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商业健康险参与多层次医疗保障体系建设的研究

2020-06-28 369 上传者：管理员

摘要：随着人民生活水平的提高，商业健康险参与多层次医疗保障体系建设提上日程。本文对多层次医疗保障体系组成部分进行阐述，分析我国商业健康险发展历程，通过数据阐述我国商业健康险市场发展的现状，并给出相关建议。

关键词：
医保制度
医疗保险
医疗保障体系
商业健康险
多层次
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随着人民生活水平的提高，商业健康险参与多层次医疗保障体系建设提上日程。本文对多层次医疗保障体系组成部分进行阐述，分析我国商业健康险发展历程，通过数据阐述我国商业健康险市场发展的现状，并给出相关建议。

我国多层次医疗保障体系组成

一国健全的医疗保障体系建设对于提高劳动积极性、促进该国社会稳定和可持续发展都发挥着不可替代的作用，长期以来各国都在探索建立和完善医保制度。

我国城镇职工基本医疗保险制度正式建立于1998年，随后的10年间，新农合与城乡居民基本医疗保险制度相继出现，并于近几年突破二元经济局限，合并建立城乡居民基本医疗保险制度。此外，城乡居民救助制度从无到有。至此，城镇职工基本医保、城乡居民基本医保和城乡救助制度共同构成了我国多层次医疗保障体系的第一层次，覆盖范围之广前所未有。但我国目前仍处于发展的初级阶段，广覆盖的特点意味着其具有低保障的属性。近年来疾病谱发生变化，医疗成本也不断增加，第一层次医疗保障不能满足广大社保参保人更高层次的医疗服务需要。在此基础上第二层次补充医疗保险出现，这个层次主要有城乡居民大病保险、企业补充保险、公务员补助和大额医疗补助等多个形式，主要克服第一层次保障低的缺点，满足部分重病患者迫切的医疗服务需求。但是随着居民收入水平的增加和保险意识的增强，人们对于健康保障需求的层次进一步提升，已有的医疗保障不能满足部分人群多样化的健康需求，商业健康保险走进大众视野，商业健康保险作为社会医疗保险强有力的补充，构成了多层次医疗保障体系的第三层次。（见图1)

目前前两大层次已经相继建成，并得到适当完善，而商业健康保险仍处于初探阶段。大力发展商业健康保险，使得商业健康保险与社会医疗保险紧密衔接，对于构筑多层次医疗保障体系堡垒具有重要意义。

商业健康保险发展脉络

一、我国商业健康保险发展历程

商业健康保险在中国的起步较晚，随着1982年国内恢复保险业务，商业健康保险迎来发展机遇。如表1所示，商业健康保险发展经历了以下阶段：1994年以前，健康险产品主要为团体服务，受当时基本医疗制度和保险公司经营特点影响，健康险市场供求不足，处于萌芽阶段。进入20世纪90年代，现代化职工医保制度的探索为商业健康保险的发展腾出空间，此时商业健康险进入快速发展阶段，这一阶段产品更加丰富，但是经营主体限于寿险公司。直到2003年这一局面才有所改善，产险公司允许经营短期健康险。随着2006年《健康保险管理办法》的颁布，商业健康险进入专业化经营阶段，专业化程度不断提高，健康保险逐渐形成了以寿险公司为主导、财产险公司以及专业化健康保险公司等多个主体共同参与的市场格局。2009年以后，我国进入全民医保新阶段，这一阶段商业健康保险开始探索健康管理服务，参与到多层次医保体系建设，并取得了突出成果，更加契合居民对于健康的需求，可以预计这一趋势在未来将会延续，商业健康保险的发展将更上一个台阶。

图1我国多层次医疗保障体系

二、商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的政策要求

相关部门明确了商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的必要性，政策导向非常明确。表2梳理了我国对于商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的主要政策。可以看出，政策早在建立社会主义市场经济伊始便开始了对建设多层次社会保障体系的关注。进入21世纪，新“国十条”、健康中国2030纲要等多个政策提出明确方案——要把商业健康保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业健康保险的市场化功能。

表1我国商业健康保险发展历程

表2商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的政策梳理

商业健康险发展现状

1、健康险保费收入与赔付支出连年增加

进入21世纪第二个10年，商业健康险迎来发展机遇期。如图2所示，2010年以来，不管是健康险原保费收入还是健康险赔付支出都呈逐年增加趋势，尤其是在2015年之后增速明显，反映了近年间居民的健康保险意识逐渐增强，健康险的市场需求不断增加。原保险赔付支出的增加反映了健康险帮助更多的参保人抵御年老疾病带来的健康费用支出风险，充分发挥了保险保障功能。

2、保险密度和保险深度

保险密度与保险深度是衡量保险发展的重要指标，如图3所示，2014年到2018年这五年间，健康险保险密度与保险深度增长趋势明显，2015年前后迅猛增长，发展形势大好，反映了社会大众保险意识逐渐增强，能够认识到健康险发挥的价值。随着可支配收入的增加，更愿意配置保险，增加对健康险产品的消费。

图2 2010-2018年健康险原保费收入与赔付支出变化趋势

图3 2014-2018年健康险保险密度与保险深度变化

三、专业化健康险公司参与市场经营

近年来，健康保险市场的快速发展也催生了一批专业性健康保险公司的出现。与传统寿险公司相比，专业化健康险公司更能把握健康险市场动态，集中全力加大对健康险的科技投入和管理创新，从而提升健康险的专业化程度。健康险公司也凭借自身专业化优势，积极寻求与政府部门的合作，参与基本医保经办工作，以至于在全国各地社商合作招标现场都活跃着健康险公司的身影，极大地增加了专业化健康险公司的参与度，为以后的业务开展奠定了基础。

