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药物治疗慢性乙型肝炎的研究进展

2020-08-03 395 上传者：管理员

摘要：慢性乙型病毒性肝炎（CHB）作为一种危害性大、传染性强的疾病，一直以来都是世界性医疗难题。随着抗病毒药物的不断研究，人们对于CHB的治愈方式也有了新的认识。该文系统介绍了靶向乙型肝炎病毒（HBV）生命周期的药物及免疫治疗方法，可为全面了解疾病的演进与进展提供参考，以逐步实现从多个方面、多个机制入手彻底治愈CHB。

关键词：
临床试验
乙型肝炎
基因
抗病毒
药物治疗
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乙型肝炎病毒（HBV）属于嗜肝DNA病毒科，能够损伤宿主肝细胞，引起炎性反应，影响免疫应答，是引起慢性乙型肝炎（CHB）的主要原因。世界上约有3.25亿人患有CHB，每年有100万人死于HBV相关疾病，有1/4的患者在未及时救治的情况下发展为肝硬化、肝癌[1]。近年来虽然新药不断研发及原有抗病毒药物作用在不断完善，但CHB的完全治愈仍是一项有待攻克的难关。美国食品药品监督管理局（FDA）目前已经批准核苷类似物（NAs）和干扰素（IFN）应用到HBV的临床治疗中，并取得了一定的成效，但存在着应答率低、不良反应多、疗程长及易反弹与耐药的特点[2,3]。因此开发更加有效的抗病毒新药迫在眉睫[4]。

1、靶向HBV的药物

成熟的HBV与硫酸乙酰肝素蛋白多糖黏附后进入人体，然后通过前S1区（preS1）与扩膜转运蛋白钠-牛磺酸胆酸协同转运多肽（NTCP）特异性结合，进入肝细胞质内[5]；然后，释放部分双链的半开环式DNA(rcDNA），在肝细胞核中形成cccDNA，进一步转录出4种mRNA，其中前基因组RNA(pgRNA）在进入肝细胞质后，通过DNA聚合酶形成新的rcDNA，其衣壳进行包膜化后产生的病毒分子作为重要传染源感染其他肝细胞。

1.1进入抑制剂

目前主要有4大类进入抑制剂：中和抗体、吸附抑制剂、NTCP底物及不可逆NTCP底物抑制剂，其通过作用于病毒抗原表位来阻断病毒包膜蛋白的特异性吸附作用或抑制NTCP的结合保护肝细胞。有研究开发了一种新型的单克隆抗体通过特异性作用于preS1发挥中和作用，能有效阻断病毒的进一步扩散，但对持续性HBV感染的疗效有待深入研究[6]。乙型肝炎病毒免疫球蛋白（HBIG）作为一种多克隆抗体可通过阻断HBV与细胞的表面多糖的吸附作用进而抑制病毒感染，目前已应用于母婴传播患者的治疗，可显著降低HBVDNA和HBV表面抗原水平[7,8]。同样作为较为成熟的一种抗病毒药物，Myrcludex-B可以抑制HBV的扩散。有研究表明，Myrcludex-B对cccDNA也有一定的抑制作用[9]。Myrcludex-B与干扰素的联合试验进一步说明了其在cccDNA的抑制方面与母婴预防及再感染治疗中的可行性[10]。

1.2靶向cccDNA

cccDNA是一种结构稳定的病毒微染色体，其贯穿于病毒感染、耐药及复发的始终。对于cccDNA的抑制及清除是CHB治愈的一大重要举措。目前，基因修饰用来抑制cccDNA活性的试验中证实了其作用及应用的可能性，但缺少靶向特异性，即增加了用药风险[11]。目前有大量关于部分溶解或非溶解细胞的治疗方式的研究在开展，其中部分研究已投入临床试验中，如CCC-0975能通过干扰rcD-NA的转化过程，影响新的cccDNA形成，保护未受感染的肝脏细胞[12]。部分HBVX蛋白通过E3泛素与DDBI结合，抑制cccDNA形成，而调节相关组蛋白的修饰作用是改变cccDNA转录活性的关键[13]。锌指核酸酶[14]、类转录因子效应核酸酶[15]、成簇的规律间隔的短回文重复序列（CRISPR）/CRISPR相关蛋白9[16]、巨核酶等在美国等其他国家已进入临床前研究阶段。近年来对于cccDNA的研究重点还是在于如何安全有效的降解上，尤其是采用非细胞毒性方式降解cccDNA。已有研究提供了INFa、LT-b受体激动剂和T细胞衍生因子通过招募胞嘧啶脱氨酶的方式特异性降解cccDNA的机制[17]。

