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手术中超说明书用药现状分析

2021-09-10 201 上传者：管理员

摘要：目的开展以临床问题为导向的超说明书用药管理,主动筛查手术中超说明书用药,保证术中用药安全。方法回顾性分析2019年1月1日至12月31日期间青岛妇女儿童医院22365台手术医嘱,除溶媒以外的87种药品相关共计200548条医嘱,对超说明书用药情况分类统计分析。通过检索UpToDate循证医学数据库、中国知网及PubMed等数据库对临床普遍使用的重点超说明书用药进行循证学论证。结果存在超说明书现象的药品共计58种,占66.67%;共有59896条超说明书医嘱,占总医嘱数的29.86%,其中超适宜人群40.51%、超适应证19.90%、超给药途径19.29%、超给药剂量14.14%及超禁忌证6.16%。除地塞米松超说明书用药预防术后恶心呕吐循证学证据充足外,其他均需进一步论证。结论术中超说明书用药主要为超适宜人群。部分无循证学依据却频繁使用的药品需加强监管及不良反应监测,以保证给药安全。

关键词：
不良反应
术中用药
药学
超说明书用药
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超说明书用药是指药品使用和给药途径、适应证及给药适宜人群等不在药品监管部门批准的说明书规定的范围内[1]。有研究资料表明，国外的住院患儿超说明书用药发生率高达71%[1]。国内一家医院的超说明书用药研究结果显示，高达98%的住院患儿发生过超说明书用药现象[2]。由于说明书的滞后性以及临床研究伦理的限制，导致超说明书现象普遍存在，尤其是妊娠期、哺乳期和儿童用药。医师超说明书用药时，常常并未告知患者，当发生医疗纠纷时则需要承担更大的法律责任[3]。叶红[4]研究发现，超说明书用药与不良反应有相关性，目前医院对超说明书用药管理多以临床上报，药学部被动备案管理为主，缺乏主动筛查。本研究开展以临床问题为导向的超说明书用药管理，主动筛查手术中超说明书用药，追踪超说明书用药与不良反应的关系，保证手术中用药安全。

1、资料与方法

1.1资料

收集青岛妇女儿童医院2019年1月1日至12月31日期间手术中用药处方医嘱。

1.2方法

对除溶媒以外的用药医嘱进行逐条统计分析。其中对使用频率高的超适应证给药，运用UpToDate数据库逐一论证。若在UpToDate数据库中未查询到，再通过中国知网、相关指南及PubMed等进行文献检索。若均未查到相关的文献研究则认定为无循证学依据。

本研究医嘱审核主要涉及5个方面，符合任何1项则认定为超说明书用药。(1)超适应证：说明书中未提及的适应证；(2)超适宜人群：药品说明书中未提及的儿童（0～14岁）用法用量[3]，或者是缺乏儿童用药研究，妊娠期、哺乳期及65岁以上老人用药安全性尚不明确；(3)超给药剂量：超出说明书规定单次剂量50%以上，疗程与说明书不符；(4)超给药途径：给药途径未在说明书中载明；(5)超禁忌证：说明书中明确指明的禁忌证。如1种药物同时超适宜人群和适应证，则计算为2条超说明书医嘱。说明书中提及适用于儿童却未明确标注用法用量，但标注“遵医嘱”或“用药前咨询医师药师”字样，以及权衡利弊，利大于弊可用于妊娠期时不列为超说明书用药。

1.3统计学方法

使用MicrosoftExcel2016录入患者姓名、年龄、临床诊断、手术名称及用量等信息。对每例患者的逐条医嘱根据说明书信息进行分析，判断是否属于超说明书用药，并统计分析。

2、结果

2.1手术中超说明书用药情况

共查阅22365台手术医嘱信息，筛查87种术中用药，200548条医嘱。其中58种药品存在超说明书用药现象，占66.67%。共有59896条超说明书医嘱，占总医嘱数的29.86%。超说明书用药最多的为超适宜人群，占40.51%，其中18岁以下儿童的安全性尚未确立的超说明书用药比例最高，占超适宜人群的44.64%。见表1和表2。

表1手术中超说明书用药情况

2.2按药品分类统计超说明书用药情况

手术中用药共计87种，其中存在超说明书现象的药品共计58种。超禁忌证主要为麻醉药、麻醉辅助用药、子宫收缩及引产药和促凝血药。超适应证主要为麻醉药、激素类、抗菌药物和解毒药等。超给药剂量主要为托烷司琼注射液用于预防术后恶心呕吐。见表3。

2.3手术中超说明书用药的循证学论证

本研究发现的5种使用频率较高的超说明书药品均为超适应证给药，其中仅地塞米松用于术后恶心呕吐的循证学证据充足，纳布啡用于无痛分娩、右美托咪定用于剖宫产术后镇痛相关循证学证据需进一步论证，布地奈德和特布他林用于扁桃体及（或）腺样体切除术术前气道管理缺乏循证学研究支持。见表4。

