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保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的影响因素分析及预测模型构建

2025-05-27 49 上传者：管理员

摘要：目的探究保留喉功能的下咽癌患者术后发生吞咽障碍的影响因素,构建预测模型,为保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的发生预测提供参考｡方法回顾性分析2020年5月—2023年5月郑州大学第一附属医院行保留喉功能的下咽癌手术的患者数据,根据术后是否发生吞咽障碍,分为吞咽障碍组(156例)及无吞咽障碍组(100例),采用logistic回归分析保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的危险因素,基于R软件构建列线图,应用Hosmer-Lemeshow检验､受试者特征工作曲线(receiver operator characteristic, ROC)特征曲线和临床决策曲线验证模型的预测效果｡结果 256例保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的发生率为60.94%｡单因素分析结果显示,两组的年龄､性别､肿瘤分期､皮瓣､术后咽瘘和感染情况的比较具有显著差异(P<0.05);二元logistic回归分析显示,年龄≥60岁(OR=2.626)､使用胸大肌皮瓣(OR=12.552)､肿瘤分期为Ⅲ期(OR=3.510)是保留喉功能的下咽癌患者术后发生吞咽障碍的独立危险因素｡构建的列线图模型受试者操作特征曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.75%,95%CI为0.685~0.806,Hosmer-Lemeshow检验χ2=2.857,P=0.582,决策曲线显示保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的发生阈值居于0.028~0.978时模型适用性最优,表明模型具有良好的校准度和临床实用性｡结论保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的发生率较高,高龄､晚期肿瘤和使用胸大肌皮瓣修复缺损易致吞咽障碍的发生,应关注高危患者,对可能发生吞咽障碍的患者提早进行综合干预,减少吞咽障碍的发生｡

关键词：
下咽癌
吞咽障碍
吸入性肺炎
外科手术
恶性肿瘤
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下咽癌是原发于下咽部的恶性肿瘤,该部位肿瘤生长隐蔽,早期无明显症状,难以发现,肿瘤有黏膜下潜行生长特性,淋巴结转移较早,肿瘤易复发[1-2]｡目前,外科手术是下咽癌治疗的首选方式,主张在根治肿瘤的前提下,尽量保留喉功能从而提高患者的生存质量[3]｡术后由于原有的解剖结构改变,导致吞咽屏障受损[4],不少患者会出现不同程度的吞咽障碍,既往研究表明,喉功能保留术后患者早期的吞咽障碍发生率为50%~75%[5-6]｡患者术后发生吞咽障碍,可引发呛咳､吸入性肺炎等问题[7],影响预后｡目前有研究关注下咽癌患者术后吞咽障碍的影响因素[8-9],但未对是否保留喉功能进行限制,喉全切术中将气管与咽/食管完全且永久分离,从而在组织结构上能够避免误吸的发生,研究也表明喉部分切除患者较喉全切除患者术后吞咽障碍发生率高,且恢复较慢[8]｡故本研究以保留喉功能的下咽癌患者为研究对象,探究其术后发生吞咽障碍的影响因素并建立风险预测模型,提前关注高危人群,改善患者预后｡

1、资料与方法

1.1一般资料本研究为回顾性研究,从郑州大学第一附属医院电子病历信息系统提取自2020年5月至2023年5月于郑州大学第一附属医院就诊的下咽癌患者共298例｡纳入标准为:①根据影像学检查及病理活检确诊为下咽癌;②首次发病并进行治疗;③术前无放､化疗史;④术式为喉部分切除术+下咽癌切除术+颈淋巴结清扫｡排除标准为:①病历资料收集不全;②术后随访时间<1个月;③术前存在吞咽障碍或重症肌无力等;④既往有脑卒中和神经系统疾病｡最终共纳入256例患者｡本研究已获得郑州大学第一附属医院伦理委员会的批准(伦理批号:2024-KY-0272)｡

1.2方法

1.2.1基本资料获取患者的病历资料,包括①基本信息:性别､年龄､文化程度､体重指数(bodymassindex,BMI)､吸烟史｡②疾病情况:基础疾病(糖尿病史和高血压史)､肿瘤分型､肿瘤分期｡③手术情况:手术时长､皮瓣､引流管拔除时间､鼻饲时间､术后并发症(感染和咽瘘)｡

