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SAPHO综合征合并慢性扁桃体炎1例报告并文献复习

2021-09-29 171 上传者：管理员

关键词：
SAPHO综合征
扁桃体炎
脓疱病
骨肥厚
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SAPHO综合征是包含滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperotosis)及骨炎(osteitis)的一种罕见的炎症性疾病，常累及骨、关节和皮肤[1]。因其临床症状可能不会同时出现，且个体表现差异很大，常被单独诊断为皮肤、关节、脊柱或其他系统疾病[2]。目前尚无统一的治疗指南，医生普遍采用经验性的治疗缓解临床症状。我科以慢性扁桃体炎收治1例SAPHO综合征患者，现报告如下。

1、病例报告

患者，女，46岁，因“反复发作咽痛、发热10年”于2018年11月9日入院。患者于10年前感冒后出现咽痛、发热，体温升高，最高达39.0℃,左侧胸部、右侧骶髂关节、右侧脚踝疼痛，无睡眠打鼾、心前区不适、肉眼血尿、胸闷气短、恶心呕吐、活动受限等症，当地医院给予对症治疗后(具体不详)好转；此后每遇受凉或感冒，上述症状反复发作且逐渐加重。期间因“掌跖脓疱病”多次就诊于皮肤科。患者自觉咽痛发作频率较前增加，左侧胸部、右侧骶髂关节、右侧脚踝疼痛明显，为求进一步诊治前来我科门诊，遂以“慢性扁桃体炎”收住入院。查体：咽部黏膜无红肿，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面未见脓性分泌物；双侧手足均可见皮损，以双手大鱼际、拇指及指端为著，表现为红斑中心深在性约米粒大小脓疱，伴角化、脱屑及黄色结痂(图1),部分指甲浑浊变形，表面粗糙不平(图2);双侧胸锁关节肿胀、轻压痛。实验室检查：血常规、粪便常规及生化无明显异常，人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阳性，抗核抗体阴性，类风湿因子阴性，免疫球蛋白未见明显异常。胸部X线：双肺纹理增重，心影增大。心脏彩超：未见明显异常。骶髂关节CT:骶髂关节骨性关节面密度增高，关节边缘骨质增生、变尖。手掌皮损病理活检符合掌跖脓疱病。完善各项术前检查后于全身麻醉下行双侧扁桃体切除术。手术标本病理结果回报为慢性化脓性扁桃体炎。术后未使用其他药物，术后5个月皮损消退，骨与关节疼痛减轻，胸锁关节肿胀缓解，右侧踝关节每遇受凉时稍有疼痛。继续随访至18个月，咽痛消失，手掌皮损及骨关节症状无明显复发。胸部CT:双侧锁骨骨皮质肥厚、密度增高，双侧第一肋前端骨质增生肥厚、密度增高，胸骨柄及第一肋骨骨质密度增高(图3、4)。骶髂关节CT:基本同前。踝关节CT:未见明显异常。结合病史及辅助检查，考虑患者应补充诊断SAPHO综合征，目前仍在随访中。

2、讨论

2.1流行病学特点

SAPHO综合征是一组骨与皮肤病变的症候群，1987年由Chamot等首次提出[2]。任何年龄均可患病，平均发病年龄为30～50岁[3]。白种人的年患病率为1/10000[4],日本人为0.000144/10000[5],我国尚无患病率的统计。

2.2发病机制

SAPHO综合征可能与多种因素有关，如遗传易感性、感染因子及免疫功能紊乱。有学者认为，该病可能与HLA-B27导致的遗传易感性有关[6]。也有文献指出，痤疮丙酸杆菌感染可通过细胞级联反应激发该病[7]。Hurtado-Nedelec等[8]指出SAPHO综合征患者(尤其是前胸壁受累的受试者)血浆IL-8和TNF-α水平较正常人高，而多形核白细胞通过IL-8和IL-18促进B细胞和T细胞的增殖和成熟，因此推测先天性免疫与获得性免疫之间可能存在联系。目前大多数学者认为SAPHO综合征是骨与皮肤病变的慢性自身炎症性疾病，而且越来越多的证据表明IL-1是自身炎症性疾病中的主要细胞因子[9]。有研究发现，SAPHO综合征患者的外周血中辅助性T细胞17水平升高，IL-17是其主要的炎症性细胞因子[10]。也有人认为，IL-23作为有效的促炎因子影响疾病的发生发展[11]。但这些假说并未解释清楚皮肤与骨关节之间的特殊联系，其发病机制仍存在争议。

2.3临床表现

骨关节病变通常起病隐匿，随病情进展可出现疼痛，且在运动或施加压力后加剧；软组织肿胀，以及病变部位活动受限；部分患者表现为程度不一的晨僵，若累及长骨，可有明显跛行[1]。成人中，最常见的受累部位是前胸壁(65%～90%),其次是脊柱(30%),13%～52%的患者患有骶髂关节炎，5%～15%出现长骨受累，10%患有下颌骨病变[12]。部分患者有皮肤病变，可与骨关节病变同时出现，也可间隔数年，甚至有15%的成人不会出现皮损。最常见的皮肤病变是掌跖脓疱病(50%～75%),约25%的患者还有重度痤疮，部分患者表现为脓疱型银屑病、化脓性汗腺炎，其他罕见皮肤表现还有坏疽性脓皮病及甜味综合征[13,14]。儿童最常见的受累部位是长骨干骺端，以胫骨、股骨多见[12]。儿童的皮损不如成人常见，接近2/3的儿童在病程中并没有皮肤病变表现[13,14]。

