喉接触性肉芽肿(laryngealcontactgranuloma,LCG)是发生在声带后部杓状软骨及声带突处的良性肉芽组织增生性疾病,亦称为声带突肉芽肿,占嗓音疾病的0.9%~2.7%[1]｡本病以声音嘶哑､发声障碍甚至失声､咽部异物感及咽痛为主要临床表现｡由于其发病机制尚未完全明确,治疗上存在治疗时间长(平均10.4个月),且易复发,给患者带来极大的心理负担和经济压力,目前尚未有公认的最佳治疗方案[2-4]｡

LCG可归属于中医学“慢喉喑”“喉瘤”范畴,肺脾气虚､肝气郁结是发病的始动环节,水气内停后痰湿､瘀血渐而互结成有形之积是发病的核心环节｡《金匮要略》“气血水”理论视气､血､水三者为动态平衡之整体,疾病发生发展过程中,三者密不可分,治疗也当气血水并治共调｡因LCG患者用嗓､饮食､手术等个体差异,考虑其病气､病水､病血交互为患且有侧重,故临床需整体辨证与局部辨证相结合,气血水并治,以调气､化痰､散瘀､利咽为基本治法｡本文从《金匮要略》“气血水”理论出发探讨LCG之发病机制､治法治则,以期为临床治疗LCG提供思路方法｡

1、《金匮要略》“气血水”理论溯源

气､血､水为人体生命活动的基本物质,三者互资互用,相互调控,维持机体平衡｡“气血水”理论始于《金匮要略·水气病脉证并治》,仲景将水气病分为气分､血分､水分,三者动态转化为病气､病血､病水｡“阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散｡实则失气,虚则遗溺,名曰气分”[5]63,此时气分仅指正气不足､寒邪外侵致使水气内停的疾病;“经水前断,后病水,名曰血分,此病难治;先病水,后经水断,名曰水分,此病易治;何以故:去水,其经自下”[5]60和“血不利则为水”[5]60之论断是对血和津液病理情况下的相互影响作了高度的概括,也为血水同治法的应用提供了理论依据[6]｡后世医家对仲景“气血水”理论不断总结和延伸,《诸病源候论·气分候》[7]载:“若有停积,水饮搏于气,则气分结而住,故云气分”,将气分病扩展至因气滞导致水停的水气互结病证;《三因极一病证方论》[8]载:“津液流润,营血之常,失常则为痰涎｡咳嗽吐痰,气血已乱矣”,陈无择认为气血失常导致病理物痰涎｡二者为“血水相关”理论的形成奠定了基础,即血水互病,形成痰液[9]｡至朱丹溪首次明确提出了:“痰挟瘀血,碍气而病”[10],指出气血痰郁､痰瘀互结的病理机制[11]｡日本古方派医家吉益南涯正式提出“气血水”学说,认为血水二物赖气之推行,气血水三物为正常时滋养全身,郁滞不行时失常成毒即成三毒[12]｡

2、从“气血水”理论探讨LCG发病机制

“气血水”理论阐明了气血水交互为病的特点:气病为先,水气互结,血水互病｡基于此可提纲挈领地辨治LCG｡本病深植于声带,因肺脾气虚,肝气郁结导致气滞不行,成为病气;继而水湿内停,痰浊聚积,成为病水;久而气虚水停,痰瘀互结,成为病血｡至此气水互结,血水互病,停聚于咽喉容易生成有形实邪而发病｡LCG实为气血水均失调,气血水并病｡

2.1病气——肺脾气虚,肝气郁结喉应天气,上连鼻窍,下接气道乃肺系之要地,司发声之职,为呼吸与声出之门户｡肺主气,杨士瀛[13]称“肺为声音之门”,喉实为肺气流转外出之径｡手太阴肺经其经别“循喉咙”｡肺气如雾露温煦滋润于喉,言语方能流畅通顺｡若肺气虚弱,宣发肃降不利,则治节之乱,痰湿易生,壅塞清道｡咽通地气,下接食道乃水谷入胃之门户,是中州功能之外候｡脾在体合肌肉,如口唇､披裂､室带､环后隙等皆为其所属｡脾主运化水谷精微,主升清阳,使精微物质布散周身,咽喉亦得其滋养｡《四圣心源》论及:“清阳上升,则七窍空灵,浊阴上逆,则五官窒塞”[14],咽喉为清空之窍,以空为要,脾气虚损则中土污浊阴沉之气向上升,阻塞声门｡且喉主发声乃宗气推动之功,宗气上走息道以行呼吸｡宗气者,乃脾土化生之水谷精微与肺吸入之清气合而为一,五行生克中脾土肺金相生,肺脾气充足方可语声洪亮;宗气不足,犹母子相累则鼓动声门无力,正如《素问·脉解》云:“阳气虚衰,则音哑不能言”｡临床中常遇患者因用声不当或过度､频繁清嗓或咳嗽导致杓状软骨､声带突过度碰撞或摩擦如“锤-砧”相击｡正如《古今医统大全》[15]指出:“凡病人久嗽声哑,乃元气不足,肺气不滋”,久咳使肺气虚损,入里损伤肺阴津液,咽喉失润,当属“金破不鸣”｡

