国际糖尿病联盟数据显示，2021年全球约5.37亿成年人患有糖尿病[1]。糖尿病(diabetes mellitus，DM)因其高患病率、慢性并发症或合并其他疾病而分布在医院各个科室。《健康中国2030规划纲要》提出，到2030年基本实现DM患者管理与干预全覆盖目标。然而我国非内分泌科护士对DM的护理管理与干预能力不足[2]。因此，多家医院设立了糖尿病联络护士 (diabetes liaison nurse，DLN)，并在全院DM护理管理中发挥着重要作用。DLN是指经过培训，能和糖尿病专科护士之间进行DM患者疾病信息沟通，并对DM患者实施整体护理、对护理质量进行持续改进的护士[3]。目前，对DLN的培训内容多以专科理论、技能为主，缺少评估、沟通、人文、质量持续改进等相关知识，且未形成科学有效的培训体系。Milestones系统[4]是美国毕业后教育认证委员会(the accreditation council for graduate medical education，ACGME)开发的医师认证评价系统，包括患者照护、专业的知识、系统的实践、基于实践的学习和提高、沟通技巧、职业素养6项，不仅可评价阶段目标胜任力，还可以用来指导培训课程的设置、培训体系构建。随着医护一体化“以患者为中心”的工作模式的开展，医护对患者关键问题应进行深入讨论，知识体系应类似[5]。所以本研究基于Milestones系统，从DM专业出发，构建DLN培训体系并运用于实践进行效果评价，报道如下。

1、对象与方法

1.1 对象

选取安徽省某三级甲等综合医院76名DLN作为研究对象。纳入标准：(1)工作年限≥5年；(2)连续担任DLN≥2年；(3)知情并同意参与。排除标准：(1)研究期间连续休息时间≥1月；(2)中途退出者。其中男1名(1.32%)，女75名(98.68%)；年龄 24～48(31.04±3.94)岁；学历：大专9人(11.84%)，本科67人(88.16%)；职称：护师59名(77.63%)，主管护师16名(21.05%)，副主任护师1名(1.32%)；工作年限5～30(9.07±4.24)年；连续担任DLN时长2～8(3.07±1.49)年。

1.2 方法

1.2.1 常规培训方法

本院2018年成立糖尿病学组，核心成员为6名糖尿病专科护士，每半年对全院DM护理质量进行督查，对结果进行分析，存在问题在DLN会议反馈，并对各问题链接理论知识进行培训，每年进行2次技能培训和考核，包括胰岛素笔规范注射、指尖血糖检测、胰岛素泵置入与维护，年度进行自评和护士长评价，学组进行质量持续整改。

1.2.2 基于Milestones系统的DLN培训体系构建

(1)优化研究团队架构：

增加护理部主任和内分泌科主任医师各1名。根据科护士长的工作辖区划分，把全院临床科室划分为6个网格，科护士长和专科护士结对负责网格内DLN培训和DM护理质量管理。见图1。

图1 研究团队网格架构图

(2)构建基于Milestones系统的DLN培训体系：

①基于Milestones系统的六项胜任力，参考《2020版中国2型糖尿病防治指南》、Milestones系统内容及相关研究进展[6-8]，结合蚌埠医学院第一附属医院DM护理管理工作的开展，经学组讨论初步构建了基于Milestones系统的培训体系。②专家函询：函询问卷内容包括专家一般资料、Milestones系统相关知识、基于Milestones系统的培训体系内容、专家对相关知识的熟悉程度四部分。选择浙江省、江苏省、安徽省糖尿病护理、管理、教育专家16名进行问卷填写。专家中糖尿病专科护士15名；年龄：30～39岁3名(18.75%)、40～49岁13名(81.25%)；学历：研究生2名(12.50%)、本科14名(87.50%)；职称：高级14名(87.50%)、中级2名(12.50%)；DM专科工作年限：10～20年2名(12.50%)、≥20年14名(87.50%)。发放问卷共两轮，专家参与研究的积极性系数(Cj)均为100%；权威系数(Cr)均为0.82；第1、2轮专家肯德尔和谐系数(W)分别为0.238、0.223(P<0.001)；体系指标条目纳入标准为：重要性的赋值均数>3.5、满分比为>20%、变异系数为<0.25[9]。经两轮函询，删除4条目，修改9条目，最终修改形成基于Milestones系统的DLN培训体系。见表1。

