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病毒性心肌炎患儿应用不同剂量伊伐布雷定治疗的临床疗效及安全性

2020-08-01 274 上传者：管理员

摘要：目的:探讨不同剂量伊伐布雷定治疗病毒性心肌炎(VMC)患儿的临床疗效及安全性。方法:选取2017年12月至2018年11月我院收治的病毒性心肌炎患儿84例，按就诊顺序单双号分为对照组和观察组各42例。对照组给予盐酸伊伐布雷定片2.5mg，观察组给予盐酸伊伐布雷定片5mg,2次/天，连续给药2周，比较两组临床疗效，观察治疗前后血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、B型钠尿肽前体(NT-proBNP)水平及心率(HR)，并记录不良反应发生情况。结果:观察组临床总有效率(90.48%)高于对照组(76.19%)，差异有统计学意义P<0.05)。两组患儿治疗后cTnI、cTnT、NT-proBNP、HR水平均低于治疗前(P<0.05)，且治疗后观察组cTnI、cTnT、NT-proBNP、HR水平均显著低于对照组(P<0.05)。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，均较轻微，无需停药处理。结论:伊伐布雷定治疗VMC患儿的临床疗效显著，较大剂量的伊伐布雷定可获得更好的治疗效果，安全可行，具有较高的临床应用价值。

关键词：
不良反应
伊伐布雷定
心率
病毒性心肌炎
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病毒性心肌炎在临床上较常见，是由柯萨奇病毒、肠道病毒、腺病毒等感染引起的炎性病变，好发于儿童[1]。VMC多无特异性临床表现，患儿确诊时多处于较严重的阶段[2,3]，若得不到及时有效的治疗，病情恶化后易导致VMC患儿发生慢性心肌炎、心力衰竭等严重心肌疾病，甚至死亡[4]。伊伐布雷定是一种单纯性减慢心率的药物，在治疗心绞痛、慢性心力衰竭、冠心病等心血管疾病中疗效显著，在急性VMC中具有类似于卡维地洛的作用[5]。李岳春[6]认为，伊伐布雷定是一种前景较好的治疗VMC的药物，已在成人心肌炎治疗中取得了良好疗效。目前暂无伊伐布雷定治疗儿童VMC的相关报道，因此，本研究探讨了不同剂量伊伐布雷定治疗VMC患儿的临床疗效及安全性，旨在为临床有效治疗VMC提供参考。

1、资料和方法

1.1一般资料

选取2017年12月至2018年11月我院收治的VMC患儿为研究对象。纳入标准:(1)符合VMC诊断标准[7];(2)心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级;(3)患儿及其监护人自愿参与本研究，并签署知情同意书;(4)临床资料完整。排除标准:(1)先天性心脏病或心功能衰竭;(2)合并严重的肝、肾、肺等脏器疾病;(3)近期曾接受过其他抗病毒药物治疗;(4)对本研究中的药物过敏。本研究经我院伦理委员会批准。最终纳入84例患儿，按就诊顺序单双号分为对照组和观察组各42例。其中，对照组男25例，女17例;年龄1～14(7.88±2.04)岁;病程7～18(12.28±4.05)d;心功能分级Ⅱ级27例，Ⅲ级15例。观察组男23例，女19例;年龄1～16(8.26±2.20)岁;病程7～22(13.05±4.16)d;心功能分级Ⅱ级29例，Ⅲ级13例。两组患儿一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

在相同基础治疗的基础上给予两组患儿不同剂量的盐酸伊伐布雷定片(法国LesLaboratoiresServier，批准文号H20150273，规格5mg×14片)。对照组给予盐酸伊伐布雷定片2.5mg,2次/天，连续给药2周;观察组给予盐酸伊伐布雷定片5mg,2次/天，连续给药2周;若治疗期间患儿静息心率<50次/分或出现心率过慢及乏力、头晕、低血压等相关症状时，用药剂量应下调至2.5mg;若患儿持续出现心率<50次/分，须停止服药。

1.3观察指标

1.3.1疗效判定标准

治疗结束后，临床医师和影像学医师共同根据治疗后实验室检测结果及临床症状判定疗效。显效:治疗2周后，阳性体征及临床症状基本消失，心肌酶谱及心电图等检查指标恢复正常;有效:治疗2周后，阳性体征及临床症状明显减轻，心肌酶谱及心电图等检查指标有所改善;无效:治疗2周后，阳性体征、临床症状及实验室相关指标均无改善[8]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.3.2临床指标

治疗前后分别取两组患儿清晨空腹静脉血5mL，采用美国强生VITROS-350全自动生化分析仪检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)水平，相关操作均严格按照试剂说明书(贝克曼库尔特商贸有限公司)执行。B型钠尿肽前体(NT-proBNP)浓度采用电化学发光免疫技术检测。分别于治疗前后清晨清醒状态下或者休息30min后测定患儿心率(HR)，每阶段取三个时间段的平均值。

1.3.3不良反应

记录两组患儿头晕、面红、畏寒、心动过缓、胃肠道反应、畏光现象等不良反应发生情况。

1.4统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组临床疗效比较

观察组总有效率(90.48%)高于对照组(76.19%)，差异有统计学意义(χ2=7.630,P<0.05)，见表1。

表1两组患儿疗效比较

2.2两组治疗前后HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平比较

两组患儿治疗后HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平均低于治疗前，且治疗后观察组HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组治疗前后HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平比较

2.3不良反应

两组患儿不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.156,P>0.05)，均较轻微，无需停药处理，见表3。