2.4诊断

参照2012年Nguyen等[15]提出的诊断标准，符合以下4个条件之一即可确诊：①骨关节病变伴有严重痤疮或化脓性汗腺炎；②骨关节病变伴有掌跖脓疱病；③骨肥厚伴或不伴皮肤损害；④复发性多灶性骨髓炎伴或不伴皮肤损害。实验室检查并不是诊断该病的特异性指标，仅部分患者有炎症指标如血沉、C反应蛋白升高，以及补体C3、C4水平增高，或者轻度的白细胞增高、轻度的贫血，还有些患者IgA水平升高[3]。此外，HLA-B27的检出率为13%[6]。影像学是该病诊断的重要依据，应尽量通过影像学检查代替侵入性活检[1]。X线平片及CT检查较其他影像学检查更易显示骨肥厚和骨炎，表现为骨骼形态不规整、骨皮质增厚、骨髓腔密度增高等，且CT较X线平片能更早发现病变；MRI通常用于判断病变是否处于活动期，对指导临床治疗及随访有重要意义；对于皮肤病变不典型的患者，骨扫描中“胸-肋-锁”关节及胸骨角区放射性核素摄取形成的“牛头征”,可作为SAPHO综合征的特异性表现[16]。本例患者双手掌确诊为掌跖脓疱病，实验室检查排除其他免疫性疾病，影像学检查支持骨肥厚及骨关节病变，SAPHO综合征诊断明确。慢性扁桃体炎是临床常见的疾病之一，成人通常表现为炎性改变。本例患者有反复发作咽痛、易感冒病史，扁桃体和周围粘连，肥大时常超出腭咽弓，手术标本符合慢性化脓性扁桃体炎，慢性扁桃体炎诊断明确。

2.5治疗

由于SAPHO综合征罕见，因此临床没有成熟的治疗方案推荐，经验性地使用抗炎药物治疗有一定效果，非甾体抗炎药通常是一线治疗；无效者可选择甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶等抗风湿药物或糖皮质激素及二膦酸盐类药物；如果常规治疗无效，可选择生物制剂，首选TNF抑制剂，英夫利昔单抗是最常用的TNF抑制剂；对于TNF抑制剂无效的患者，可以使用IL-1抑制剂和靶向IL-17/IL-23轴的生物制剂[17];中西医结合治疗可以在控制病情的基础上扶助患者正气，改善患者的生活质量[18]。然而这些药物大多只是缓解临床症状，远期疗效不能确定，当前仍缺乏针对其发病机制的特异性药物。据报道，病变骨经骨皮质剥离或部分切除后复发率很高，因此不建议手术干预，只有当患者出现畸形、功能丧失、疼痛剧烈以及保守治疗无效时才予以考虑[19]。

Shiraishi等[20]报告1例患有SAPHO综合征和肥厚性脑膜炎的患者，在双侧扁桃体切除后，两种疾病均得到显著改善。我科的发现为该病可能与局部炎症如扁桃体炎有关的假设提供了新的依据。慢性扁桃体炎患者多表现为急性扁桃体炎反复发作，患者抵抗力降低，感染因子易在隐窝内繁殖，可能诱发SAPHO综合征的发生和发展。本例患者具有SAPHO综合征与扁桃体炎相伴急性发作的病史，且在扁桃体切除后，皮损及骨关节症状显著缓解，推测二者在病因上可能有所联系，因此当SAPHO综合征合并慢性扁桃体炎经常规治疗无效时，可以尝试通过切除扁桃体来缓解临床症状。掌跖脓疱病在人群中的发病率为0.05%,以30～60岁的女性居多，皮损在上呼吸道感染，尤其是急性扁桃体炎发作时加重，因此它可能是典型的扁桃体相关性疾病[21]。证明扁桃体切除对掌跖脓疱病有效的研究主要来自日本，Ono(1977)报告了73例扁桃体切除患者的疗效明显优于83例接受其他治疗方案的患者。最近的一项研究中，Takahara等[21]基于客观和主观评估，发现在扁桃体切除术后12个月，90%掌跖脓疱病患者的皮损得到了改善，且依据基础研究，活化的扁桃体T细胞在抗链球菌免疫反应后增多，它们表达多种受体(如皮肤淋巴细胞相关抗原，趋化因子受体6,β1整合素),而掌跖脓疱病患者的皮损会表达其相关配体，扁桃体T细胞常会迁移至皮损，启动一系列生化反应。

目前尚无诊断扁桃体相关疾病的方法，因此建立扁桃体相关疾病的诊疗方案备受期待，由于扁桃体切除治疗掌跖脓疱病具备理论依据及临床经验，我们可将扁桃体切除术作为治疗掌跖脓疱病的一种选择方案。但为什么SAPHO综合征患者的骨关节症状在扁桃体切除后也得到改善，该疾病的自然病程是否有骨关节炎自然恢复的趋势以及该疾病术后是否还要继续使用药物治疗，尚需基础研究的探索及大量临床病例的证实。

综上所述，SAPHO综合征是累及皮肤与骨关节的慢性无菌性炎症性疾病，临床罕见，病因不明，表现多样，容易误诊和失治，应引起足够的重视。耳鼻喉科、皮肤科、风湿免疫科及其他专业的临床医师应及时分享这些发现，我们需要不断提高对本病的认识，详细采集病史，进行针对性的检查，为患者制定最佳的治疗方案。

文章来源：贾慧,李勇,刘增平,郭玉芬.SAPHO综合征合并慢性扁桃体炎1例报告并文献复习[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2021,35(10):944-947