表1 基于Milestones系统的糖尿病联络护士培训体系

(3)实施培训体系：

表1中理论知识和技能培训实施线上线下混合、理论与实践相结合的方式。线上学习内容DLN自己安排学习时间完成，线下培训每周2次，每次2小时，共2个月；临床实践以网格为单位，在内分泌科由临床主任和糖尿病专科护士带教，为期1个月。目标要求：每人主持一次床边护理查房，业务护理查房、疑难病例讨论、护理质量核查各1次，书写糖尿病护理个案一份。培训结束进行理论考核、技能考核，典型案例结构化(OSCE)考核；安排参与全院DM病护理质量督查，完成质量持续改进报告一份，进一步提高其护理质量持续改进的能力。完成培训内容并考核合格者发放院内糖尿病专业护士证书。

1.2.3 效果评价

(1)DLN岗位胜任力：采用汪艳等[10]构建的DLN岗位胜任力评价指标进行各维度的测评。① 知识考核：采取题库随机抽题，满分100分，上下半年各一次，取平均分。② 技能考核：采用安徽省糖尿病专科护士技能考核评分标准，考核胰岛素笔规范注射、指尖血糖检测、胰岛素泵置入与维护，满分均为100分，各项取平均分。健康教育能力：采用自制的护理人员健康教育能力测评表，该量表参考牛耿[11]研制的社区护理人员健康教育能力测评量表、美国健康教育认证委员会发布的公共健康教育者认证须具备的10项能力[12]，研究小组讨论形成该研究测评表，包括评估、计划、实施、评价4个维度，共38个条目，每个条目按Likert 1～5级评分法，总分0～190分，得分高说明健康教育能力强，量表的Cronbach，s α系数0.942，重测信度0.905。③态度：依据岗位胜任力中态度评价指标自行设计问卷，包括团队有效合作、质量保障与改进、个人素质能力三个维度，共9个条目，每条目按5、3、1打分法，总分9～45分，分数越高说明态度越好。分别进行DLN自评和护士长评价，分别计算平均分。(2)全院DM患者对健康教育知晓度评分：根据糖尿病患者自我管理内容自行设计患者对健康教育知晓情况核查表，包括饮食、运动、药物、自我检测、急性并发症(低血糖、酮症酸中毒)识别与急救五部分，共25条，每条目按知晓0.25%、50%、75%、100%分别评0、1、2、3、4分，总分100分。糖尿病小组每半年进行糖尿病护理管理质量督查前，通过医院的病案系统输入糖尿病代码，查询全院住院糖尿病患者信息，每个护理单元随机抽取2名患者作为调查对象。纳入标准：住院时间≥3天，神志清楚，无沟通障碍，病情允许。督查者运用核查表评价患者对知识的知晓情况进行询问并评分，计算所有被督查患者的平均分。(3)患者对DLN满意度：糖尿病护理管理质量督查时，安排经过培训的专门人员随机抽取糖尿病患者进行满意度调查，要求患者有自行读写能力，采用蚌埠医学院第一附属医院《住院患者满意度调查表》，使用统一指导语，现场收回。调查表共10条目，每条10分，满意10分、较满意8分、较不满意4分、不满意0分、满分100分，分数越高说明满意度越高。

1.2.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料符合正态性和方差齐性，以均数±标准差进行统计描述，并采用配对t检验进行比较。检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 实施基于Milestones系统的培训体系前后DLN岗位胜任力得分比较

实施后DLN岗位胜任力各维度包括理论、技能(胰岛素笔注射、指尖血糖检测、胰岛素泵植入与维护、健康教育)、态度(自评、护士长评价)均高于实施前，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

与实施前相比，*P<0.05,**P<0.001

表2 实施前后糖尿病联络护士岗位胜任力比较(分，)

2.2 健康教育知晓度和满意度

实施基于Milestones系统的培训体系后，全院DM患者对健康教育内容知晓得分及患者对DLN的满意度均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

与实施前相比*P<0.05,**P<0.001。

表3 糖尿病患者健康教育知晓得分、对DLN满意度实施前后比较(分，)

3、讨论

3.1 基于Milestones系统的糖尿病联络护士培训体系构建的科学性

目前，很多医院进行了DLN的培训，但多地区、多位专业领域专家参与的培训体系的制定与应用未见报道，且多数报道对培训后的评价考核方式单一，缺少自我评价。德尔菲函询法在体系构建中有着独特优势，其中函询专家的权威性和代表性对函询结果的科学及可靠程度有着直接影响。本研究构建的DLN培训体系是基于美国Milestones系统六大胜任力构建的，为保证结果的一致性，本研究综合糖尿病专科工作年限、职称、专科护士、专业领域等，遴选了三省的16名糖尿病护理专家。其中DM专科护士15名，高级职称14名，糖尿病专科工作年限≥20年14名，专家的代表性高；两轮问卷回收率均为100%，专家参与研究的积极性高；权威系数(Cr)均为0.82，专家的权威高；第1、2轮专家肯德尔和谐系数(W)分别为0.238、0.223，本体系专家的认可度一致，保证了体系的可靠性；体系指标条目纳入标准为：重要性的赋值均数>3.5、满分比为>20%、变异系数为<0.25，保证了体系的科学性；评价方式增加了自我评价，体现体系的公平性。体系的构建为DLN的培训提供了理论和实践依据。

