临床诊疗能力是住培医师岗位胜任力的核心部分，因此在住培医师培训过程中会反复出现临床诊疗能力的考核，包括出科考核、年度考核等。考核评估的根本目的是发现问题、促进改进，最终以考促学。目前儿科临床教学常用的临床诊疗能力测评工具是美国内科医学会发展并推荐的迷你临床演练评估（Mini-CEX），它虽然具有适用对象广泛（实习生、研究生、住培医师）、耗时短的优点，但其对专业能力的评估过于笼统（特别是临床思维部分），再加上指导医师能力的不一致性，故而不能起到很好的促进作用，因此探索出有效提高临床诊疗能力的评估方法显得迫切而重要。本研究组在查阅文献[1-3]和临床教学实践时均发现，SOAP病例分析法可以很好地弥补Mini-CEX的不足，SOAP涵盖的主观资料（Subjective，S）、客观资料（Objec－tive，O）、评估（Assessment，A）和计划（Plan，P）分别包含多个子项目，有利于发现具体临床问题，进而进行改进。SOAP的4个主项目与Mini-CEX中的项目是相对应的，为交叉融合提供了基础。目前相关的交叉融合研究极少且较粗浅，本研究开展了SOAP病例分析法与Mini-CEX的交叉融合在儿科住培医师培训中的实践探索。

1、研究对象与方法

1.1研究对象

选取2022年1月至2023年2月在南京医科大学附属儿童医院轮转的儿科住院医师规范化培训学员（简称住培医师）80名作为研究对象，采用随机数字表法将住培医师分为两组：Mini-CEX组（简称Mini组）40名，其中男生10名，女生30名，年龄21～24岁，平均年龄（22.52±0.90）岁，规培一年级25名，规培二年级15名；SOAP病例分析法融合Mini-CEX组（简称SOAP融合组）40名，其中男生11名，女生29名，年龄22～24岁，平均年龄（22.91±0.95）岁，规培一年级26名，规培二年级14名。将两组住培医师的性别、年龄和年级进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有研究对象对本研究内容均知情并自愿参加，本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2教学方法

SOAP融合组和Mini组均按照统一的教学规划进行带教。即在带教医师的指导下，对患儿进行相关信息的采集及体格检查，指导医师根据临床工作经验和教学要求指导住培医师如何进行病历记录、病情分析、治疗计划的制订以及沟通、人文关怀等，遵循评估—反馈—改进的原则反复训练。学习时间以4周（即1个月）为一个周期，刚入科（3天内）及每学习1周时将采用不同的教学评估方法分别对两组住培医师进行临床诊疗能力评估。学习疾病的种类符合儿科住培医师所要求掌握的疾病范围，由教学秘书在教学前统一规划，保证各组实践内容的同质化。指导医师按照教龄和指导学员经验被均衡分于两组中。

1.2.1Mini-CEX教学法

Mini组实施Mini-CEX教学评估法。Mini-CEX是一种用于评价医师临床诊疗能力的测评工具，并具有一定教学功能，包括7个方面内容：医疗面谈（或病史采集）、体格检查、沟通技能、临床判断、人文关怀、组织效能、整体表现，并以医疗面谈—体格检查—临床诊断的结构形式来分析病例、考查医师的临床思维能力。具体教学过程包括：（1）评估前。对所有指导医师进行均质化培训，培训内容为Mini-CEX的七大项目内容，培训方式是对≥3名的住院医师分别进行评估演练（病种符合大纲要求），并要求按照Mini-CEX的格式记录住院医师在评估过程中的表现（遗漏和错误的点），以便反馈，最后将评估表交由研究小组统一审核，如有不合格，则需重复一次，直至全部合格。（2）正式评估。考核当天由教学秘书选择1例符合大纲要求的在院病例[病史采集及查体过程均征得家属及患儿本人（8岁以上）知情同意]进行临床演练评估。住培医师根据要求对患儿进行询问病史、查体（重点查体即可）、病情判断、诊断、处理等一系列操作，时间约20分钟。指导医师近距离边观察边记录（根据Mini-CEX7个部分的内容进行简明扼要的记录），要求只记录不发言（除遇危及患儿健康时需及时制止）。临床演练结束后对住培医师进行问题反馈，采用“三明治”反馈法，每次反馈的问题以5条主要问题为限（一次问题反馈过多，不利于改进），时间约10分钟。（3）评估后。住培医师在40分钟内对该病例完成一次病历书写，以病历书写的成绩作为专业能力的依据之一。同时指导医师及时整理评估过程中记录的沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现等情况，并记录在册，便于两组比较。

