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基于循证药学点评模式的抗菌药物适应证研究

2021-09-14 258 上传者：管理员

摘要：目的传统处方点评方法局限,点评结果缺乏询证依据,和医师沟通没有足够证据支持,指导合理用药效果有限,本文主要探索一套基于循证药学的点评模式。方法临床药师运用循证药学证据点评2020第三季度门诊抗菌药处方。结果无适应证用药占比16%,是不合理用药的主要原因。结论分析无适应证用药前10位的诊断,通过《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》、各专科指南、国内外相关文献等循证药学证据的运用,建立门诊抗菌药物常见适应证的点评标准。

关键词：
合理用药
处方点评
循证药学
抗菌药物
细菌耐药性
适应症
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抗菌药不合理使用导致细菌耐药性增加和不良反应增多，加大了患者治疗难度和医疗成本。随着《抗菌药物临床应用指导原则（2004版）》和全国抗菌药物临床应用专项整治活动等一系列措施加强抗菌药物管理以来，抗菌药不合理应用有所改善，其中重要的一项措施是门诊抗菌药专项点评，评价抗菌药物处方的合理性，通过药师的介入，给临床医师提供合理的用药参考与建议，限制不合理的处方行为。全国门诊抗菌药使用率从2011年的17.2%下降到2019年的8.6%，取得良好的整治效果[1]。我院2020年上半年抗菌药使用率为15.3%，和全国平均水平相差较大，虽然我院实行了抗菌药物专项点评制度多年，但点评方式较粗糙，仅限于处方内容，点评结果缺乏证据，和医师沟通没有足够证据支持。我院处在等级医院评审的关键阶段，探索一套基于循证药学的点评模式，促进抗菌药物合理使用，降低门诊患者抗菌药使用率尤为重要。

1、资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2020年第三季度300张门诊抗菌药处方，记录处方号、姓名、年龄、诊断、抗菌药名称、用法用量、抗菌药金额、处方医师、医师科室、辅助检查、症状体征、抗菌药指征、是否合理、存在问题代码。

1.2 点评团队

由感染科、呼吸科、ICU抗感染相关专科临床药师各一名负责点评。我院已开展临床药学工作11年，抗感染临床药师熟悉感染病学相关的理论基础，有较强的临床实践能力，系统掌握抗感染药物的特点，对整个抗感染治疗过程有较深认知。

1.3 循证药学依据

药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《国家抗微生物治疗指南（第2版）》、各专科指南、知网和Pubmed搜索国内外相关文献。

1.4 循证药学模式点评要点

除了处方上展示的诊断、药品、规格数量、用法用量、疗程、前后记等传统点评内容，循证药学点评模式重点关注患者病历中的症状体征及辅助检查结果：如血常规、生化、微生物培养、影像等，通过关联分析，寻找循证药学证据，评价抗菌药物使用的合理性，统计分析不合理的主要原因，寻求解决办法。

2、结果

抽查300张抗菌药处方中，其中不合格处方69张，占比23%；不合格处方类型依次是：无适应证48例（16%），用法用量不适宜9例（3%），遴选药品不适宜6例（2%），重复用药3例（1%），超过规定用药天数3例（1%）。

无适应证用药类型及构成比详见表1。

3、讨论

3.1 抗菌药物使用情况分析

在抽取的300张抗菌药处方中，不合理处方69张，占比23%，其中无适应证用药48例，占比16%，占所有不合理处方69.6%，成为抗菌药不合理使用的首要问题，同时也是导致抗菌药使用率偏高的主要原因，通过推算，解决无适应证用药能把合格率提升到93%，门诊抗菌药使用率降到12.9%。

3.2 循证药学（evidence-basedpharmacy,ESP)

20世纪90年代随着临床药学与循证医学的发展，循证药学成为循证医学延伸和补充，其本质内涵在于“循”与“证”，通过寻找、分析、运用证据，作出用药决策，指导合理用药[2]。它以权威药物临床研究结果为指导，通过查阅文献资料建立标准，协助医生根据患者实际情况开具处方，保证用药的安全性与有效性。

3.3 抗菌药物适应证

对于门诊患者诊断为细菌感染可给予抗菌药物治疗，在某些高危人群中有预防使用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、药物治疗史、生活环境、免疫状态等复杂因素，抗菌药预防使用的适应证及方案具体需参考较详细的专题文献[3]。抗菌药物应用指征涉及范围广，对于无法拿捏标准时，怯于紧张的医患关系，医生通常会扩大抗菌药适应证范围，造成滥用。不同科室、医生，甚至不同药师都有自己的见解，无法以统一的标准评判。

3.3.1 急性上呼吸道感染

它是一组疾病的总称，主要病原体是病毒，少数为细菌。单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据时，可酌情使用青霉素、第1、2代头孢菌素、大环内酯类[4]。

3.3.2 急性气管-支气管炎

符合过去一年曾住院治疗、口服皮质类固醇、糖尿病或充血性心力衰竭其中一项且年龄>80岁的患者，或者存在两项且年龄>65岁的患者，75岁以上的发热患者；严重神经系统疾病患者可酌情使用抗菌药物[3,5]。