肝其充在筋,声带为筋的延伸,同属筋膜之类,故咽喉尤其声带与肝紧密相关｡《血证论》[16]云:“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化｡”肝主疏泄,肝气血畅达则气机和调,一可促脾胃运化,咽嗌通畅;二可令发声和顺,不致拘急｡若肝气不畅,郁而不达,一则易木郁土壅,运化失调,伤脾生痰;二则易肝筋拘急,声带失于濡养而现滞涩之象｡《素问·血气形志》[17]云:“形苦志苦,病生于咽嗌”,咽喉处为气机上下通行的狭道,患者心怀忧郁,情志难舒时,气机先郁于此,气机失调久而津血不行,逐渐生痰成瘀｡综上,肺脾气虚,肝气郁结为发病的始动环节,为后续演变为痰瘀互结奠定了基础｡

2.2病水——水湿内停,痰浊聚积痰乃津液代谢失序,凝聚所致,肺脾气虚,水液失常,喉失濡养,则生痰浊｡当水液代谢过程中脾运化不行,受湿困则停滞不化,痰浊内生;肺通调不行,失肃降则津液稠黏,痰浊之气逆涌而上,日久蓄积结聚于咽喉｡肺脾之气不足为本虚之根源,推动无力则水液内停,痰浊乘虚而入｡咽喉为水谷精微输布之要道,饮食不节,膏粱厚味等令脾脏运化日渐费力,湿浊停聚中焦,酿生湿热,湿热上溢,反酸至咽喉诱发LCG,正如《张氏医通》[18]所云:“若胃中湿气郁而成积,则湿中生热,从木化而为吐酸”｡在此基础上生出的实性肿物,正与湿气久郁,气机失调日久后痰凝积聚密不可分｡

2.3病血——气虚水停,瘀血相结瘀乃血液运行不畅,停滞而成｡《医林改错》[19]云:“元气既虚,不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,肺脾气不足致推动无力,喉部血液因此而流通不畅,渐生血瘀之症｡LCG的“病血”尤见于有手术史的患者｡既往手术中仅求黏膜病灶之切除,未究病源之本,反致局部黏膜受损,刺激益甚,杓状软骨与声带突区域炎症屡起,缠绵难愈;或麻醉过程中的气管插管留置期间对局部组织刺激加重,炎症因之加剧｡术前患者喉体局部已呈正气亏虚,痰瘀互结之态,金刃之伤更加损伤喉部脉络,气血津液更见耗散而病灶滋生之土壤未得根本改善,正气仍亏,痰瘀仍结｡术后气虚无力难以驾驭津液之流转,停经之血､离经之血难以消散吸收,血瘀难消,壅塞喉间,肉芽肿起｡

2.4气血水失调,共病互患因气虚气滞致气机失衡,则津､血输布受阻,血行迟滞而瘀,液聚为湿生痰,声带处逐渐呈气滞痰结血瘀之态｡痰､瘀既是病理因素也是病理产物,且二者易相互胶着难分｡痰饮可阻碍气机致血行积滞积,瘀血亦致使津液输布失衡,聚津生痰,相互影响,蕴结于络脉,形成痰瘀互结之势[20]｡此痰瘀互结之病具有“久久之病”的特点,阻滞气机运行,如此循环往复,迁延不愈｡中土斡旋,左路肝木升发,右路肺金敛降｡LCG患者中气斡旋失职,脾弱无力升清则湿盛痰阻,发声困难;左升不达致肝失疏泄,木郁土壅则发声不畅､难续;右降不及,肺胃通降有碍,浊气壅滞日久则气血停滞､痰凝血瘀,壅阻声户,日久成积,发为喉间赘生物｡综上,LCG在病程演变中,气虚气滞､痰浊､血瘀相互搏结,气､血､水均失调,缠绵停留于咽喉致声门不利,发音受阻｡

3、气血水同调,辨治LCG

LCG常病程较长,因患者用嗓､饮食､手术等个人史不同,其病气､病水､病血常相交错兼有所侧重,故当以灵活动态的思维审查疾病发展及转归的态势｡临证当全程调畅气机,前期专攻病灶,消除实性肿物;后期重心移至嗓音之复,顾护肺脾,利咽开音以恢复嗓音｡强调局部辨证与全身辨证相兼顾,根据患者症状及纤维喉镜下局部特征以及时､灵活用药｡