四、创新能力较大提高

随着互联网技术的发展与专业化互联网公司的出现，健康险产品不再拘泥于传统险种类别，各家公司纷纷转向创新能力的提升。以被推崇为“国民医疗险”的百万医疗险为例，近些年现象级网红健康险遍地开花。除此之外，借助互联网平台推出的“好医保”“微医保”等产品，凭借其较低的保费、巨大的杠杆和优良的服务吸引了保险消费者纷纷投保，在提高各家保险公司自身保费的同时也宣传了保险，形成健康险购买热潮。

商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设的问题与挑战

1、需求弹性较大

商业健康保险作为多层次医疗保障体系的第三层次，其发展是建立在人民生活水平的提高和社会基本医疗保险、补充医疗保险建设相对合理的基础之上的。但是目前来看，居民总体收入水平不足，对于健康保障的需求仅限于基本医疗保险。从某种程度上来说，社会基本医疗保险与商业健康保险形成替代关系，不利于商业健康保险的销售。另外，与基本医疗保险相比，商业健康保险需求弹性较大，收入的波动会对商业健康保险产生较大的影响。那么，可想而知近年经济增速放缓、就业难等社会现象对于商业健康险市场的扩大带来不小压力。

2、核心竞争力不足

近年寿险公司积极参与基本医保经办管理，与当地政社部门形成良好的合作关系，但在合作过程中很难体现其市场化优势，商业保险公司在处理医院、患者和保险公司三方的利益上，难以充分发挥其作为医患双方中间人的沟通优势。另外，商业保险公司处于向健康管理探索的阶段，但远未形成鲜明的特色，达到普遍推广的高度。因此，如何在与社会保险的合作过程中体现出“专业化优势”也成为各家寿险公司亟待解决的问题。

3、产品易被模仿

虽然近十年来，商业健康保险政策利好，但是与发达国家相比，我国健康保险发展年限较短,对于健康保险的市场监管制度比较严格，体现在产品创新、营销管理等方面。另外，长期以来，以我国中小寿险公司为典型的传统寿险公司自身的创新意识较低，由于缺少资本与人才优势，资金投入与研发能力不足，为了节约经营成本,许多中小寿险公司奉行“拿来主义”，借鉴其他寿险公司创新成功、经营较好的产品，稍加改进后便对外销售。久而久之，寿险市场将会出现两种局面，其一是中小型寿险公司创新能力与创新积极性遭到极大削减；其二是健康险市场有效供给不足，产品同质化现象难以有效改善。

以上问题制约了商业健康保险为支持多层次医疗保障体系建设而持续发力，因此要想尽快建成多层次医疗保障体系，应尽快调整健康保险产品布局，完善社商合作形式，推动商业健康保险提质保量，不断创新。

商业健康保险如何参与多层次医疗保障体系建设

1、深化社商合作

要想更好地建成多层次社会医保体系，应正确处理商业健康保险与社会医疗保险两者的关系，加强社商合作。首先需要明确社保只能“广覆盖”而不能“高层次”，既保证医保基金充分结余，又能为商业健康保险的发展留有空间。其次，长期以来，社商两大系统各自为政的局面不利于双方各有侧重，尤其是商业保险公司难以精确掌握参保人真实的保险需求，考虑到当前社商合作更多体现在商业保险公司经办管理上，两部门应联手完善经办管理模式，提高经办管理水平，搭建合理优质的医疗服务网络，通过这种形式促进社商初步合作，从而加强沟通交流和数据共享，商业保险公司从中挖掘有用信息。然后，应充分借鉴“湛江模式”“江阴模式”等优秀经验，建立一站式管理服务平台，在提高管理科学性的同时，减少社保部门管理和运营成本。总之，社商合作理应坚持双赢的原则，方可实现加快多层次医保体系建设的目的。

2、对接医疗+保险产业链

不管是基本医保还是商业健康保险，保障作用都是要通过医疗机构才能落实的。长期以来，由于医疗服务人员与病人双方达成利益共识，骗保现象层出不穷，导致商业保险公司遭受到不必要的损失。近年来，伴随着医险融合产业链欣欣向荣的发展态势，商业健康保险的发展迎来大好时机。未来商业健康保险除了遏制过度的医疗费用支出外，还应立足于医疗卫生服务、健康环境管理等多个健康产业，在事前预防、事中诊疗和事后康复管理诸多方面发挥作用，加强与医疗机构的深入合作，积极推动数据沟通与反馈工作，以期寻求互惠互利的契合点，最终实现参保人、保险公司和医院三方共同受益，共同勾勒未来健康险市场的美好蓝图。

3、细分市场，优化健康险产品

商业保险公司应充分利用市场化优势，凭借其强大的人才优势和科学高效的管理手段，细分市场，挖掘不同收入、职业、家庭结构群体的有用信息，有针对性开发创新性健康产品，不仅要在社保基础上提高保障额度，还要尝试开发社保保障范围之外的险种与服务。面对高收入人群，应开发高端医疗保险，侧重于服务品质的提升，真正做到与医保良性互补，满足不同层次客户的真实需求。另外，应给予商业健康保险税收优惠政策，鼓励商业保险公司优化产品，降低价格，使得人们不仅想买健康险，而且还能够买得起，更好对接参保人保险需求。

尹燕.我国商业健康保险参与多层次医疗保障体系建设研究[J].中国保险,2019(12):32-36.