1.2.2SOAP病例分析法与Mini-CEX交叉融合教学法

SOAP融合组采用SOAP病例分析法与Mini-CEX交叉融合的教学评估法。SOAP病例分析法是基于SOAP结构化形式而进行的一种病例分析方法，其结构形式为主观资料—客观资料—评估—诊疗计划，每个结构中又包含多个子项目（根据多个SOAP相关研究汇总而成[1-2，4]），具体见表1。而Mini-CEX病例分析的结构形式为医疗面谈—体格检查—临床诊断，具体内涵较粗浅，两者对比显示：SOAP结构化形式更加规范、更具有内在逻辑性，且更有利于临床思维缜密性的培养，故将两者进行融合；SOAP的主观资料、客观资料、评估和诊疗计划分别按序替代Mini-CEX中的医疗面谈、体格检查和临床判断，以此形成新的教学评估结构模式（融合后评估架构为：主观资料、客观资料、评估和计划、沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现）。具体教学评估过程包括：（1）评估前。指导医师的均质化培训，培训内容为SOAP与Mini-CEX相融合形成的新的教学评估结构模式，包括主观资料、客观资料、评估和诊疗计划、沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现，培训方式是对3名以上的住院医师进行评估演练，并按要求对融合评估中的子项目逐项记录，以便优质反馈，最后将评估表交由研究小组统一审核，全部合格方可开始评估。（2）正式评估。考核病例的准备及知情同意（患儿或家长）同Mini组，住培医师根据临床能力考核的要求对患儿进行床旁详细的病史采集、重点部位的查体，结合辅助检查等客观资料对患儿做出合理的诊断和病情判断、采取适宜的治疗措施等，时间约20分钟。指导医师根据新的教学评估结构模式边观察边记录（按照子项目的内容，以免反馈时信息遗漏），同样要求不参与（如遇危及患儿生命安全需及时制止）。采用先扬后抑的反馈方式，要求反馈的内容杜绝空洞说教，必须与评估内容的子项目相吻合，反馈的问题每次控制在5条以内（过犹不及），时间控制在10分钟左右。（3）评估后。指导医师将评估过程中的沟通技能、人文关怀、组织效能等表现记录在册，同时住培医师在40分钟内完成该病例的病历书写。对于本次发现的问题全部（包括已反馈和未反馈的部分）上传至教学平台或记录于住培医师学习手册，以便下次评估时更高效地了解其改进的情况。

表1SOAP的子项目

1.3教学考核方法

1.3.1病历书写完整性

由同一批指导医师对住培医师临床演练评估后书写的病历进行批改。病历书写评价的内容包括四大项目，具体子项目如下：主观资料中的年龄、性别、主要症状或体征特点及病程、伴随症状、鉴别相关阴性症状、一般情况等；客观资料中的生命体征、神志及精神反应、主要阳性体征、鉴别相关阴性体征、有利于鉴别的辅助检查等；评估中的简单资料总结、诊断、鉴别诊断、目前病情评估等；诊疗计划中的进一步检查、一般处理、并发症治疗、沟通（宣教）计划、随访时间等。各子项目主要评价其完整性，完整性包含3个等级：完全缺项（即相应内容完全没有提及）、遗漏重要内容（即相应内容的重要部分没有提及）、未遗漏重要内容（即只遗漏了相应内容的不重要部分）。完全缺项和遗漏重要内容均属于重度缺项。

1.3.2病历书写成绩

病历书写满分80分，主观资料、客观资料、评估和诊疗计划分别占20分。主观资料包括7个子项目，其中性别和年龄占2分，其余每个子项目占3分，共计20分；客观资料包括5个子项目，每个子项目占4分，共计20分；评估包括4个子项目，其中简单资料总结和目前病情评估各占4分，诊断和鉴别诊断各占6分，共计20分；诊疗计划包含4个子项目，其中下一次见面或随访时间占2分，其余每个子项目各占6分，共计20分。每个子项目中若遗漏重要内容扣2分，遗漏非重要内容酌情扣0.5~1分，直至此项分数扣完为止。

