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气机升降论治咽喉反流性疾病

2024-08-27 33 上传者：管理员

摘要：基于气机升降论治咽喉反流性疾病。认为中焦气机升降失调是咽喉反流性疾病发生的病机关键，肝肺升降逆乱是其迁延与进展的重要因素。治疗当顺脾胃之性，以健运脾胃为主，兼以疏肝宣肺；用药以苍术、茯苓、薏苡仁、葛根、山药等健运中土，以柴胡、木香、枳壳、白芍等疏肝养血以协调升降，辅以桔梗、旋覆花宣降肺气以斡旋中焦。如此以复脾胃气机，协调肝肺升降，则病向愈。

关键词：
咽喉反流性疾病
宣肺
气机
疏肝
脾胃
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咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease,LPRD）是指胃十二指肠内容物反流至食管上括约肌以上的上呼吸消化道，引起上呼吸消化道的形态学改变，临床表现为咽喉部异物感、持续清嗓、声嘶、发音疲劳、咽喉疼痛、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症[1]。LPRD作为耳鼻咽喉科常见病，药物治疗常以质子泵抑制剂、促胃肠动力药、H2受体阻滞剂等抑酸药物为主[1]，但抗酸药物用药周期较长及部分患者疗效不佳等问题亟待解决[2]。根据LPRD临床症状可归属于中医学“梅核气”“喉痹”“慢喉喑”等范畴，发病与中虚气逆密切相关，中药口服并配合针灸、中药贴敷等中医外治疗法，对减轻咽喉部异物感、声嘶、咽喉疼痛等症状，延缓LPRD反复发作等方面有较大优势[3]。我们认为，脾胃升降失调，气机升降障碍，清浊不干，浊气上逆，而致咽喉部异物感、频繁清嗓；肝郁气滞，木郁作酸，故声嘶、咽喉疼痛、自觉反酸等；肺气不降，则咽喉不利、咳嗽等。因此，治疗应基于肝肺升降谨用寒温，妥施补泻，复脾胃升降为主，兼以疏肝养血辅之脾胃升降，宣降肺气以斡旋中焦，能有效改善LPRD临床症状，防止病情迁延，现将经验总结如下。

1、中土衰、升降窒为LPRD重要病机

“气”是人体内活力很强且运动不息的本源物质[4]。《素问·六微旨大论篇》言：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏，是以升降出入，无器不有”，又言：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，提示五脏六腑皆有气的运动。这种气的升、降、出、入运动被称为气机，并以脏腑经络为运动场所，精血津液为物质基础，推动人体各项生命活动正常运行。

1.1中气不足，气反则逆

《灵枢·经脉》言脾经“上膈，挟咽，连舌本，散舌下”，胃经“从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆”，《诸病源候论·咽喉肿痛候》云：“咽喉者，脾胃之候也”，《重楼玉钥》言：“咽主地气，属脾土”，以上均从生理上说明咽喉与脾胃二脏关系密切。《目经大成·内景图说》言：“咽系柔空，接胃本，为饮食之路”，提示咽喉下接食管，为饮食水谷进入脾胃之通道，从结构上亦指明咽喉与脾胃的相关性。现代人常因饮食不节、好食辛辣、劳逸失衡，易致脾胃虚损，加上精神情志影响，致肝郁克伐脾土，脾胃运化失司而生湿热、痰浊，故脾胃虚弱，中焦气机升降异常，胃气不降反升，挟胃内容物上犯咽喉则发为LPRD[5]。《太平圣惠方》中言：“脾胃有热，则热气上冲，致咽喉肿痛。”

1.2肝升肺降，如环无端

《素问·刺禁论篇》云：“肝生于左，肺藏于右”“上者左行，下者右行”。肝属木，性升发，上者左行，故肝生于左，其气以升为和；肺属金，性肃降，下者右行，故肺藏于右，其气以降为顺。中医重视整体观念，五脏之间是通过气血经络联系在一起，在生理功能和病理特性上相互影响。“左肝右肺”正是古代医家在中医整体观念的指导下，从四时五行阴阳出发对肝肺生理功能和病理特性的概括。《医碥·五脏生克说》记载：“气有降则有升，无降则无升”，说明肝肺气机升降是对立统一的，既相互制约，又相互为用。肝气升发条达，有利于肺气肃降；肺气肃降正常，有利于肝气的升发，二者一升一降，如环无端，并主中焦气机调畅。