1.2.2吞咽功能的评估于术后1个月,采用纤维喉镜下进食蓝染的食物对患者进行吞咽功能评估,应用渗透-误吸8步评分法(8-rosenbekpenetrationaspirationscale,8-PAS)进行评分｡1分:食物未进入气道;2分:食物进入喉部声带上方,能排出;3分:食物进入喉部并附着声带上方,不能排出;4分:食物进入喉部并接触声带,能排出;5分:食物进入喉部并接触声带,不能排出;6分:食物进入声门下,并能被排出气道及喉部;7分:食物进入声门下,努力咳嗽,但无法排出气道;8分:食物进入声门下,无咳嗽,出现隐匿性误吸[10]｡本研究评定1分者为吞咽障碍阴性,高于1分为阳性｡

1.3统计学方法采用IBMSPSS26.0和R4.4.0进行数据处理｡计量资料采用(xs)描述,计数资料以[例(%)]表示;采用χ2检验进行组间比较;根据logistic回归确定吞咽障碍的独立危险因素并制作列线图,利用Hosmer-Lemeshow检验,ROC曲线和临床决策曲线评估预测模型在实际临床决策中的应用价值｡所有统计检验均以P<0.05表示具有统计学意义｡

2、结果

2.1保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的单因素分析256例下咽癌患者中,术后发生吞咽障碍156例(60.94%)｡两组患者文化程度､吸烟史､糖尿病史､高血压史､BMI､肿瘤分型､手术时长､术后引流管拔除时间､术后鼻饲时间､术后出血情况比较,差异无统计学意义(P>0.05);年龄､性别､肿瘤分期､皮瓣､术后感染和咽瘘情况比较,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的单因素分析[例(%)]

2.2保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的多因素分析将单因素分析中有统计学意义的影响因素进行多因素logistics回归分析,具体赋值见表2｡结果显示,年龄≥60岁､使用胸大肌皮瓣和肿瘤分期为Ⅲ期是保留喉功能的下咽癌患者术后发生吞咽障碍的独立危险因素,见表3｡

表2logistic回归变量含义及其赋值说明

表3保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的多因素分析

2.3预测模型构建及验证基于上述logistic回归分析中的独立危险因素构建列线图,见图1｡ROC曲线显示构建的列线图对预测保留喉功能的下咽癌患者术后发生吞咽障碍的区分度较好(AUC=0.752,95%CI=0.685~0.806),见图2｡Hosmer-Lemeshow检验显示诊断模型的拟合度良好(χ2=2.857,P=0.582),见图3｡决策曲线显示保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的发生阈值处于0.028~0.978之间时该模型的适用性最佳,见图4

图1保留喉功能的下咽癌术后患者吞咽障碍风险预测列线图

图2列线图预测模型的ROC曲线

图3Hosmer-Lemeshow拟合优度评价模型校准曲线

图4列线图预测模型的临床决策曲线

3、讨论

国外研究显示,下咽癌患者术后的吞咽障碍发生率为50%~75%[5-6],本研究中保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍发生率为60.94%,与上述研究结果相似,说明保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍发生率较高｡在吞咽过程中,舌骨､会厌､杓会厌皱襞以及杓状软骨等结构发挥着至关重要的作用,共同确保食物能够顺利通过咽部进入食管,而不误入气管中｡手术往往伴随着喉体和咽腔等关键解剖结构的损伤或缺失,因此会严重影响到患者的吞咽功能｡YIFRU[11]等研究表明吞咽障碍可显著降低下咽癌患者的生活质量｡因此,保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的预防值得临床重点关注｡

本研究结果显示,年龄≥60岁的患者术后吞咽障碍的发生风险是年龄<60岁的患者的2.626倍,与HU[12]等研究结果一致｡其原因可能与增龄会导致人体咽喉及食管等部位发生生理性退行性改变,包括相关部位肌张力减弱,吞咽肌萎缩,感觉功能下降及腺体分泌减少,从而影响吞咽功能[13]｡此外,高龄下咽癌患者在接受手术治疗时,由于咽部组织的脆性增加,手术难度和风险相应提高｡因此,应加强对高龄下咽癌患者的术前评估和术后管理,以减少吞咽障碍的发生,提高治疗效果｡

