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支撑喉镜下双极电凝联合平阳霉素注射治疗咽喉部血管瘤的疗效

2021-09-29 235 上传者：管理员

关键词：
咽喉
喉镜
平阳霉素
电凝术
血管瘤
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血管瘤是一种先天性脉管畸形，临床上比较常见，大约有60%的血管瘤发生在头颈颌面部，多见于口腔，发生于咽喉部者较少见[1]。咽喉部血管瘤早期症状常不明显，可有咽部不适感或咽喉部异物感；若不断增大，可破坏和妨碍咽喉部的结构和功能，出现吞咽不适、呼吸困难、咯血、声音嘶哑等症状，一旦肿瘤破溃，则有大出血的可能，甚至可能引起窒息，因此，咽喉部血管瘤虽属良性病变，一旦发现，应早期积极治疗。咽喉部血管瘤的治疗方法有很多种，瘤体内注射平阳霉素是目前临床上治疗咽喉部血管瘤最常用的方法，具有操作简便、疗效确切、安全性高等优势[1],但往往需要多次注射，增加了患者负担，因此，我们探索新的治疗手段，采用支撑喉镜下双极电凝联合平阳霉素注射治疗咽喉部血管瘤，取得较好效果，现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科2015年1月—2019年10月收治的18例咽喉部血管瘤患者作为研究对象，其中男8例，女10例；年龄16～77岁，平均47岁。临床症状主要表现为咽喉部异物感、咳嗽、痰中带血及吞咽梗阻感。血管瘤位于喉咽部、梨状窝、杓会厌皱襞、会厌谷及室带、杓区、杓间区等解剖结构，其中累及1个解剖结构者11例，2个解剖结构者4例，3个解剖结构者3例。喉镜检查：血管瘤为类圆形或形状不规则，瘤体表面较光滑且呈结节状，突出于黏膜表面，多为暗红色，血管瘤直径0.5～4.0cm。海绵状血管瘤16例，毛细血管瘤2例。术前完善胸片、血常规、凝血功能、肝肾功能等相关辅助检查，结果正常者列为手术对象，术前均签署手术知情同意书。

1.2手术方法

平阳霉素8mg+地塞米松5mg用4mL生理盐水稀释备用，取两根长约20cm细头皮针，剪去2/3针柄，操作时用喉钳钳夹剩余针柄，其中一根连接一空注射器，另一根所连接的注射器内装有平阳霉素+地塞米松等混合液。全身麻醉成功后，取仰卧位，稍垫肩，常规消毒铺巾，注意保护牙齿，置入支撑喉镜充分暴露血管瘤瘤体，用连接空注射器的头皮针穿刺瘤体，回抽见暗红色血液可进一步确诊为血管瘤；使用双极电凝夹持血管瘤瘤体进行电凝，术中可见瘤体表面黏膜逐渐发白，瘤体逐渐皱缩缩小，尽量电凝至瘤体与周边黏膜平齐，再根据血管瘤的大小，抽取不同剂量的平阳霉素+地塞米松混合液注射入血管瘤组织内，分多点注入直至肿瘤组织稍肿胀，同等大小的肿瘤注射混合液的剂量大致相等；在瘤体边缘及中心多点注射，根据血管瘤的大小选择1～5个点进行注射，每个点注射0.5～1.0mL,每次手术平阳霉素注射的总剂量不要超过8mg,注射完毕需按压穿刺点5min,注射过程中尽量避免药液外漏，拔针后观察瘤体周边有无药液溢出及出血现象，如有药物渗漏，及时用吸引器吸净漏出的药液，如有出血可电凝止血或者用肾上腺素棉球压迫止血，仔细检查，确认无活动性出血后，逐渐缓慢地退出支撑喉镜。术后常规给予预防感染、地塞米松静脉注射、雾化吸入等治疗，术后严密观察患者有无过敏、发热、呼吸困难、咽喉部出血等症状，床边备气管切开包。术后2～3周复诊，并做胸片、血常规、肝肾功能等检查，行电子喉镜检查了解病变变化，根据瘤体大小及黏膜颜色变化情况决定治疗的次数，术后随访2个月～1年。

1.3疗效评定

根据电子喉镜下瘤体的大小变化及黏膜的色泽来评定疗效，疗效评定标准分为4级[1]:①痊愈：瘤体完全消失，黏膜色泽正常；②显效：瘤体缩小50%以上，病变器官功能显著改善，黏膜颜色接近正常；③好转：瘤体缩小<50%,血管瘤的颜色变浅；④无效：血管瘤的大小没有明显变化，或者仅有轻微的改善。治愈和显效统计为有效。

2、结果

18例患者治疗1～2次，平均1.1次，其中1次达到治愈者14例(77.8%),2次达到治愈者1例(5.6%),1次达到显效者1例(5.6%),2次达到显效者2例(11.1%);总治愈15例(83.3%),显效3例(16.7%),总有效率为100%。其中1例术后因咽喉部水肿出现轻微吸气性呼吸困难，经综合治疗后痊愈出院。无一例出现术后发热、出血、感染等并发症。所有患者术后复查胸片、肝肾功能等无异常改变。