3.1调畅气机贯彻全程LCG诸多病理要素导致声带､咽喉乃至患者全身均处于气机失调的状态,再则本病为声喑之顽疾,难治而易复发,颇损生活之质,致使肝气易生郁结｡故首倡调畅气机,且应贯彻治疗全程,治以疏肝理气,柔和放松声带,临证常用柴胡､川芎､白芍｡其中柴胡辛行苦泻,善上行而发散;川芎为血中之气药,行气力强;白芍养血柔肝,以酸敛缓柴胡疏散与川芎走窜太过,动静结合｡对于饮食不当,中焦气机升降失调的患者,症见反酸嗳气､频繁清嗓､咽痰附感明显,纤维喉镜可见环后隙､后联合区域肥厚,声带肿胀,多用旋覆花､赭石,以疏肝之郁气､降胃之逆气､复归和降之道｡亦可投煅瓦楞子､海螵蛸等收涩制酸药以中和胃气挟酸浸渍所致的咽喉烧灼不适感｡

3.2血水并治,化痰散瘀以去除病灶血水并病,临证常予《金匮要略》血分病经典名方桂枝茯苓丸以血水并治,意在活血化瘀､化痰散结,去宛陈莝｡桂枝茯苓丸原治妇人胞宫之疾,后世逐渐用于慢性心衰､脑卒中等心脑重症[21]｡此方用以治疗本病体现了方证契合､异病同治的中医思维｡桂枝通行血脉之阳气,赤芍滋阴养血和营气;牡丹皮､桃仁直捣癥瘕积聚之巢穴;茯苓消痰浊､利水湿､益脾气,与桂枝为伍增强化痰利水之功｡诸药合用,以疏通喉部经络,化解痰瘀之结,使气血得以畅行,肉芽得以渐消｡祛瘀散结而不伤正气还可使用泽兰,泽兰入肝､脾二经,破宿血､消癥瘕又行而不峻,还可舒肝气通经脉｡为解痰浊阻滞气机,故常配合厚朴三物汤使用,使气顺痰消瘀除｡其中厚朴既能健脾胃,通达咽喉之气又能下气化痰以消实积,再配枳实以破积通气､适量大黄以逐饮泻热,使气机升降得常,以助化痰消瘀之功,使其无壅无滞｡对于有手术史,气虚血瘀的患者,症见语声低微､多言即累,纤维喉镜可见双侧披裂充血,血管迂曲,声带充血肿胀,需注重扶正与祛邪并举,既培元固本,以充气血,又化痰散瘀,清其病邪｡可遵名家张锡纯之意,施三棱､莪术以破瘀行气,化瘀消肿,醋制增强行气之效并减小毒性,再配伍以足量黄芪､党参使攻邪不忘扶正,使瘀血去而不伤,补而不滞[22]｡

3.3气水并治,补肺健脾以固养根基经服药一段时间后,患者有形之积大多已去,攻邪之后当扶正补虚｡此时当重视补肺健脾祛湿以固充正气,使喉间肌肉得养,气流充足,气足方能鼓动声带有力,语声洪亮｡对于金破不鸣､耗气伤阴的患者,症见咽干明显､声嘶无力､音色枯涩､音调不准,应重滋养肺金,补气养阴,使水升火降,津液自复｡临证可选用北沙参､黄精､麦冬､玄参等品养阴生津,滋补肺阴｡如此耗气伤阴之弊可除,肺金得濡,使之上承以濡养咽喉,声音自可复鸣｡健脾扶正常选用黄芪､白术､陈皮等,使脾气旺盛,化生气血充足,同时使清阳之气上升濡养咽喉,有培土生金治本之意｡

3.4利咽开音以恢复发声嗓音之疾异于内外诸科,不仅需除去病灶,还需复其发声以提高生活品质｡临证常运用二子二石汤及散结化坚汤加味,两方为中医耳鼻喉专家李淑良沿用“六世喉科”耿鉴庭先生治疗喉部增生疾病的固定搭配[23]｡二子二石汤由海浮石､硼砂､诃子､胖大海组成,加橘核､荔枝核后即成散结化坚汤,具有散结消肿､化坚开积的功效｡其中诃子与胖大海一收一散,利咽开音;海浮石清肺化痰､软坚散结;硼砂具有清热解毒､消肿防腐的作用;橘核､荔枝核主入肝经,具有良好的行气散结､化痰消肿功效｡临证可加用木蝴蝶等利咽之品以轻宣肺气,润肺和胃｡诸药合用,旨在恢复患者发病前状态,使喉间清亮,语音如常｡