表2超适宜人群用药情况

表3按药品分类统计超说明书用药情况

3、讨论

超说明书用药现象在特殊人群中普遍存在。在美国，大约80%的儿童用药是超过美国食品药品管理局批准的适应证[8]。本研究也发现58种（66.67%）药品，29.86%的用药医嘱存在超说明书用药的现象，与张伶俐等[2]研究的儿童手术药房超说明书用药结果相仿。主要分布在超适宜人群，其中18岁以下儿童用药的安全性尚未确立占超适宜人群医嘱的44.64%。这与儿童和孕产妇做为特殊群体经常被新药临床试验排除在外，药品的安全性和有效性缺乏试验研究数据相关。

超禁忌证主要是缩宫素的使用，缩宫素的说明书中明确规定禁用于头盆不称、有剖宫产史、多胎妊娠及妊娠高血压等有基础疾病的患者，而本研究发现临床使用并无区分，所有患者均采取胎儿娩出后宫体注射10iu，同时10iu溶解于500mL复方氯化钠中持续静脉滴注。此用法超适宜人群、超给药剂量和超给药途径，且溶媒选择不当，均系不良反应发生的高危因素[9]。缩宫素主要用于产妇，强烈子宫收缩或心脏不良反应易诱发子宫破裂、羊水栓塞和心脏骤停，鉴于其潜在的用药安全风险，在超说明书管理时需强化管理。药学部联合产科开展专家座谈，进行以循证学为依据的风险评估，通过处方点评追踪，杜绝缩宫素超禁忌证使用。

表45种常用药品手术中超适应证给药的循证学论证

超说明书用药易引发不良反应，尤其是超适应证给药。通过本次调研，筛查有潜在不良发应风险的超说明用药，同时对其中频率高的超适应证给药进行了循证学论证。在收集的59896条手术中超说明书医嘱中，发现21例与术中用药相关，上述涉及超说明书用药的58种药品中11种查询到超说明书用药引起的不良反应相关报道，但其不良反应表现未在本研究中发现[10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。本研究中超说明书用药频率较高的5种药品均为超适应证给药，除地塞米松预防术后恶心呕吐有高等级的循证学依据外，其他超适应证给药在UpToDate数据库中均未查询到循证学依据。另外4项超适应证给药缺乏系统的Meta分析研究，建议临床提供充分的研究证据后方可使用。目前临床使用地塞米松预防术后恶心呕吐剂量均为10mg，而Meta分析发现4～8mg更合理[23]。尤其是特布他林干混悬液和雾化用布的奈德干混悬液用于扁桃体切除手术的气道管理并无文献支持，相关研究更推荐采用带套囊的气管内导管进行气道管理，而并未推荐使用药物，对于有哮喘等呼吸系统并发症的患者宜给予单剂量吸入性沙丁胺醇200μg作为预防疗效确切[24]。

药师应建立以临床问题为导向的循证学思维，辩证处理，对超说明书用药做好不良反应的追踪，及时发现用药风险。循证学依据等级高、安全性好的超说明书用药及时备案，便于临床使用。对备案的超说明书用药，时时追踪不良反应，发现与超说明书用药相关严重不良反应则及时移出超说明书备案目录，实现超说明书备案的动态管理。

本研究收集的不良反应数据太少无法进行定性分析，主要因目前临床对不良反应的上报主动性不强，监管手段不足，漏报现象严重。这也提示应采取相应的鼓励措施，辅助相关的强制措施，提高不良反应的上报率，便于及时发现用药风险。对超适应证的循证学论证因查询的数据库有限，不排除有未筛查的循证学证据，应与临床科室共同举证，完善循证学证据。

参考文献：

[1]张伶俐,李幼平,梁毅,等.全球门诊儿童超说明书用药现状的系统评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(3):305-313.

[2]张伶俐,李幼平,梁毅,等.全球住院儿童超说明书用药现状的系统评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(2):176-187.

[3]邓斌,洪晓丹,姚秋燕,等.4例超说明书用药致医疗纠纷的典型案例分析[J].中国医院药学杂志,2018,38(1):88-91.

[4]叶红.某院近3年药品不良反应事件与超药品说明书用药现状及相关性研究[J].中国药业,2018,27(3):81-83.

[5]陈欢,詹菊,熊德庆,等右美托咪定联合舒芬太尼在腹腔镜手术术后镇痛的有效性和安全性的Meta分析[J]海峡药学,2019,31(10):121-125.

文章来源：任春玲,王丽平,潘茗,池里群,曲素欣.手术中超说明书用药现状分析[J].临床药物治疗杂志,2021,19(09):60-64.