本研究结果显示,术中使用修复皮瓣的不同是保留喉功能的下咽癌切除术后吞咽障碍的危险因素,特别是使用胸大肌皮瓣修复咽腔缺损的患者吞咽障碍的发生率高｡由于下咽部的功能和结构特殊,因此咽腔缺损修复､喉功能保护和食管上段重建,是下咽癌手术的重难点[14]｡目前有多种皮瓣被用于下咽部手术的缺损修复和功能重建,颏下岛状瓣和胸大肌皮瓣在保留喉功能的下咽癌手术中均具有一定的安全性和可靠性,主要体现在两者都具有:血管相对恒定,血供可靠,血管蒂较长,抗感染能力强,制取方便,术后皮瓣成活率高且并发症少的优点｡但胸大肌皮瓣存在着供区畸形､皮瓣过于臃肿,术后皮瓣下坠,易出现伤口裂开､肩部功能受限等缺点[15],在一定程度上不利于术后患者吞咽功能的恢复,郭明昌[16]等人研究表明,胸大肌皮瓣组织臃肿,不利于吞咽功能的恢复,与本研究结果一致｡也有研究表明,胸大肌肌皮瓣修复后吞咽时有干涩感,影响下咽[17],而颏下岛状瓣因其组织较薄,有利于受区器官组织的功能重建[18]｡因此,临床医务人员应重视使用胸大肌皮瓣修复缺损的患者｡当缺损范围较小时,所需组织量较少,颏下岛状皮瓣是良好的选择,与胸大肌皮瓣组织臃肿不同的是,其组织厚度适中,更加符合缺损部位原来的生理组织构造,有利于吞咽功能的快速恢复｡但喉癌的重建取决于其手术切除的大小､部位等,手术制取皮瓣应充分考虑患者个体情况[13,15],因颏下岛状瓣位于颈部淋巴结I区,对于已有该部位淋巴结转移的患者来说影响其根治效果,且颏下岛状瓣的制取范围有限,上缘应距下颌骨下缘1cm,下缘不应超过颏颈角,两侧则不超过胸锁乳突肌的两缘,所以对于缺损部位小､无转移的可优先选择颏下岛状瓣,能够在保证手术效果的同时且有利于患者术后吞咽功能的恢复,而对于缺损部位大､有转移的需选择胸大肌皮瓣｡因此,临床需根据患者个体情况选择最佳的手术方式｡

本研究发现,肿瘤分期是影响保留喉功能的下咽癌切除术后吞咽功能恢复的重要因素,肿瘤分期为Ⅲ期的患者术后更容易发生吞咽障碍｡肿瘤分期主要表示原发肿瘤的大小范围,分期越高,表明肿瘤越大,累及范围越多｡早期肿瘤体积较小,未出现周围组织或淋巴结的转移,通过根治性手术切除通常可以取得较好的治疗效果｡然而,随着肿瘤分期的进展,尤其出现周围淋巴组织或远端器官的转移时,治疗难度显著增加｡因此,早期下咽癌患者术后的吞咽障碍通常较轻,且恢复较快｡然而,即使在早期,手术本身也可能对吞咽功能造成一定影响,如手术切口､神经损伤等,但这些影响通常较为轻微,且随着时间的推移,患者的吞咽功能会逐渐恢复｡而中晚期下咽癌患者的手术难度显著增加｡为了彻底切除肿瘤,可能需要切除更多的周围组织｡这种大的手术操作往往会对患者的吞咽功能造成严重影响,导致术后吞咽障碍的发生率显著增加｡因此,对于高危人群,应针对性加强预防干预｡例如,术后密切观察患者的吞咽功能恢复情况,及时采取干预措施;对于需要接受放疗或化疗的患者,应提前告知其可能面临的吞咽障碍风险,并采取相应的预防措施｡本研究的预测模型拟合结果良好,H-L检验与ROC曲线拟合结果提示预测符合程度和判别效度均较高,模型预测性能良好｡该模型的总体预测准确率为72.4%,阴性预测率为64.0%,阳性预测率为78.0%,处于较高水平｡

综上所述,高龄､肿瘤分期为Ⅲ期和使用胸大肌皮瓣修复是保留喉功能下咽癌患者术后发生吞咽障碍的危险因素,临床应重点关注以上指标,可通过模型早期识别高风险患者｡

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文章来源:张子梓,程慧娟,赵子冉,等.保留喉功能的下咽癌患者术后吞咽障碍的影响因素分析及预测模型构建[J].医药论坛杂志,2025,46(10):1095-1099.