3.3.3 急性咽喉炎

《英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）咽喉痛（急性）抗菌药物处方指南》[6]推荐通过评分来评估抗菌药应用指征。（1）发热疼痛评分标准：(1)扁桃体化脓；(2)3d内的急性发作；(3)24h内的发热；(4)无咳嗽或感冒（鼻黏膜炎症）；(5)严重的扁桃体炎症。（2）体征评分标准：(1)颈部淋巴结肿大或淋巴结炎；(2)体温高于38℃；(3)扁桃体渗出物；(4)没有咳嗽。每符合一项加1分，分数越高表明症状越严重，有可能是细菌性（链球菌）引起的。“症状标准”评分2～3分者，可考虑抗菌药物，“发热疼痛标准”4～5分或“症状标准”3～4分立即使用抗菌药物。

3.3.4 急性结膜炎

急性结膜炎可分过敏性、病毒性、真菌性、细菌性等，虽然能通过症状体征及实验室检查鉴别，但门诊检查少，确诊难度大，推荐眼用抗生素覆盖常见病原体，可高浓度直接达到眼部组织，而起到良好的治疗作用。眼表轻度感染，主要采取滴眼液或眼药膏点眼，严重感染患者更须用多种给药途径，如全身用药、结膜下注射和局部滴眼同时应用。外眼感染，如眼眶、眼睑、泪囊、全身抗菌药应用可达到治疗浓度[7]。伴有咽炎或急性化脓性中耳炎、流感嗜血杆菌感染及淋病奈瑟菌感染推荐全身抗菌药治疗[3]。

3.3.5 急性腹泻

急性水样泻患者，排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，不应常规使用抗菌药物；轻、中度腹泻患者一般不用抗菌药物。以下情况考虑使用抗感染药物：(1)发热伴有黏液脓血便的急性腹泻；(2)持续的志贺菌、沙门菌、弯曲菌感染或原虫感染；(3)感染发生在老年人、免疫功能低下者、败血症或有假体患者；(4)中、重度的旅行者腹泻患者[3,8]。

3.3.6 药物流产

药物流产术后感染发生率很低，仅为0.2%,NAF（国际堕胎联盟）、ACOG（美国妇产科医师学会）、SFP（计划生育学会）、WHO（世界卫生组织）都不建议药流术后常规预防性抗生素的使用，建议在药流后一周监测感染的症状和体征[9]。

3.3.7 疱疹性咽峡炎

部分病例病初血常规白细胞计数、中性粒细胞比例及C反应蛋白升高；建议次日复查以上指标，若明显下降或正常，无细菌感染的依据，则无需使用抗菌药物[10]。

3.3.8 急性扁桃体炎

一般而言，病毒性扁桃体炎常表现为扁桃体充血、肿大等，同时还常伴有咳嗽、声嘶和流涕等其他症状；而细菌性扁桃体炎则更多伴有扁桃体渗出物，但是根据临床症状及体征还是很难区分病毒性还是细菌性扁桃体炎[11]。扁桃体肿大、点状物、白色黏膜以及发热并不是使用抗菌药物的指征，以上症状合并扁桃体化脓或白细胞升高应考虑使用抗菌药物[12]。

3.3.9 发热查因

前期大量抗菌药应用会使病原学检查阳性率降低，还可能导致药物不良反应，抗菌药物不作为常规诊断性治疗的手段，对高度怀疑细菌感染，在进行了必要的检查和采取各种培养标本后，可以根据初步临床诊断予经验性抗菌治疗。尽管进行了仔细的评估，但仍有不少患者没确诊发热的原因，区别细菌性发热和其它因素十分困难，以下情况合并发热时可应用抗菌药物：(1)不满1个月的婴儿；(2)1～3个月的婴儿出现不适；(3)怀疑颅脑感染，意识下降；(4)粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×109个/L);(5)持续高热[13,14]。

参考文献:

[1]全国细菌耐药监测网微信公众号.2019年全国抗菌药物临床应用监测报告[EB/OL]2020-11-20.

[2]景海燕.循证药学服务对临床合理应用抗生素的干预作用研究[J].中国实用医药,2016,11(21):28-29.

[3]钟南山.抗菌药物临床应用指导原则(2015版)[M].北京:人民卫生出版社,2015.

[4]呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.急性上呼吸道感染基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(5);422-426.

[5]呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.急性气管-支气管炎基层诊疗指南(2018年)[J].中华全科医师杂志,2019,18(4):314-317.

[6]韦新法,吴慧莉,冉小军2018年NCEl限喉痛(急性)抗菌药物处方指南解读〔一)―抗菌药物处方选用和自我保健方案[J].中国全科医学,2018,21(21):2521-2524.

[7]郭桂芬.抗茵药物在眼科的给药方法及合理应用[J].中国民族民间医药,2009,18(22):76.

[8]缪晓辉,冉陆,张文宏,等.成人急性感染性腹泻诊疗专家共识[J].中华消化杂志,2013,33(12):793-802.

[10]中华医学会儿科学分会感染学组,疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版)[J].中华儿科杂志,2019,57(3):177-180.

[11]中国医师协会儿科医师分会儿童耳鼻咽喉专业委员会儿童急性扁桃体炎诊疗—临床实跳指南(2016年制定)[J]中国实用儿科杂志,2017,32(3):161-164.

[12]郭彦.急性扁桃体炎抗菌药物合理使用分析[J].海峡药学,2018,30(3);254-255.