，又心主血脉、肝主藏血，心血不足与肝血亏虚相互作用、相互影响，心血失养发为心悸，此时，患者心肝血虚，表现为虚证心悸兼有面唇苍白、爪甲不荣等血虚之证；或各种原因导致脾失运化，无以化赤为血，不能灌注心脉，致血虚而生心悸，此时患者同为血虚，但可兼见脘腹胀满、纳呆、完谷不化或便溏等脾虚之证。实者可见气滞、肝火、血瘀相互为病，如情志不畅、肝郁气滞，全身气机受之影响，而心脉以通为本，心主血脉的功能依赖于心气的推动作用，气滞则心气无以推动血脉运行，故发为心悸，此时患者可自觉心悸之证随情志变化而变化，情志拂郁时，心悸可明显加重，同时，可见两肋区疼痛、喜叹息等症状；如肝郁日久则气郁化火，母病日久及子，肝火灼伤心阴，心阴受损，不能制约心火致心火亢盛，心肝火旺则发为心悸，此时患者虽也是情志为病，但兼有火热之证，出现情绪躁动、舌尖红、大便干结、小便黄赤等症状；若气郁或气虚导致血行不畅则见血瘀，气滞与血瘀又可相互作用、相兼为病，共同阻碍心脏搏动，发为心悸，此时患者可见心悸兼血瘀之证，如两胁肋部刺痛、舌面见瘀斑瘀点、脉弦涩等。且虚实之间并非孤立存在，而是常常相互夹杂，如心气血不足、血行不畅，可见心血瘀阻之象；心阳虚衰者可见水饮凌心之象等。由于甲亢性心脏病病情复杂，变化迅速，更需抓住疾病的核心病机，最简便有效的方法就是立足整体，以虚实为纲，有侧重地运用“清热泻火解毒”“祛痰活血化瘀”与“益气养阴温阳”之法。正邪之间相互制约，正虚则邪盛，邪盛则正衰。在甲亢心脏病的病程中，火毒、痰瘀为邪实，心气、心阴、心阳为正虚，因此应及时应用“解毒、祛痰、化瘀”法祛邪外出，使邪去正复，同时根据情况选用不同的补益药物配伍，使正盛邪退。

2.2活用清热泻火解毒、祛痰活血化瘀、益气养阴温阳治法

2.2.1清热泻火解毒以清其源

《素问》载：“木郁达之，木郁发之……”肝主疏泄喜条达，肝气不疏则易郁而化火，肝火循经结于颈前则发为此病。《格致余论》云：“气有余便是火。”心房纤颤的病理环节由火毒引动，早期多出现多汗、心悸易怒等肝火上扰之症，故在甲亢初期即可选用清热泻火解毒之品，如黄芩、栀子、龙胆草、夏枯草、连翘、蒲公英等，其中，龙胆草、夏枯草入肝经，清泄肝火，避免肝火亢盛扰动心经，如已扰动心经，则栀子、连翘入心经，尤善于清心热、除心烦。在泻火解毒的同时，为使火毒之邪有出路，清热之中常须利湿，使火热之毒随小便而去，因湿去而热无所依，势必孤矣，可选用茯苓、猪苓、车前草、薏苡仁、泽泻、通草等，泻火燥湿、利水解毒，湿去热清则毒失所生之源，热势必退。湿浊与热毒相合，既有热毒为病的猛烈之势，又兼有湿浊黏腻胶着之性，故应湿、热同治，使火毒随湿邪一同从小便而解，才能使湿浊尽去、热毒俱清，从而杜绝化生火毒、痰瘀之源。

2.2.2祛痰活血化瘀贯穿全程

甲亢性心脏病属本虚标实之证，患者先天禀赋不足为本，火毒诱导发病，病程中患者气血运行失调，痰湿、瘀血相互搏结，相互作用，互为因果，共同成为甲亢性心脏病的病理因素，故治疗全程需活血化瘀。甲状腺和肝关系密切，甲亢初期，肝火亢盛，肝属木，心属火，火为木之子，母病及子，故见肝火扰心，心主血脉，心火亢盛，炼液成痰，痰火互结，化生理之血为病理之瘀血，故患者常可见痰瘀互结之证，出现颈前肿大、心悸、胸闷、胸痛、舌红瘀斑瘀点，苔白腻或黄腻，脉滑或涩。研究表明，血清游离甲状腺素高水平是静脉血栓形成的重大危险因素[23]。甲亢患者在发生房颤时，心房收缩出现异常，血液易停滞于心房，形成血栓[24],这与祖国医学“心主血脉”的观点相印。研究表明，活血化瘀药可扩张冠状动脉及外周血管，降低心肌耗氧，减轻心脏负担[25],因此，活血化瘀不仅可去除致病之瘀血，还可促进血液循环，促使机体恢复正常，即“瘀血不去，新血不生”,可选用丹参、赤芍等活血化瘀，辅以黄芪、党参等益气之品及木香、枳壳、香附等行气药物，寓“气能行血、气行则血行”之意。现代药理学研究发现，丹参可预防和治疗心肌缺血再灌注损伤后心律不齐[26,27]。也有研究表明，黄芪甲苷可保护心肌细胞，促进血管新生，改善心功能[28]。活血化瘀可让凝血与纤溶系统处于相对稳定的动态平衡，降低血栓的形成风险，减少血小板聚集，缓解血液高凝状态，减轻了毒瘀阻滞状态[29]。因此在甲亢性心脏病发生发展的全过程中，均应采用活血化瘀之法，消除瘀血，同时促进血液循环，使机体运行恢复正常。