1.3靶向病毒的转录

反义分子、RNA干扰技术通过影响病毒mRNA来影响病毒的转录。已进入临床2期的IONIS-HBVRx(GSK3228836）与IONIS-HB-VLRx(GSK33389404）通过与病毒mRNA结合，防止其转变为病毒蛋白[18]。同样处于临床2期的RNA干扰可降解同源性mRNA来抑制病毒复制，如ARB-1467、ARB-1740、ARO-HBV、ALN-HBV、ARC-520等。值得一提的是，ARB-1467通过一种纳米技术发挥作用。研究证实，该药物能明显降低患者病毒抗原水平，且耐受性较高[19]。ARO-HBV能够减少病毒基因的产生。有试验表明，ARO-HBV能显著降低核心抗原阴性和阳性感染者HBVDNA水平[20]。但干扰RNA缺乏病毒的靶向特异性，故进入临床前有待进一步研究。缘于试验对象的不明原因死亡，对于ARC-520的研究目前还未重新开始，但其降解病毒转录产物及与其他抗病毒药物联用时的显著疗效，已被试验所证实[21]。可同时作用于cccDNA的ARC-521，目前处于临床试验阶段，其通过靶向病毒转录，可显著抑制病毒的增殖及扩散，但无法避免脱靶及对机体的免疫刺激反应，因此药物使用需慎之又慎，需进一步寻找其在毒性与疗效之间的最佳节点，进一步降低不良反应。

1.4靶向病毒核衣壳

核衣壳有着保护病毒、介导病毒基因释放的作用，LGS-4、NVR3-778、NZ-4、JNJ-6379等的出现，预示着该技术的蓬勃发展。LGS-4正处于临床2期试验阶段，其除了能引起核衣壳的错配外，对于NAs耐药的毒株有较为显著的抑制作用[22]，这与其可影响cccDNA有一定关系[23]。NVR3-778作为核心蛋白抑制剂，在临床Ⅰb试验中体现了良好的耐受性、疗效及联用价值[24]，目前强生公司已进入2期临床试验阶段。NZ-4的作用位点是核心蛋白的末端精氨酸，可引起错配抑制病毒的产生[25]。JNJ-6379作为杨森公司开发的新型衣壳调节剂，有较强的耐受性及cccDNA抑制性。通过其临床2期试验发现，JNJ-6379对核衣壳存在着破坏性[26]。相信在不久的将来，该药物将进一步填补NAs药物的不足。1.5靶向乙型肝炎表面抗原（HBsAg）REP2055有着较强的HBsAg清除能力，并可长时间的保持低水平病毒的抑制状态[27]。其类似物REP2139-Ca在保持强效抗病毒能力的同时，稳定性进一步加强。有研究表示，REP2139-Ca与恩替卡韦及干扰素类联合应用可起到协同作用。在临床纳入的29例患者试验中，其中7例HBVDNA阴性保持到随访一年后，9例病毒血清学检测结果为阴性[28]。厦门大学研究出一种单抗（E6F6），通过介导吞噬细胞作用和中和作用清除病毒抗原，表现出更强的抗原抑制水平[29]，其在小鼠研究中更是显示出显著的对抗HBV诱发肝癌的作用。

1.6靶向DNA聚合酶

替诺福韦艾拉酚胺富马酸是替诺福韦的前体药物，具有更小的不良反应和较高的生物利用度，其对骨骼、肾脏的损伤更小[30]。另一种抗HBV的药物———贝西福韦，在相关研究中展现出不错的抗病毒作用，与恩替卡韦相比耐药性更低，目前处于临床3期试验。除此之外，CMX157、AGX-1009正处于临床试验阶段[31]。NAs新药的不断研发，将改善患者的治疗状况，甚至超越旧药，为患者提供多种不同的用药选择。