1.3.3临床综合能力

在临床演练评估过程中对沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现等方面的综合能力进行考核。这些项目的具体含义为：沟通技能，即交代病情，解释相关检查、治疗的理由，针对疾病提供病情咨询及相关宣教；人文关怀，即表现关心病人的需求，尊重、怜悯病人，保守病人的秘密；组织效能，即设定轻重缓急，及时且简洁有效地处理病患；整体表现，即处理病人时的判断力、整合力、有效性等整体情况；自我反思，即住培医师对自身在诊疗能力考核过程中的表现进行反思。每一项内容的分值均为20分，＞17分为优秀，12~17分为及格，＜12分为不及格。

1.3.4满意度调查

学习4周后分别邀请住培医师和指导医师，调查其对不同教学评估方法的满意度。住培医师的满意度包含：能提升临床思维、能及时发现自身不足、能提高学习效率、能提高临床诊治水平、能协助病历规范化、对指导医师的反馈满意、希望以此方法继续学习等7个子项目。指导医师的满意度包括：（1）能节约时间、提高效率（即能节省指导医师的备课时间，从而提高教学效率）；（2）能准确发现住培医师问题（即能在临床评估的过程中准确发现住培医师存在的问题）；（3）能减少主观判断（即明确评估细则能很大程度上减少指导医师的主观判断）；（4）能提高教学水平（即在反复评估临床诊疗活动的过程中自身的教学水平得以提高）；（5）能体会教学相长（即在教学过程中不仅提高了住培医师的诊疗能力，也同时提高了指导医师的临床水平）；（6）能提高自我满意度（即指导医师在教学过程中对比自身的付出和收获后感到值得）；（7）对此教学方法满意（即认为此教学方法有利于培养住培医师的临床诊疗能力，并推荐使用）。每个项目分为是或否。问卷调查均采取线上参与且不署名方式。

1.4统计学方法

所有数据均采用SPSS20.0统计软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用χ2检验。对于2×2列表，若n≥40且至少一个1≤T＜5，采用连续校正卡方检验；若T值＜1，采用Fisher精确检验。计量资料采用Shapiro-Wilk进行正态性检验，偏态资料以[M（P25，P75）]表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1病历书写完整性

两组住培医师在入科时病历缺项情况差异无统计学意义（P＞0.05）。培训2周时病历缺项情况SOAP融合组较Mini组明显改善，但多数差异无统计学意义（P＞0.05）。培训4周时缺项主要出现在下列13个子项目中，详见表2。两组住培医师在重度缺项（完全缺项＋遗漏重要内容）方面相比，SOAP融合组明显好于Mini组（P＜0.05）的项目是：鉴别相关阴性症状，生命体征、神志及精神反应，目前病情评估，并发症治疗，沟通（宣教）计划，下一次见面或随访时间。缺项总和（完全缺项+遗漏重要内容+未遗漏重要内容）比较中，除了上述差异有统计学意义的项目外，简单资料总结和进一步检查这2个子项目两组的差异也存在统计学意义（P＜0.05）。

表24周时两组住培医师病历书写子项目缺项情况比较

2.2病历书写成绩

两组住培医师在入科时病历书写的成绩差异无统计学意义（P＞0.05），各项得分均具有可比性。培训2周时SOAP融合组各个项目的得分均较Mini组高，其中主观资料、诊疗计划和总分的差异有统计学意义（P＜0.05），客观资料和评估的差异无统计学意义（P＞0.05）；培训4周时SOAP融合组较Mini组在各个方面差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3两组住培医师病历书写得分情况比较

2.3临床综合能力

除了考查住培医师的病历书写，还对他们其他的临床综合能力进行了考查，如沟通技能、人文关怀、组织效能、整体表现、自我反思。入科时两组住培医师各方面差异均无统计学意义（P＞0.05），均可比。培训4周时，SOAP融合组各方面表现均优于Mini组，虽然在人文关怀和组织效能上两组差异无统计学意义（P＞0.05），但在沟通技能、整体表现、自我反思方面有明显优势（P＜0.05），见表4。