3、典型病例报告

患者，男，59岁，以“咽喉部异物感伴进食梗阻感半年余”为主诉入院。电子喉镜检查示：环后区一紫红色肿物，直径约3.5cm,突出于右侧披裂外侧黏膜，向下突入梨状窝，后界与下咽后壁黏膜接触，表面光滑，未见出血(图1a)。入院后完善检查，排除手术禁忌证，采用全身麻醉支撑喉镜下双极电凝联合平阳霉素注射法治疗，术中共注射平阳霉素8mg,治疗1次达到痊愈。术后2周复查喉镜：血管瘤消失，术区可见白膜覆盖，周边杓区黏膜稍红肿(图1b),患者吞咽梗阻感消失，咽喉部异物感明显减轻；术后1个月复查，见血管瘤消失，术区白膜大部分脱落，周边杓区黏膜基本正常，声带活动正常，患者咽喉部无明显症状(图1c、1d);术后1个半月复查，血管瘤无复发，术区黏膜基本恢复正常(图1e);术后随访9个月，肿瘤无复发。

4、讨论

血管瘤是一种先天性良性肿瘤，病理上一般可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤等类型，咽喉部血管瘤以前两种为主[2,3]。血管瘤富含血管，易出血，特别是咽喉部血管瘤一旦发生出血，会有窒息的危险。咽喉部血管瘤的诊断并不难，一般根据病史及喉镜检查多可初步诊断。怀疑是血管瘤的咽喉部新生物不能活检，以免发生难以控制的出血而危及生命，如有必要，可以做颈部CT、MRI检查进一步明确病变范围及指导治疗。

咽喉部血管瘤的治疗方式多种多样，主要包括平阳霉素瘤体内注射、低温等离子、激光(CO2、YAG)、冷冻、瘤体内注射硬化剂、喉裂开手术切除、口服药物[4,5],各有利弊，目前临床上尚无统一的治疗方式。咽喉部血管瘤由于位置深在、视野狭小、周边解剖结构复杂、与呼吸道和消化道毗邻，治疗不当会引起严重的大出血和窒息等并发症。经口进路或经颈部切开手术切除等方式创伤大，且增加了手术风险，术后可能出现喉功能障碍等并发症；传统的微波、激光治疗采用高温，对组织损伤较大，炎性反应较重，容易出现局部水肿，甚至引起呼吸困难[6],因此治疗比较棘手。

双极电凝是外科手术中常用的止血工具，李亚波等[7,8]报道双极电凝对扁桃体切除术中和术后的出血都有很好的止血作用。双极电凝在使用时，电流从镊子的一端发出，经过所夹持的组织，再通过镊子的另一端回流到主机，通过使低密度组织脱水，进而使蛋白质凝固、血管皱缩[7,8];使用双极电凝时电流只通过两个镊子夹，所以只作用于所夹持的组织，对周围的组织不会造成损伤，术后恢复快，一般术后2周组织基本恢复正常[7,8];咽喉部血管瘤富含血管，术中使用双极电凝可使瘤体逐渐缩小，注射点如有出血，亦可使用双极电凝止血。

平阳霉素是临床常见的一种抗肿瘤药物，通过与肿瘤细胞的DNA分子结合，抑制肿瘤细胞的DNA分子合成并且切断其DNA链，可有效地抑制血管内皮细胞合成DNA,从而抑制血管内皮细胞的异常增生，使细胞坏死、血管壁增厚、血管收缩、血管管腔闭合，达到促进血管瘤消退的目的[3];平阳霉素注入后易在局部积聚高浓度药物，通过破坏血管内皮细胞增殖、诱导内皮细胞凋亡，最后发生机化，使瘤体纤维化，从而抑制血管瘤的发展，达到治疗目的。大量临床研究表明平阳霉素对血管瘤具有很好的疗效[9,10],注射平阳霉素后局部组织无明显的肿胀、炎症反应和坏死，具有创伤小、不良反应较少的优势。有研究发现血管瘤内局部注射地塞米松，可以使血管收缩，加快血管瘤消退，与平阳霉素联合治疗血管瘤有协同作用。平阳霉素较常见的不良反应为发热，可能与注射平阳霉素后能激发机体内热原的释放有关，而地塞米松为肾上腺皮质激素，具有抗炎、消肿、抗过敏等多种作用，并且能抑制机体释放内源性致热原，联用地塞米松可以减少发热的发生[11,12]。本组18例患者无一例出现发热反应，可能与术中及术后应用地塞米松有关。也有文献报道，长期大剂量使用平阳霉素，使血药浓度过大时可引起肺部纤维化[13];但是有研究表明，当总量不超过160mg时，几乎不会引起肺纤维化[14]。本研究在注射平阳霉素前，已使用双极电凝尽量缩小肿瘤，残留组织注射的平阳霉素也相应较少，所有患者注射的平阳霉素总量未超过16mg,远远小于160mg,无一例出现肺纤维化，安全性较高。