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急诊中心见习医师在规范化培训中的效果分析

2020-06-30 134 上传者：管理员

摘要：目的：对急诊中心见习医师规范化培训的效果进行初步分析，探讨柯氏评估模型在规范化培训中的应用效果。方法：按照随机数字表将80名见习医师分为对照组和观察组，各40人，观察组及急诊带教老师20人通过引入“柯氏评估模型”对培训效果进行评价。结果：反应层：见习医师对培训的内容满意度较高，基本满足了见习医师的需要，在培训内容的前沿性、师资、考核评价较低，均值分别为3.45、2.33、3.61分，对照组满意度低于观察组（P <0.01）。学习层：培训前后理论和技能考试成绩比较，差异有统计学意义（t=-16.3, -12.8;P <0.01）。行为层：各项能力素质培训前后比较差异有统计学意义（P <0.01）。成果层：参加培训的见习医师患者投诉率为0，事故率为0，在培训期间6.2%参与论文发表，8.4%积极参与课题研究。结论：通过引入柯氏四级层次评价方法，结合急诊中心见习医师规范化培训的自身特点，较为科学地评价见习医师规范化培训的效果，同时见习医师的各项素质和能力均有了较大的提高

关键词：
医师培训
培训效果
急诊医学
柯氏评估模型
见习医师
规范化培训
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“柯氏评估模型”1959年由美国Kirkpatrick教授提出，目前是国内外运用最为广泛的培训效果评估方法，通过四级评估模型从评估的深度和难度将培训效果分为4个递进的层次：反应层、学习层、行为层、成果层，它是培训评估领域的经典[1]。本研究引入“柯氏评估模型”对我院急诊见习医师规范化培训效果进行四个方面系统的分析评估，有效地将培训的结果实现量化，为急诊见习医师规范化培训的有效性提供有力的证据，同时能发现其中存在的问题并加以完善，从而探寻最佳的培训模式，为进一步提高见习医师规范化培训的效果提供借鉴。

1、对象与方法

1.1对象

研究对象为2017年—2018年在南通大学第二附属医院急诊中心完成规范化培训的见习医师80人，入选见习医师覆盖大部分医学专业，均全程接受规范化培训。其中男42人，女38人；年龄22～24岁，学历本科在读。负责本轮见习医师规范化培训的急诊中心带教老师20人，急诊科主任和护士长共8人进行考核监督，按照随机数字表将80人分为对照组和观察组，各40人，在开展研究前已经医院医学伦理委员会批准，研究对象知情同意。

1.2方法

对照组：采用三基理论培训与急诊专科培训方式相结合，以科室培训、院内集中授课等形式，将理论落实到实际操作锻炼中。培训方式多元化，有多媒体讲课、PBL教学模式查房、疑难病例讨论、现场模拟教学等，由急诊临床科室相应的带教老师开展培训工作，由急诊中心科主任和护士长在培训结束后对其进行理论及操作等考核评价。

观察组：采用柯氏四级评价方法[2]，分别从反应层、学习层、行为层、成果层四级对培训效果进行评价。反应层：对40名见习医师和8名科主任和护士长进行关于对培训各方面所持态度及评价的问卷调查，满意度分析；满意度评价由低到高依次为：非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。采用5分制，对应1—5分。学习层：通过比较规范化培训前后的入学成绩及结业成绩进行评估，包括见习医师理论及技能考试成绩。考试题目从急诊三基题库中随机抽取，考核范围及知识点培训前后一致，培训前后成绩结果具有可比性；行为层：主要通过对见习医师自评和带教老师他评，共同评价见习医师在培训前后的各项行为的改变情况和带教教师对培训后各项能力的评价，带教老师的他评由急诊中心科主任和护士长进行；成果层：主要通过对规培中投诉率、事故率、科研情况方面进行综合分析。问卷调查有效回收率为100%。

1.3统计分析方法

问卷调查结果使用EpiData3.1软件双人录入，通过SPSS 19.0软件进行统计分析。对照组及观察组进行反应层比较，观察组学习层与行为层培训前后进行资料比较，采用配对t检验。检验水准α<0.05。

2、结果与分析

2.1反应层学习层和行为层效果研究

见表1～3。

2.2成果层效果研究

表1两组反应层效果研究

表2观察组培训前后考试成绩比较

通过培训所有参与规范化培训的急诊见习医师都没有投诉和医疗事故，在培训期间6.2%参与论文发表，8.4%的积极参与课题研究。

3、讨论

表3观察组培训前后行为变化评分表

急诊医学是具有多专业性质的临床边缘学科，面对急危重症病人，能否及时做出正确的诊断及合理的治疗，直接关系到病人的生命安危。除了应有坚实的医学基础理论知识外，还必须具备综合的临床技能。临床见习医师逐步脱离课堂教学开始进入教学医院初步接触临床工作，角色的转换中教师的临床教学水平与学生临床能力培养起着非常关键的作用。我们通过对急诊中心见习医师规范化培训模式效果采用柯氏四级层次评价方法进行评估，进一步规范见习医师的临床能力培养。