表44周时两组住培医师除病历书写外其他表现的比较

2.4满意度调查结果

在培训4周时对住培医师和指导医师进行满意度调查，结果显示，SOAP融合组的住培医师对此教学方法的满意度在多个方面（能提升临床思维、能及时发现自身不足、能提高学习效率、能提高临床诊治水平、能协助病历规范化、对指导医师的反馈满意、希望以此方法继续学习）均明显高于Mini组（P＜0.05），详见表5。同时SOAP融合组指导医师的满意度均较高，与Mini组相比，在能节约时间、提高效率，能准确发现住培医师问题，能减少主观判断，能提高教学水平，能体会教学相长，能提高自我满意度，对此教学方法满意等方面差异均具有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表54周时两组住培医师的满意度比较

表64周后两组指导医师的满意度比较

3、讨论

3.1SOAP病例分析法融合Mini-CEX有助于住培医师临床思维能力的培养

临床诊疗能力包括为进行临床实践所必需的一般技能和为完成某种特定临床工作所必需的特殊技能，其中临床思维能力是成为一名合格医生的必备技能之一，其重要性不言而喻。为了提高住院医师规范化培训的质量，从国家到学校及各级规范化培训基地均开展了各种各样的临床思维能力培训及教学改革。Mini-CEX就是常用的一种评估兼教学工具，虽然评估内容包含了临床能力的多个方面，但测评内容过于宽泛，不能准确反映住培医师的问题。而SOAP病例分析法内容具体而实用，在培养临床思维方面的作用已得到广泛验证[5-9]，故本研究引入SOAP病例分析法来弥补Mini-CEX的不足。临床思维可以通过语言和文字来表达，病历书写是体现临床思维能力的载体之一，因此本研究用病历书写作为考查临床思维能力的指标。病历缺项越严重越能暴露出临床思维的不足，同时病历缺项的具体方面能体现出住培医师思维缺陷之所在。本研究中病历书写的缺项情况显示，SOAP融合组病历缺项的发生明显少于Mini组，差异有统计学意义（P＜0.05）的项目为：鉴别相关阴性症状，生命体征、神志及精神反应，简单资料总结，目前病情评估，进一步检查，并发症治疗，沟通（宣教）计划，下一次见面或随访时间，与桑田等[2]的研究相一致。本结果提示了SOAP确实在发现临床思维不足方面有其独特优势，且能精准发现问题所在，故融合是值得推荐的。病历书写的缺项问题最后用分数来给予客观量化，并将成绩在两组间进行比较。结果显示，SOAP融合组较Mini组进步更快，2周时主观资料和诊疗计划方面的成绩及总分差异有统计学意义（P＜0.05），4周时4个方面成绩及总分的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。从研究结果可以看出，两组成绩会逐渐出现差异，且随着时间的推移，差距会逐渐拉大，与刘丽等[10]发现的教学现象一致。两组中出现差异的项目都是临床工作中不可忽视的细节部分，两组病历书写出现明显差距的原因考虑为Mini-CEX评估内容过于宽泛，不注重细节部分的评价，使得指导医师发挥主观判断的余地大，如果指导医师缺乏细致的教学思维或同时自身对这些细节掌握不牢，就很容易导致在评估和反馈时，细节方面做不好、反馈不到位，导致住培医师不能发现和更正错误。而在Mini-CEX的基础上融入SOAP病例分析法后，可以很大程度上弱化指导医师自身教学能力和自身临床水平给评估和反馈带来的负面影响，且项目细化后使指导医师更容易发现住培医师存在的问题，反馈能落实到具体问题，有助于住培医师及时改正错误、提高临床思维能力。