3.2 基于Milestones系统的培训体系的实施提高了糖尿病联络护士岗位胜任力

DLN岗位胜任力指其能为DM患者提供优质护理服务所必备的专业知识、技能、特质以及专业价值观等[13]。本研究培训体系内容聚焦临床护理实践中患者照护、个人实践及实践中的学习提高、职业素养、沟通技巧、评判性思维及决策能力的提升六项胜任力。理论内容系统、多维度、增加循证理念，符合临床进展及优质护理的需求；糖尿病专科实践过程中的床边查房、有效巡视、护理会诊及糖尿病护理质量一级、三级质控，保证了患者照护的有效性；医护间的SBAR交接、叙事护理开展、跨专业团队巡泵的协助等，提升了DLN的有效沟通能力；履行岗位职责、科研精神、护理质量与安全管理等相关领域知识的培训拓宽了DLN的知识面。跨越时空的线上培训，标准化病人、桌面推演、床边护理查房等培训方式，使培训更加高效便捷，且调动了DLN学习热情和积极性，提高了学习效果。研究结果表2表明，实施基于Milestones系统的培训管理体系后，DLN的知识考核得分提高，但低于汪晓凤等[14]，张丽[15]研究结果，可能与本研究考核的理论知识增加了质量持续改进、延伸护理等管理内容，且采取OSCE考核，内容扩展、试题难度增加、考核形式护理人员不适应等有关；本研究技能考核：胰岛素笔注射、指尖血糖检测、胰岛素泵植入与维护3项结果高于张丽[15]研究结果，这与蚌埠医学院第一附属医院糖尿病学组前期进行了专项检查，培训管理中又采用专人专管、专科实践、网格化管理的模式，学习效果得以保证。本研究对DLN的态度评价采用自评与护士长评价，评价结果公平有效，实施基于Milestones系统的培训体系后，DLN自评、护士长评价均高于实施前，且两者评价结果大致相同，与杨青等[16]、齐璇等[17]研究结果一致。健康教育也是糖尿病治疗方法之一，且处于核心地位，因此健康教育能力是DLN必备的技能，是DLN采取恰当的方式把糖尿病自我管理知识和技能教会患者，经过糖尿病专科的实践，DLN健康教育能力有明显提升。因此，基于Milestones系统的DLN培训体系的实施，符合糖尿病护理与健康教育进展、DLN的成长、护理质量的持续改进要求，与优质护理服务、慢性病管理、DLN个人的职业发展相结合，提高了糖尿病联络护士岗位胜任力。

3.3 基于Milestones系统的培训体系的实施提高了患者健康教育知晓度和满意度

糖尿病患者在医务人员及其他健康专业人士的健康宣教下，掌握了糖尿病自我管理的相关知识和技能，能依靠自身能力解决因疾病带来的生理和心理等层面的困扰，进而提升生活质量。本研究通过培训，DLN不仅掌握了糖尿病相关知识、技能，健康教育能力及教学能力也得以提升，本人在做好糖尿病患者健康教育的同时，也把相关知识、技能、教育技巧传递给同事，并带领所有人员通过多种方式对本病区患者进行同质化的宣教，提高了患者对健康教育内容的知晓程度，表3显示，患者健康教育内容知晓评分从实施前(82.39±5.83)分提升至(85.79±4.78)分。但实施后知晓评分低于周西等[18]研究结果，分析原因与本研究对象的年龄、文化程度及区域健康素养等不同有关。本研究进行健康教育过程中，统一为病区配置播放机、引进317平台，能进行语音、视频等宣教，增加了宣教形式的多样性及趣味性，及患者学习时间的灵活性，提高了患者对DLN的满意度，这与汪晓凤等[14]研究结果一致。因此，实施基于Milestones系统的培训体系，DLN准确将培训内容运用在糖尿病护理管理实践中，为患者提供优质护理，提升患者的就医感受。

综上所述，基于Milestones系统构建的DLN培训体系科学可靠，为院内DLN培训提供了科学依据。体系的实施，不仅提升了DLN的岗位胜任力，提高了全院糖尿病患者自我管理能力，使非内分泌科的糖尿病患者同样得到专业的护理，提高了患者满意度，改善了就医感受；同时使DLN得到同行的认可，实现了自我价值。但研究对象仅限于本院，在其他医疗机构及其他领域的复制性效果，有待于进一步研究。

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文章来源:王丽,史菲菲,施冠华,等.基于Milestones系统的糖尿病联络护士培训体系构建与应用[J].承德医学院学报,2024,41(04):308-313.