表3两组患儿不良反应发生情况比较

3、讨论

VMC轻症患儿发病隐匿，而重症患儿发病快，进展迅速，且常伴发多种并发症，临床表现极为复杂，严重威胁患儿生命安全。VMC发病机制复杂，各种因素相互影响。相关研究与临床实践[9,10,11]发现，心率增快可能在VMC的发生发展中发挥着重要作用。既往研究[12]表明，在各种心血管疾病的危险因素中，心率增快是重要的独立因素之一。相关研究[13,14]表明，在VMC患儿中普遍存在窦性心动过速(除外传导系统严重受损)，心率过速的情况不仅发生于VMC急性期，也会发生在心肌炎迁延不愈或心肌功能障碍阶段。心率增快与心血管病其他危险因素相互影响、相互作用，可导致疾病加剧、恶化。不稳定的内环境可促使心血管疾病的发生，而自主神经功能的平衡与稳定是确保人体内环境稳定的关键。有研究[15,16]显示，自主神经功能紊乱是VMC进展的重要原因。心率恰似体现自主神经功能状态的晴雨表，心率增快提示人体交感神经功能处于激活状态。VMC患儿心率增快，一方面会使心肌耗氧量增加，另一方面会缩短每搏舒张期，导致冠脉供血大幅减少，造成患儿心功能损伤并恶化。临床可通过检测心肌炎患儿的心率判断病情[17]，减慢心率可能是治疗VMC的重要靶点，临床治疗VMC可从心率管理方面着手[18]。

伊伐布雷定是减慢心率的特异性药物，不影响心脏收缩功能，目前广泛应用于国内外各种心血管疾病中。窦房结作为心脏的主要起搏点，其自动除极频率决定着心率的快慢。伊伐布雷定是一种特异性的离子通道阻滞剂，可选择性地作用于窦房结If电流。If通道属于超级化激活的环核苷门控通道(HcN)，伊伐布雷定可作用于HcN通道的特异性位点，减少通道开放数量，使HcN通道介导的If跨膜速度降低，从而抑制If电流，进而影响4期自动去极化，使动作电位时程延长，降低细胞自律性，最终达到减慢心率的作用。杨温籐等[19]的研究显示，伊伐布雷定可通过减慢心率改善慢性心力衰竭患者的心功能，同时对内皮功能、血流动力学、炎症反应具有积极影响。徐白鸽等[20]发现，伊伐布雷定可有效降低慢性心力衰竭患者的心率及NT-proBNP水平，改善患者心功能，具有良好的临床疗效。VMC,cTnI、cTnT及NT-proBNP均是准确评估心肌损伤严重程度的重要的生物学指标[21,22]。cTnI、cTnT是由肌钙蛋白-原肌凝蛋白络合物组成的抑制性蛋白，其中cTnI的N端上具有31种氨基酸残基，而这些残基不存在于骨骼肌cTnI中，因此cTnI可作为评估心肌损伤的特异性标志物。脑钠肽前体(proBNP)是由于心脏疾病导致心肌收缩乏力或者心脏负荷过重造成心壁被拉伸时，心室合成并释放到血液中的神经内分泌激素;血清中proBNP被分割为B型钠尿肽(BNP)和NT-proBNP。NT-proBNP较为稳定，拥有1～2h的半衰期，可追踪的时间长达24h。因此，NT-proBNP可作为相关检测稳定且灵敏的生物学指标。目前伊伐布雷定在国内多用于治疗成人心脏疾病，初始剂量通常为5.0mg，后视治疗情况可加至7.5mg[23]。现阶段国内缺乏关于伊伐布雷定治疗小儿心肌炎的报道，而国外已有较多伊伐布雷定治疗儿童心律失常的相关研究[24,25]。有研究[26]曾报道1例因心肌炎行心脏移植手术的14岁患儿，在入院时予伊伐布雷定初始剂量2.5mg，后调至早上5.0mg、下午2.5mg，研究结果提示对于儿童和青年患者，伊伐布雷定是一种前景较好的抗心律失常药。因此，本研究根据上述国外报道，给予心肌炎患儿不同剂量(2.5mg和5.0mg)的伊伐布雷定治疗，观察不同剂量伊伐布雷定对病毒性心肌炎患儿的临床疗效，结果显示，经过伊伐布雷定治疗后，两组患儿HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平均低于治疗前(P<0.05)，且不良反应轻微，无需停药处理，提示伊伐布雷定治疗VMC患儿具有一定的临床疗效，安全可行。本研究结果显示，观察组治疗总有效率(90.48%)高于对照组(76.19%,P<0.05)，观察组HR、cTnI、NT-proBNP、cTnT水平均低于对照组(P<0.05)，且两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明对于VMC患儿使用较大剂量的伊伐布雷定疗效更好，有可行性。可能是因为剂量大，具有更强的减慢心率作用，从而有效抑制VMC患儿自主神经功能过于兴奋，减少心功能损伤。然而，由于本研究样本量较小且存在患儿就医选择，结果可能会产生一定偏倚，因此仍需更大样本量的研究予以进一步证实。

综上所述，伊伐布雷定治疗VMC患儿具有显著的临床疗效，且较大剂量的伊伐布雷定治疗效果更好，安全可行，具有较高的临床应用价值。

参考文献：

[6]李岳春.伊伐布雷定对延缓病毒性心肌炎向扩张型心肌病演变的作用及机制研究[D].苏州大学,2017.

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