3.2SOAP病例分析法融合Mini-CEX使住培医师的沟通技能、人文关怀等综合能力得到提升

随着医学技术的不断进步、医疗水平的不断提高，沟通技能、人文关怀作为医学教育一个不可或缺的部分，逐渐受到人们的重视。在社会和现代医疗体系发展的大趋势下，医务人员不仅需要关注医学专业技能的学习，更要注重人文素养、医学伦理道德和沟通合作，从而成为具有同情心、责任心和会沟通的高素质医务工作者。组织效能和整体表现反映了住院医师处理病人时的临场判断力、整合力和有效性，是整体临床能力的一个体现，是一种重要的临床素养。因此本研究将人文关怀、沟通技能、组织效能、整体表现等作为临床能力考核指标之一。本研究对两组住院医师进行了沟通技能、人文关怀、组织效能等方面的比较，发现SOAP融合组各方面表现均优于Mini组，且在沟通技能、整体表现、自我反思方面差异有统计学意义（P＜0.05）。从研究结果可以看出，SOAP不仅对专业能力有帮助，对沟通技能、人文技能等都会有一定的帮助。究其原因可能是，SOAP对细节的关注使得指导医师在教学中以及住培医师在学习中均不知不觉地发生了融会贯通的正反馈作用。由此可见，SOAP病例分析法与Mini-CEX的交叉融合是有利的，它不仅能提升住院医师的临床思维能力，而且可以提升其沟通技能、人文关怀等综合素养，值得去尝试推广。

3.3SOAP病例分析法融合Mini-CEX可同时提升师生满意度，有利于提高教学质量

学生满意度是衡量高校教学质量的重要维度，也是影响教学质量的因素之一。同样，教师满意度也会影响教学质量。因此本研究非常重视满意度的调查。研究结果显示，SOAP融合组的住培医师和指导医师的满意度均明显超过了Mini组（P＜0.05）。分析SOAP融合组住培医师满意度良性循环的过程可能为：指导医师在沟通、人文、主观—客观—评估—诊疗计划等方面反复细致地反馈，使住培医师能及时发现自身的不足并改正；由于反馈准确，提高了住培医师学习的效率，同时持续有效的改正提升了临床思维及临床诊治水平，使临床工作的开展更加顺利和游刃有余；思维的完善也带来了病历的规范化，最终导致住培医师满意度提升。指导医师的满意度提高分析：（1）不需要花更多时间来思考细节、评判住培医师，故能节约时间、提高效率；（2）可以很大程度上减小指导医师的主观性，使指导医师个人因素对住培医师的影响最小化；（3）SOAP融合组指导医师对教学相长的体会更深，可能因为临床医师平时工作较忙，往往对细节不够重视，故融合的教学评估方法使得指导医师在培训过程中持续注重细节部分，使自身的理论知识体系得到梳理，最终提升了自身的临床水平，达到教学相长的效果；（4）指导医师自身在教学中受益，自然提高了教学满意度。总体来看，SOAP与Mini-CEX交叉融合的教学方法可显著提升指导医师和住培医师的满意度，增强自我满足感，有利于提高教学质量。

4、结语

SOAP病例分析法与Mini-CEX交叉融合的教学评估方法，通过细致的评估和反馈来提高住培医师的临床思维能力、沟通技能、人文关怀等多方面的临床诊疗能力，有助于儿科住培医师更好地投入儿科临床工作，该方法可作为现阶段实用且高效的教学手段来服务临床教学。当然，本研究仍存在一定的局限性，如无法评估操作技能。此外，对于沟通技能、人文关怀等临床能力的评估，主观判断较强（存在一定的不一致性和不稳定性），未来可以考虑借鉴相关研究，将传统教学方法与循证医学、实证研究等教学方法相结合，以形成客观性强、易推广、作用稳定的临床教学方法，为完善儿科住院医师的规范化培训添砖加瓦。

参考文献:

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基金资助:2021年江苏省高等教育学会“十四五”高等教育科学研究规划课题“学业形成性评价支持服务体系建设初探-主讲教师助教制度的制订与应用”(YB008);2022年南京医科大学儿科学院教育教学研究课题“SOAP病例分析法联合Mini-CEX在专业学位研究生形成性评价中作用探讨”(2022ek10);

文章来源:单鸣凤,唐维兵,曹黎明,等.SOAP病例分析法与Mini-CEX的交叉融合在儿科住培医师培训中的实践探索[J].卫生职业教育,2025,43(10):60-64.