1.3肝肺升降对LPRD的影响

五脏间生化制克关系是维持平衡、稳定的内在机制，任何一行都与其他几行存在直接或间接的联系[6]。肝主疏泄调畅人体气机，《血证论·脏腑病机论》言：“木之性，主于疏泄；食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，太阴脾土，主静，善壅滞，脾土运化之常赖肝木疏达之性，使清阳之气生发，又助胃受纳，使浊阴之气下降，保证纳运功能和中焦气机升降正常发挥。《医学入门》云：“肝郁气滞，津液凝聚成痰，结于咽喉，则生梅核气”，肝郁气滞，肝失疏泄影响到脾胃津液运化则生痰，痰浊上逆于咽喉则发LPRD。《素问·平人气象论篇》云：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺”，提示肺胃通过经络建立联系，在生理、病理上相互影响。《医门法律》言：“肺气清肃，则周身之气莫不服从顺利”，肺主一身之气，肺气宣降正常，则脏腑气机莫不受其治节也。《四圣心源》亦言：“胃土上逆，肺无降路”，从气机升降角度来看，肺为华盖，气主乎降，脾胃居于中央，脾宜升为健，胃宜降为和，故胃气和降必有赖于肺气肃降；反之胃气不降反升，势必引起肺肃降不利。《素问·至真要大论篇》言：“诸气膹郁，皆属于肺”，此为泛指全身气机病变皆与肺的功能失调紧密相关，非独指肺病也[7]。《临证指南医案·呃逆》载：“面冷频呃，总在咽中不爽。此属肺气膹郁，当开上焦之痹”，提示肺胃气机不畅，便有胃腑通降不畅，浊气不下，气逆上冲于咽喉便有咳之不出、咽之不下的异物感。

2、从气机升降论治

LPRD脾胃为气机升降枢纽，肝肺为气机升降统领，调中焦升降为主，左右升降为辅，整体辨治。

2.1调畅中土顺气之升降

《医学求是》言：“升降之权，又在中气……故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮转。”《灵枢·经脉》曰：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”，中土脾胃为水谷之海，一主运化，一主受纳，纳运之间，升降相宜，则气血充沛，血当以载气周流全身，是脏腑气机循行的重要保障。LPRD以胃反气逆为主要病机，病位在脾胃，临证辨治当以顺中焦升降。调中土之气法，当以顺脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥之性，以顺为补，如黄芪、党参、茯苓、山药、薏苡仁等以健运脾胃，升麻、葛根、防风升脾阳，枳实、煅赭石、厚朴以降胃气。

2.2疏肝养血以协调升降

现代人常因精神压力大等因素而多有情志方面疾患，这与LPRD发病密切相关[8]。我们在临床中观察到，难治性LPRD患者多伴抑郁与焦虑症状，改善LPRD患者精神情志能显著缓解LPRD临床症状。若长久情志不遂，必伤及肝，肝郁不疏，横逆犯胃，胃气不降，上逆咽喉又是LPRD发病的关键。降胃先调肝，培土先抑木，我们以柴胡疏肝散为基础方加减。方中柴胡辛行苦泄，性善于条达肝气，疏肝解郁；木香味辛性温，能升降诸气，使气滞宣通，气和则病已。柴胡配木香辛开苦泄，治疗肝郁不舒、情志不畅，可从根源上改善LPRD患者抑郁焦虑状态。肝为刚脏不可伐，一味疏肝，肝升太过，易致气机逆乱，在疏肝解郁时，常需辅以生地黄、白芍、当归、枸杞子等补益肝阴，以达柔肝养肝之目的，使肝藏泄有度，方能疏泄有常。临床随症加减：气滞甚而见胁痛、嗳气、情志不畅等症，加枳实、槟榔、郁金等疏肝理气；湿热重见顽痞纳呆、舌苔黄厚腻、大便黏滞者，则加入苍术、土茯苓、黄柏等清热燥湿；若久病化瘀，阻滞气机，不通则痛，而发为胁痛、腹痛、头痛等症，则配牡丹皮、川芎、地龙等活血化瘀通络之品。

2.3宣降肺气以斡旋中焦

《理虚元鉴》言：“肺气一病，百病蜂起。”肺位最高，通过宣发肃降协调一身气机，若肺失宣肃，则将影响全身气机调畅。因此，肺气宣降正常是肺脏生理功能得以发挥的基础，从肺论治LPRD当以复肺气宣降为要。临床用药方面，我们主张降肺以通降胃腑，佐斡旋气机，宜用桔梗、枳壳以宣降肺气。桔梗味厚气轻，阳中之阴，升也，入手太阴肺经气分及足少阴经，能宣肺气、开肺窍，引诸药直达肺所；枳壳苦、酸、微寒，有行气下气降逆之功。桔梗、枳壳配伍升降气机，在历代医家中常被广泛使用，如《本草纲目》中载：“朱肱活人书治胸中痞满不痛，用桔梗、枳壳，取其通肺利膈下气也”。另外，可配伍旋覆花、煅赭石以降上逆之胃气，还可配伍辛热之品如制吴茱萸调动中焦阳气，使中焦阳气得复。

