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患者应用布托啡诺对依托咪酯致其意识消失的影响分析

2020-08-03 640 上传者：管理员

摘要：目的：探讨15μg/kg布托啡诺对依托咪酯致患者意识消失95%有效剂量（ED95）的影响。方法：择期行无痛肠镜检查患者80例，性别不限，年龄42～60岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级I或II级。将患者随机分为两组：依托咪酯组（E组）、依托咪酯复合布托啡诺15μg/kg组（EB组）。EB组患者予静脉注射重酒石酸布托啡诺15μg/kg,3min后按偏性掷币序贯法给予依托咪酯，首剂量为0.04mg/kg，相邻剂量差0.04mg/kg,E组采用相同容量生理盐水代替，依托咪酯的给予方式与EB组相同。应用保序回归和合并相邻者算法计算依托咪酯致患者意识消失的ED95，通过Bootstrap重复抽样法计算95%CI。结果：E组依托咪酯致患者意识消失的ED95及其95%CI为0.220(0.190～0.262)mg/kg,EB组中依托咪酯致患者意识消失的ED95为0.159(0.125～0.179)mg/kg。EB组依托咪酯致患者意识消失的ED95明显低于E组（P<0.05）。EB组肌阵挛的发生率明显低于E组（P<0.05）。结论：预注布托啡诺15μg/kg可明显降低依托咪酯致患者意识消失的ED95，同时可降低依托咪酯所致肌阵挛的发生率。

关键词：
依托咪酯
布托啡诺
意识消失
药效学
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依托咪酯是一种超短效静脉全麻药物，对呼吸循环影响小，但镇痛作用较弱，并且可出现肌阵挛、注射痛等不良反应[1,2]。布托啡诺属于阿片类药物，具有很好的镇痛作用，同时对呼吸的抑制作用较弱，可明显降低依托咪酯所致肌阵挛的发生[3]。有关依托咪酯与布托啡诺联合应用的药效学研究甚少，本研究通过观察布托啡诺静脉注射对依托咪酯致患者意识消失95%有效剂量（ED95）的影响，为临床麻醉的合理配伍用药提供参考。

1、对象与方法

1.1研究对象

选择天津医科大学第二医院择期行无痛肠镜检查患者，年龄42～60岁，性别不限，体重56～84kg，美国麻醉师协会分级标准Ⅰ或Ⅱ级，术前患者各项常规检查及心、肺、肝肾功能和生化检查均无明显异常。排除标准：既往有呼吸循环系统疾病或肝肾功能异常；术前长期服用镇静药物；有长期酒精滥用史；有吸毒史。本研究经本院伦理委员会批准（KY2020K076），并与患者或家属签署知情同意书。

1.2麻醉方法

所有患者均未给予术前用药。入室后开放右上肢静脉通路，输注乳酸钠林格液10mL/kg，持续面罩吸氧。常规监测心电图、心率、血压、血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数。将患者按随机数字表法分为两组：依托咪酯组（E组）、依托咪酯复合布托啡诺组（EB组）。EB组患者予静脉注射重酒石酸布托啡诺15μg/kg,3min后给予依托咪酯[3]。按照BCD序贯法确定依托咪酯的剂量，首例患者剂量设定为0.04mg/kg，剂量梯度差设定为0.04mg/kg。根据上1例患者是否意识消失，相应的改变下1例患者的依托咪酯用量。若患者意识消失，下1例患者有95%的概率应用同一剂量，有5%的概率降低1个梯度剂量，概率的确定参照文献[4]。若患者意识未消失，则下1例患者增加1个梯度剂量。E组采用相同容量生理盐水代替，依托咪酯的给予方式与EB组相同。两组患者依托咪酯给药时间保持在1min。

采用改良镇静/警觉评分（OAA/S评分）[5,6]:5分，对正常声音呼叫反应迅速；4分，对正常声音呼叫反应迟钝；3分，仅在高声或反复呼唤后才有反应；2分，仅对轻推或轻拍有反应；1分，仅对挤压三角肌有反应；0分，对挤压三角肌无反应；OAA/S评分≤2分判定为意识消失，OAA/S评分于给药3min后开始。给予依托咪酯5min内，若收缩压<90mmHg，静脉注射麻黄碱6～12mg；若心率<45次/min，静脉注射阿托品0.5mg；若患者SpO2<95%，则给予适当的呼吸支持并剔除该患者。

1.3观察指标

计算两组患者意识消失时依托咪酯的ED95及其95%CI。记录患者麻醉诱导过程中肌阵颤、低血压等不良反应发生情况。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验及Fisher确切概率检验，正态分布计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析。应用R3.5.1统计软件，通过保序回归的相邻者算法（PA-VA）计算ED95，通过2000样本的自助法（Bootstrap重复抽样法）计算95%CI，若95%CI没有重叠，则组间差异有统计学意义[7]。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较