反应层是培训评估中的基本层次，是可以通过了解受训者对培训的内容、设施、师资、收获等各方面的看法和态度，直观的获得的第一手资料[3,4]，一般采用“满意度”调查问卷的形式，该评估层次对培训课程及项目的设定及完善至关重要。由表一可见培训态度（1-2）两项均值在4.0分以上，表明培训重要性得到了见习医师的认可，观察组相比对照组接受培训的意愿更强。在培训内容（3-4）方面，见习医师对培训的内容满意度较高，基本满足了见习医师的需要。在培训内容的前沿性方面，两组的满意度分值相对较低，对培训内容的先进性、前沿性仅基本满意，目前培训的侧重点是对见习医师“三基”培训，前沿的知识带教老师讲授较少，还需要加强。培训师资（5）中带教老师都是副主任医师及以上职称一项均值在2.33，两组的满意度均较低，可能和医院的安排及带教老师的积极性有关。在培训考核（6-7）方面，见习医师对于考核方法的合理性及能否真正反映自己的真实水平方面满意度不高，认为应当进一步完善考核的方法，更全面、真实的反映个人的能力。培训后感受（8-9）满意度较高，培训后见习医师的医学理论和实践技能均明显提高（见表1）。

学习层是评估培训结果最常用客观评价标准[5]，它是通过笔试、技能操练考试以及临床模拟等反映培训的效果。从观察组见习医师规范化培训前后考试成绩比较可以看出，成绩有所提高。总体反映培训效果十分显著，医学理论知识和临床实践技能操作水平都较培训前有较大幅度的提高（见表2）。

行为层是通过调查获取见习医师培训前后各方面能力提升情况，即对所学知识运用程度的评估，包括了见习医师的自评和带教老师的他评。通过培训，进一步巩固和加深见习医师的医学理论知识，提高临床实践能力，将两者更好的结合，培养能够规范、熟悉并初步掌握。结果表明，常见病、多发病诊疗工作的临床医师，从而评估学习效果和培训质量。结果表明（见表3）见习医师培训后，各项知识与技能均较培训前有所提高，尤其是急诊技能方面。在运用沟通技巧、诊断与鉴别诊断能力、初步处理常见病能力、抢救危重病人的能力、医疗法律知识掌握这5项平均分均远低于总平均分（见习医师各项评价X=8.67，带教老师各项评价X=8.90），特别是处理危重病人的能力分值最低。归其原因可能与平时接触危重病人的机会少，流于形式，缺乏练习，培训中未抓住操作的技巧及关键点。因此，建议加强理论及技能培训，严格考核，带教老师应该多鼓励见习医师参与处理危重病人，在带教时增加沟通技巧、诊断与鉴别诊断能力、医疗法律知识等项目的讲解及提问环节。

成果层效果分析是规范化培训的最终目的[6]。通过培训，所有参与规范化培训的急诊见习医师都没有投诉和医疗事故，与带教老师经验丰富相关，同时见习医师接触的危重患者机会较少亦相关。另外在培训期间6.2%参与论文发表，8.4%的积极参与课题研究。

采用柯氏四级评价方法对培训效果的分析可以得出：此次参与培训的见习医师对培训的态度、内容、方法等方面满意度较高。客观考评指标理论及实践考试成绩均较培训前明显提高。行为层运用客观、科学、有效的评价方法，分析发现培训前后见习医师的多方面的素质与能力均有所提升，理论知识的临床运用能力、诊断的思路、方法、原则以及技能操作技巧、规范等相关的项目提升较为显著。结合成果层的调查显示，规范化培训后见习医师的各项素质及能力得到了明显提高。

在对培训效果进行深入分析后发现，培训中还存在很多问题，教师的积极性有待提高，不重视结果的反馈，竞争机制缺乏等，今后应进一步改进。应注重因材施教；加强法律法规的教育；加大激励机制和完善考评制度；提高规培住院医师待遇、加强教学基础建设；引入竞争机制，激活住院医生工作热情；加强培训信息反馈，提升培训效果。进入医院需要掌握的基本临床技能包括问诊、与患者交流、体检等多方面，因为临床见习时间短，见习医师接触患者时间少。在临床见习教学中，由于指导教师常难以直接观察见习医师的临床技能水平，而往往注重于见习医师对病史的采集以及通过观察对指定患者的检查来了解和评估其实际临床能力，容易忽视医患关系、沟通能力、语言技巧等难以直接观察到的方面。医院对见习医师的规范化培训，有利于医院人才综合素质的提高和人力资源管理规划，能够为医院人力资源管理及医院医疗质量品牌做出积极贡献。通过提高见习医师自身素质，能够高效协助带教老师工作。受过严格规范化培训的见习医师在步入临床工作后，在医患关系处理，减少医疗差错、医疗隐患导致的医患纠纷等方面取得明显效果。

参考文献：

[1]贺龙,彭恩泽,陈本伟,等.基于柯氏理论的安全培训效果评估模型研究[J].中国安全生产科学技术,2015, 11 (3) :186-190.

[2]陈亚丹,付秀娟,孙秀波,等.应用柯氏模型分析案例教学法在药学核心课程中的教学效果[J].中国高等医学教育,2017, 25 (10) :109-110.

[3]刘晓梅.住院医师与实习医师职业精神的评价及对比[J].中国继续医学教育,2018, 10 (19) :33-35.

[4]杨琳,阮洪.培训评估模型应用于医学培训的研究进展[J].护理研究,2018, 32 (18) :2831-2834.

[5]孙同琳,王岩青,徐晓凤,等.应用柯氏模型分析住院医师规范化培训效果[J].中华医学教育探索杂志,2014, 13 (3) :31-33.

[6]张伟.基于柯氏模型的南京市全科医生规范化培训效果评估研究[D].南京中医药大学,2018.

王蕾,张毅,张伊梦,顾鹏,彭强.急诊中心见习医师规范化培训效果的相关研究[J].江苏卫生事业管理,2019,30(08):1058-1061.