2.2.3益气养阴温阳以扶其正

《素问遗篇》有言：“正气存内，邪不可干。”《素问》云：“邪之所凑，其气必虚。”《丹溪心法》指出：“惊悸病，本为心虚。”正气的强弱是甲亢性心脏病发病的关键因素及内在根据。甲亢性心脏病病久不愈，而成气虚、阴虚、阳虚等证，以心之气血阴阳亏虚为本。补养心气常用人参、黄芪等补气药物大补元气，同时配伍山药、白术健脾以补益后天之气，枳壳、陈皮以行气，防止补益太过而致气机阻滞。滋养心阴可用旱莲草、女贞子滋养肝肾，麦冬、百合、玉竹养阴生津，配伍白芍、当归等养血活血调经。温补心阳，常用仲景之经方桂枝甘草汤，同时予附子、菟丝子温肾补火助阳，可配伍茯苓、白术等利水渗湿，宣散湿浊。同时，补养心之气血阴阳的过程中不忘活血祛瘀，兼顾行气活血以辅助补益气血阴阳。“正气存内，邪不可干”,“扶正固本”的积极意义在于强主逐寇，调动机体自身的抗病能力抵御邪毒，在危急时刻，提升机体自身的抵御能力，防止邪毒的进一步损害，改善预后。临床研究显示，配合应用参芪扶正注射液后，房颤患者心功能增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统指标降低，RAAS激活程度改善，但未出现电解质紊乱、肝肾功能不全等副作用，说明对房颤患者进行扶正治疗十分重要[30]。

2.3预防为主，积极治疗

早在《黄帝内经》中，古人就提出了治未病的思想，包括未病先防、既病防变和瘥后防复三部分。甲亢具有遗传倾向，有甲亢家族史的群体更易患甲亢，因此，对于有甲亢家族史者，应密切关注甲状腺相关激素及相关症状的变化，积极采取应对措施。《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,《温热论》有“务在先安未受邪之地”等论述，这些都表明在诊治疾病时应根据经验以及疾病发展的规律，提前用药，防止疾病的进一步传变。同时，甲亢性心脏病如果没有及时控制，可能出现病情危急，所以更应注重治未病，尤其是“既病防变”。甲亢性心脏病首先应以抗甲亢治疗诱因为主，辅以改善心房颤动等不适，同时，早期识别甲亢严重程度也十分重要，应灵活运用中医及现代医学方法未病先防、既病防变。在抗甲亢的同时，提前予中药以扶正，可在一定程度上避免甲亢诱导心房颤动的发生；或仔细观察患者神态、呼吸、面色、舌脉等，尤其应重视有无心悸、胸痛、呼吸困难、乏力等症状及既往有无血栓形成史，判断甲亢所致心房颤动的严重程度及预后。临床上甲亢在进行药物治疗后，具有明显的易于复发的特点，临床研究表明甲亢复发率高达60%[31]。甲亢复发与否受多种因素的影响，情志及饮食为最常见的两种因素，甲亢性心脏病患者瘥后应尽量避免情绪波动，避免食用富碘食物，同时应定期复查，及时给予中西医治疗，及时治疗有助于避免心肌梗死、肺栓塞等血栓栓塞事件的发生。

3、结语

对于甲亢性心脏病，须把握病机，依据病机，辨证施治。甲亢性心脏病在患病初期，火毒侵袭，应首先予清热泻火解毒以清其源；随着疾病的不断进展，痰瘀内生，应始终予以祛痰活血化瘀；后期病程日久，耗气伤阴，发展为气阴两虚，应以益气养阴为主、兼以温阳扶正。在临床中，疾病的发生发展一般都是多种因素共同作用的结果，很难将病情明确划分为某一阶段，故应立足整体，依据当前病机的不同，辨证施治。

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文章来源:张海洋,曾明星,向楠,等.从毒､瘀､虚探讨甲亢性心脏病的治疗[J].亚太传统医药,2024,20(08):220-224.