4、验案举隅(刘静主诊)

张某,女,39岁｡2022年6月18日初诊｡

主诉:声音嘶哑1年余,喉乳头状瘤术后1月余｡患者于2022年5月因声音嘶哑1年余就诊于外院,诊断为喉乳头状瘤,行手术切除｡术后1月余仍有声音嘶哑,说话费力,遂至中国中医科学院西苑医院门诊就诊｡刻下:声音嘶哑,说话费力,不能久言,舌红､苔白微腻､边点刺､有齿痕,脉沉细涩｡纤维喉镜示:左侧声带后段､右侧声带中段见局限性光滑隆起｡既往有多囊卵巢综合征病史,月经不调｡西医诊断:喉接触性肉芽肿,喉乳头状瘤术后;中医诊断:慢喉喑(气虚痰瘀证)｡治法:调畅气机,化痰散瘀,补肺健脾,利咽开音｡方选桂枝茯苓丸合厚朴三物汤加味｡处方:

牡丹皮10g,赤芍10g,桃仁10g,桂枝15g,茯苓20g,大黄6g,麸炒枳实10g,厚朴10g,海螵蛸15g,党参15g,黄芪30g,醋三棱6g,醋莪术6g,泽兰10g,木蝴蝶6g,车前草30g,大枣10g｡28剂｡每日1剂,水煎,分早晚温服｡

2022年7月16日二诊:患者声音嘶哑改善,可以放声说话,上周受寒后咳白痰,鼻咽部不适感,无鼻涕｡予初诊方加法半夏6g､瓜蒌20g､薏苡仁30g､醋香附6g,14剂｡

2022年7月30日三诊:患者声音嘶哑明显改善,咳痰消失｡治以补肺健脾､扶正开音,予二子二石汤加味,处方:硼砂1g,浮海石10g,胖大海10g,诃子肉10g,北败酱草30g,麸炒白术10g,川芎10g,桂枝10g,薄荷6g(后下),煅瓦楞子20g(先煎),连翘10g,茯苓30g,麸炒枳实10g,厚朴10g,海螵蛸20g,黄芪40g,木蝴蝶6g,车前草30g,大枣1｡14剂,煎服法同上｡

2022年8月13日四诊:患者声音嘶哑明显改善｡予三诊方去硼砂､煅瓦楞子､连翘,加白及10g､盐橘核10g､盐荔枝核10g､北沙参30g,28剂｡

2022年9月17日五诊:患者声音嘶哑明显改善,能正常说话,交流无碍｡复查纤维喉镜示:双侧声带光滑隆起消失｡续服四诊方14剂以巩固｡

随访至今,患者症状未再出现,查纤维喉镜肉芽肿无复发｡

按本案患者为中年女性喉乳头状瘤手术后继发本病,瘤体切除后病变部位先前气血瘀滞的情况并未改变,且手术损伤脉络,伤津耗血,致使正气处于亏虚的状态｡气虚则鼓动声门无力,声音嘶哑,也无力运化水湿,局部血行不畅或阻滞,故出现气血凝结,痰浊聚集形成肿物,属气血水共病｡患者既往有多囊卵巢综合征病史,亦提示素体内有血水失调｡辨为气虚痰瘀证,治当恢复气机流转,当重视活血化瘀､化痰散结,以桂枝茯苓丸合厚朴三物汤加味｡二诊时,患者声音嘶哑改善,新有受寒后咳痰不适,故加用化痰除湿行气之品｡三诊时,患者声音嘶哑明显改善,提示痰瘀已去大半,当重视扶正益气并改善发音质量,故改用二子二石汤加味｡四诊时,患者病情已明显缓解,沿用三诊方思路,加盐橘核､盐荔枝核增强理气散结,白及收敛消肿,北沙参益气养阴｡药证合拍,故喉肉芽肿完全消散,发音趋于正常｡

5、结语

气分､血分､水分三者在生理层面存在动态平衡,在病理层面相互联系､相互转化｡病气､病血､病水互为因果,相互为病｡LCG病位虽局限于咽喉官窍,但辨证施治时需秉持整体观念,临证需结合个人病史及局部特征｡针对气虚痰瘀交织之气血水失调的复杂证候,应有序论治,标本兼治,使气顺､血归､水调,则声喑之疾方可获愈,进而避免手术､减少复发,提高患者的生活质量｡

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基金资助:中国中医科学院科技创新工程项目(CI2021A02709);

文章来源:陈铚晗,王昭倩,石颖,等.基于“气血水”理论辨治喉接触性肉芽肿撷要[J].江苏中医药,2025,57(02):43-46.