3、验案举隅

患者，女，59岁，于2023年4月18日就诊。主诉：咽部梗阻感1个月。患者1个月前无明显诱因开始出现咽喉部梗阻感，伴咽痒咽痛，无咳嗽咳痰，未经治疗，症状逐渐加重。刻下症见：咽部异物梗阻感，频繁清嗓、每日可达数十次，咽痛，咳嗽有痰、痰液呈泡沫状，偶有反酸、夜间睡眠时加重，平素烦躁易怒，难以入睡、每晚入睡时间需1 h左右，伴多梦易醒、每夜可醒4或5次，每夜间断睡眠时间约5 h，大便每日1次、质地稍干，无明显腹胀、腹痛，小便可。既往5年胃炎病史。查体：精神欠佳，面色红，咽红，舌红，苔黄腻、满布舌体、性质致密，脉弦数。纤维鼻咽镜：镜下见咽部充血，咽后壁及舌根可见大量淋巴滤泡增生，呈暗红色充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧表面可见脓点，喉部黏膜充血，表面见黏性分泌物附着，会厌谷清，抬举可，双侧披裂略红肿，双侧声带水肿，双侧室带未见明显异常。中医诊断：喉痹，肝火犯胃证。西医诊断：咽喉反流性疾病。治法：清肝泻火，和胃降逆，佐以宣肺止咳。方以柴胡疏肝散加减，处方：北柴胡15 g，制吴茱萸12 g，黄连6 g，煅赭石10 g，旋覆花10 g，木香12 g，麸炒枳壳10 g，姜厚朴12 g，炒鸡内金12 g，化橘红15 g，桔梗10 g，炒建曲10 g，麸炒薏苡仁15 g，炒石菖蒲10 g，炙甘草9 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2023年4月25日二诊：患者诉咽部梗阻感显著减轻，偶有清嗓、每日二三次，咳嗽咳痰，无明显反酸，纳眠欠佳、仍需1 h左右入睡、每夜醒2或3次，每夜间断睡眠时间约6 h，现感腹胀，大便每日一行、干结难解，小便可。查体：精神可，面色红，咽红，舌红苔微黄腻，脉弦细。复查纤维鼻咽镜：镜下见咽部充血程度较前好转，咽后壁及舌根可见淋巴滤泡增生，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧表面无脓点，喉部黏膜稍充血，会厌谷清，抬举可，双侧披裂略红肿，双侧声带稍水肿，双侧室带未见明显异常。予初诊方去桔梗、黄连，加郁金10 g，莲子心10 g，山药15 g，砂仁15 g。7剂，煎服方法同前。

2023年5月10日电话随诊，患者诉咽部梗阻感基本消失，偶有咽干，无清嗓，无咽痒咽痛，无咳嗽咳痰及反酸等症，现30 min内可入睡，偶有夜间醒来，每晚睡眠时间可达7 h，二便调，故未再复诊。

按语：本案中患者自觉咽部梗阻感，伴有频繁清嗓、咳嗽、咽痛等症，符合LPRD的诊断。结合患者平素烦躁易怒，舌红，苔黄腻、舌苔满布舌体、性质致密，脉弦数，此为肝气郁结化火，横逆犯胃。情志不遂必伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾胃，水液运化失司，聚而化痰上扰咽喉；胃失和降，肺气肃降无路，肝气不升，则肺宣发无门，痰气交阻于咽，而发咽中梗阻感、频繁清嗓、咳嗽、咽痛等LPRD典型症状。治以疏肝清热，和胃降逆，佐以宣肺止咳。方中以柴胡、木香疏肝解郁，升发肝气；桔梗、枳壳宣降肺气，利咽止痛；黄连除中焦湿热火郁；厚朴、建曲、石菖蒲、鸡内金、化橘红、麸炒薏苡仁健运脾胃，运化水湿，以杜痰浊之源；辛热之吴茱萸升发脾气，旋覆花、煅赭石降逆胃气，三者相伍，以复中焦气机升降；甘草调和诸药。二诊患者咽部梗阻感、咳嗽、清嗓等症明显缓解，提示治疗得当，当守方继进。考虑患者腹胀，大便干结难解，结合脉弦细、舌红苔微黄腻，此为肝气郁结，郁而化火，耗伤肝阴。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝火旺则易犯脾土，故配山药、砂仁健运脾胃。鉴于患者咽部症状已较前缓解，本次就诊仍见眠差，此为肝气郁结、气有余便是火，火邪上扰心神所致，故去黄连加莲子心以清心泻火安神；去桔梗加郁金以增强疏肝之力，使肝气升发，肺气肃降。诸药并用，中焦气机得调，诸症自消。

参考文献:

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会咽喉组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉学组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会嗓音学组.咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2022年修订版)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(10):1149-1172.

[2]李可亮,李进让.质子泵抑制剂联合胃肠动力药治疗咽喉反流性疾病的Meta分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2014,21(7):367-371.

[3]刘锦,刘静.咽喉反流性疾病的中西医诊疗进展[J].山东中医杂志,2019,38(6):599-602,611. [4]常兴,张恬,隋雨言,等.脏腑气机升降理论的渊源探析[J].时珍国医国药,2018,29(6):1397-1399.

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[6]陈吉全.《黄帝内经》五行学说源流及应用的研究[D].广州:广州中医药大学,2011.

[7]刘可可,孙建慧,梁笑妍,等.刘启泉从“诸气膹郁,皆属于肺”辨治胃食管反流病经验[J].环球中医药,2023,16(11):2288-2291.

[8]黄宁,王阿敏,郑彦焱,等.咽喉反流性疾病患者精神心理状态分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2019,26(2):92-95.

基金资助:国家自然科学基金(82260955);

文章来源:尚奕晗,张燕平,杨荣刚,等.从气机升降论治咽喉反流性疾病[J].中医杂志,2024,65(16):1717-1720.