2、免疫治疗

2.1模式识别受体（PRR）相关性受体激动剂

作为固有免疫细胞的PRR，包括了Toll样受体、RIG-1样受体及NOD样受体，其中Toll样受体在病原体感染的早期发挥重要诱导免疫作用，是维系固有免疫与适用性免疫的连接。GS-9620作为吉利德科学研发的能激活先天免疫系统化合物的TLR-7激动剂，目前正处于临床2期试验中。在一项黑猩猩试验中，GS-9620实现了病毒的长期抑制，并可能会在HBsAg血清转化上发挥重要作用[32]。Inarigivir(SB9200）正处于临床2期试验，目前该药物在诱导IFN及抑制病毒核心聚合酶活性方面通过RIG-1样受体及NOD样受体发挥作用，耐药性较小[33]。

2.2抗病毒疫苗

抗病毒疫苗可以分为预防性疫苗、治疗性疫苗。随着预防性疫苗的广泛性应用，治疗性疫苗孕育而生。目前，治疗性疫苗主要分为3大类：（1）蛋白类疫苗。将病毒的核心抗原进行修饰，诱导机体的免疫反应，可伴有功能强大的佐剂，如胞嘧啶-磷酸-鸟嘌呤寡脱氧核苷酸，能显著提高疫苗的疗效[34]。（2)DNA疫苗。利用DNA在机体中表达出病毒抗原，诱发特异性免疫应答，其典型代表为美国Inovio公司的INO-1800，该疫苗在临床1期试验中表现出较好的安全性与耐受性，可明显刺激T细胞免疫的产生[33]。（3）树突状细胞（DC）疫苗。DC疫苗利用了DC细胞的专职抗原呈递能力，利用病毒致敏后，激活人体免疫。有研究表明，在多名受试者中，近25%的患者出现了血清学转换[35]，且无不良反应[36]。该疫苗将为病毒的进一步治愈带来新的希望。治疗性疫苗如酵母源性YIC疫苗、GS-4774、DV-601、HeptcelTomegaVaxHBV、MVA-VLP等皆处于临床前或1/2期试验中，该技术普遍展现了良好的应用前景。

2.3T细胞相关性免疫

T细胞相关性免疫包括了嵌合抗原受体（CAR-T）和双特异性抗体（T-BsAb）两大类。利用CAR-T技术可在体外大量制造特异性T细胞，具有较好的抗原抑制性及适用性，但是由于T细胞在体内的不同靶向目标，使得其作用机制有所不同[37]，同时存在制作技术复杂、价格高昂、临床应用相当受限等问题。目前正处于试验中的T-BsAb，可弥补CAR-T在治疗及临床应用上的不足。研究表明，CAR-T技术能促进宿主本身的特异性免疫，但同样是面临着价格及技术的限制。由于该研究在选材上存在局限性，使得CHB治疗效果不明确，需要进一步试验证实[38]。

2.4靶向免疫检查点

研究发现，抑制死亡性受体1(PD-1）和细胞毒性T细胞相关抗原4、黏蛋白分子3、淋巴细胞活化基因-3等免疫检查点，可以恢复不同程度的CD8+T细胞功能[39]。其中，PD-1相关的抗体展现了最强的恢复能力[40]，如AscentagePharma公司的APG-1387，能够诱导宿主细胞的程序性死亡，目前正处于临床1期试验中[41]。较为成熟的Nivolumab，已在肿瘤相关性疾病的治疗上取得进展，目前正在进行抗病毒治疗相关试验。该试验研究了Nivolumab或联合其他抗病毒药物在CHB治疗方面的价值，并取得了一定成果，但相关不良反应并没有过分明确[42]。

2.5干扰素类

1992年，干扰素类用于CHB的治疗，目前该技术正逐渐成熟。有研究发现，干扰素类在cccDNA表观遗传上存在着作用，为找到新的作用靶点提供了希望[43]。

3、展望

随着抗病毒药物的不断研究，人们对于CHB治愈方式也有了新的认识。以往的药物如NAs类或干扰素类，正在原有的基础上增添新的机制或进一步加强安全性。虽然目前多项药物尚处于临床试验阶段，治疗的安全性及实用性未完全明确，但随着对病毒生命周期及各部分结构认识的不断深入，作用靶点即主要作用对象将存在多样化，如衣壳抑制剂或cccDNA的降解和抑制手段[44,45]，将不再拘泥于单个时期及单个作用靶点，从而全面了解疾病的演进与进展，从多个方面、多个机制入手实现CHB彻底治愈。

单保程,潘猛,朴红心.慢性乙型肝炎药物治疗研究进展[J].现代医药卫生,2020,36(14):2221-2224.