本研究共纳入80例患者，每组40例。两组患者的性别、年龄、身高、体重和ASA分级差异无统计学意义（表1）。

表1两组患者一般资料的比较

2.2BCD序贯法测定两组依托咪酯的ED95及95%CI

随着依托咪酯剂量的增加，依托咪酯致患者意识消失的有效率大致呈递增的状态。两组中每位患者所用的依托咪酯剂量的序贯顺序见图1、2。E组患者依托咪酯致患者意识消失的ED95及其95%CI为0.220mg/kg和0.190～0.262mg/kg;EB组患者依托咪酯致患者意识消失的ED95及其95%CI为0.159mg/kg和0.125～0.179mg/kg。EB组患者的依托咪酯用量明显低于E组（P<0.05，图3）。

图1E组患者依托咪酯剂量与意识消失反应的关系

图2EB组患者依托咪酯剂量与意识消失反应的关系

图3两组患者依托咪酯致意识消失反应的剂量-效应曲线

2.3依托咪酯给药后的不良反应发生情况

E组有5例（12.5%）肌阵挛，EB组中未见肌阵挛发生，E组的肌阵挛发生率显著增加（P<0.05）。本研究中未见患者出现低血压及低氧血症等不良反应（表2）。

表2两组不良反应发生情况的比较[n(%)]

3、讨论

依托咪酯为临床常用静脉麻醉药物，它对压力感受器和交感神经系统的功能无明显影响，能够维持良好的血流动力学稳定，适合老年、休克等患者的麻醉[8]。静脉全麻药复合阿片类药物为常用的麻醉诱导组合。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗药，主要激动κ受体，可部分激动μ受体，可协同增加依托咪酯的镇静作用，并达到良好镇痛效果，在不抑制呼吸的同时可降低依托咪酯不良反应的发生[2,9,10,11]。张婧等[3]研究发现，布托啡诺15μg/kg可有效的抑制依托咪酯所致的肌阵挛，提高麻醉满意度，同时不增加不良反应的发生。因此，本研究选用15μg/kg作为研究剂量。根据参考文献[12]及依托咪酯的药代动力学特点，选取依托咪酯0.04mg/kg作为初始研究剂量。单次静脉注射依托咪酯后，其最大效应发生在注射药物3min时，因此本研究选择在给予依托咪酯3min后进行OAA/S评分，可获得良好的研究精确性。本研究显示，依托咪酯致患者意识消失的ED95为0.220mg/kg，而预注布托啡诺15μg/kg后，依托咪酯致患者意识消失的ED95为0.159mg/kg，依托咪酯的用量明显降低，同时肌阵挛、注射痛等不良反应的发生明显降低。

本研究采用的偏性掷币序贯法（BCD序贯法）为改良的序贯法，具备传统序贯法节约研究对象的特点，在满足统计学要求的同时，充分利用有限的数据获得剂量效应关系中任意EDγ。BCD序贯法试验中，20～40例的试验对象可获得良好的研究结果，因此本研究确定的每组研究对象为40例[4]。传统序贯法的研究过程中，上1例的试验结果会对下1例的试验结果产生影响，使试验研究个体之间缺乏独立性，影响研究结果[13,14]。而BCD序贯法中，在得到上1例的研究结果后，通过抛偏性硬币的方法确定下1例的试验用药剂量，能够获得很好的试验独立性。在抛掷偏性硬币时，获得一面的概率为P[(100-γ）/γ]，这一过程由计算机编程实现。保序回归的原理是假定随着药物剂量的增加其效应变化是非递减的，通过BCD序贯法并结合PAVA算法得出任意百分位的有效剂量[15]。

综上所述，预注15μg/kg的布托啡诺可有效降低依托咪酯致患者意识消失的95%有效剂量，并降低依托咪酯不良反应的发生。

参考文献：

[1]邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学[M].第四版.人民卫生出版社,2014:509-509.

[3]张婧,刘玲,吕国义.预先静注布托啡诺与地佐辛抑制依托咪酯所致肌阵挛效应的比较[J].天津医药,2015,43(12):1450.

[5]王彬,程庆好,李蕾,等.靶控输注依托咪酯意识消失的半数有效量的测定[J].中华全科医学,2015,13(2):202.

[6]李旭,董有静,吴迪.近日节律对依托咪酯致老年患者意识消失作用的影响[J].实用药物与临床,2016,19(1):38.

[10]任杰,兰萍,袁瑞梅.布托啡诺预处理对依托咪酯全麻诱导时诱发肌阵挛的影响[J].山东医药,2013,53(48):58.

[11]徐鹏,蔡雪峰,陈星,等.预注布托啡诺对无痛胃镜依托咪酯所致肌阵挛的影响[J].临床麻醉学杂志,2013,29(5):510.

[12]王莹,辛曙辉.不同剂量右美托咪定对依托咪酯致患者意识消失ED(95)的影响[J].临床麻醉学杂志,2019,35(12):1157.

王莹,辛曙辉.布托啡诺对依托咪酯致患者意识消失作用的影响[J].天津医科大学学报,2020,26(04):383-385.