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XDRAB呼吸机相关性肺炎的归因住院时长与住院费用

2020-07-16 977 上传者：管理员

摘要：目的探讨重症监护病房(ICU)机械通气患者发生泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)呼吸机相关性肺炎的归因住院时长和住院费用,为医院ICU制定切实可行的感染防控策略及医疗资源的合理分配提供参考依据。方法回顾性收集2016年6月-2018年6月某三甲医院综合ICU收治的机械通气患者作为研究对象,采用倾向评分加权法平衡病例组和对照组的基线资料,采用秩和检验直接比较住院天数和住院费用的差异。结果均衡混杂因素后,结果显示病例组的ICU住院时间高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但2组的总住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。病例组的总住院费用高于对照组(P<0.05),且在药费、检查费、治疗费三方面均高于对照组(P<0.05),但在护理费和耗材费方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论XDRAB呼吸机相关性肺炎会延长机械通气患者的ICU住院时间,增加住院经济负担,感染防控医疗资源支出可能存在分配不均的情况。

关键词：
住院时长
住院费用
呼吸机相关性肺炎
泛耐药鲍曼不动杆菌
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下呼吸道泛耐药鲍曼不动杆菌除了对1-2类抗菌药物(主要指多黏菌素类和替加环素)敏感外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感，并且这两类药物的使用有肾毒性等副作用限制[1]。因此，ICU机械通气患者下呼吸道一旦发生XDRAB感染，导致抗菌药物种类选择非常有限，治疗困难，从而增加死亡率、住院时间及住院经济负担[2,3,4]。但我国对于XDRAB导致呼吸机相关性肺炎而影响住院时长和住院费用的研究较少。为此，本研究旨在采用倾向评分加权均衡混杂因素的方法开展回顾性研究，调查XDRAB呼吸机相关性肺炎的归因住院时长和住院费用。

1、对象与方法

1.1研究对象

1.1.1对象与分组

回顾性收集2016年6月-2018年6月于医院综合ICU收治的519例机械通气患者的临床病例资料。分为病例组(XDRAB呼吸机相关性肺炎组)和对照组(非XDRAB呼吸机相关性肺炎组)。

1.2.2纳入与排除标准

纳入标准:(1)年龄大于>18岁;(2)建立人工气道(气管插管或气管切开)行机械通气>3d;(3)至少进行2次下呼吸道分泌物病原学和药敏试验检查。排除标准:(1)入ICU前存在或行机械通气治疗48h内诊断为肺炎;(2)行机械通气治疗后3d内死亡;(3)长期依靠呼吸机生命支持;(4)下呼吸道分泌物检出其他多重耐药菌;(5)临床资料不完整。根据纳入和排除标准，最终纳入491例患者，其中病例组133例(至少2次痰培养检出XDRAB且符合感染诊断标准)，对照组358例(痰培养未检出XDRAB且下呼吸道未发现感染征象)。纳入依据详见诊断标准。本研究经医院伦理委员会批准，符合医学伦理学标准。

1.1.3诊断标准

菌株鉴定及药物敏感试验使用VITEK2COMPACT全自动微生物分析系统(法国进口)，行药物敏感试验时采用最低抑菌浓度法。所有药物敏感折点均参照美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准[5]。痰标本均来自下呼吸道深部无菌吸痰或肺泡灌洗获取，至少2次痰培养为XDRAB，对于同一患者下呼吸道的重复菌株，只计数初次分离的菌株。如果仅1次痰培养显示XDRAB阳性，且没有临床感染征象，则认为标本可能存在污染情况，归为对照组。XDRAB呼吸机相关性肺炎诊断标准参考《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读》[1]。

1.2研究方法

1.2.1一般资料收集

通过医院病案信息系统收集符合纳入标准患者的临床资料，包括患者年龄、性别、入住ICU时间、出院时间、基础病史(肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、糖尿病)、吸烟史、手术史(入住ICU前1个月和入住ICU后)、外院住院史(入ICU前1个月)、白蛋白水平(患者入住ICU期间最低值)、下呼吸道是否合并真菌定植(包括涂片发现真菌孢子及菌丝者)、抗菌药物使用情况(包括入住ICU前两周和入住ICU后，广谱抗菌药物使用时间及是否抗菌药物联用(二联或三联))、糖皮质激素使用情况(连续用药>3d)、雾化治疗、机械通气情况(入住ICU前1个月和入住ICU后)、人工气道(气管插管、气管切开)等一般资料，及住院期间的总费用、药费、检查费、治疗费、护理费和耗材费。

1.2.2统计学方法

采用SPSS22.0和R3.5.1统计软件进行数据分析，计量资料服从正态分布采用±s表示，使用t检验进行比较。非正态分布资料采用Wilcoxcon秩和检验比较;计数资料采用频数(百分比)表示，使用χ2检验进行比较。

倾向评分加权分析利用R3.5.1软件完成，以是否发生XDRAB呼吸机相关性肺炎为因变量，其他混杂因素为自变量建立Logistic回归模型，计算倾向评分(PS值)，根据病例组和对照组的人数计算病例组感染率(Pt)，采用逆概率加权法(IPTW)计算每个观察单位的稳定权重(W)，处理组观察单位的权重Wt=PtPS，对照组观察单位的权重Wc=(1-Pt)(1-PS)，并检验加权后协变量的均衡性[6]。最后采用秩和检验直接比较2组患者住院天数和住院费用以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基本特征

本研究共纳入2016年6月-2018年6月ICU收治的机械通气患者491例，男性336例，占68.43%，女性155例，占31.57%，平均年龄60.20±17.19岁，共检出XDRAB菌株219株，检出率为44.6%，其中感染菌株133株，占60.73%，定植菌株86株，占39.27%;病例组133例，对照组358例，XDRAB呼吸机相关性肺炎发生率为27.1%。病例组患者平均年龄为59.60±17.30岁，男性97例，占72.93%，女性36例，占27.07%。对照组患者平均年龄60.39±17.17岁，男性239例，占66.76%，女性119例，占33.24%(表1)。

2.2倾向评分加权的均衡性检验

本研究采用倾向评分加权控制混杂偏倚，以是否发生XDRAB呼吸机相关性肺炎为因变量，上述混杂变量为自变量，进行Logistic回归计算出倾向评分(PS值)。根据公式计算每个研究对象的稳定权重。最后以需要均衡的协变量分别作为因变量，以是否发生XDRAB-VAP为自变量构建加权回归模型，对加权后数据的均衡性进行检验。结果显示，每个模型的P值基本大于0.05，表明各个混杂变量加权后在2组之间均衡性较好(表1)。

表1一般资料特征及倾向评分加权的均衡性检验

2.3病例组和对照组的住院时长比较

本研究结果显示，利用倾向评分加权均衡混杂因素后，使得2组的住院天数具有可比性，病例组归因ICU住院天数均数为22.4d，中位数为16.1d;对照组归因ICU住院天数均数为19.5d，中位数为14.0d,2组的归因ICU住院时长差异具有统计学意义(P<0.05)。病例组的归因总住院天数均数为29.2d，中位数为22.0d，对照组的归因总住院天数均数为29.4d，中位数为25.0d,2组的总住院时长差异没有统计学意义(P>0.05)详见表2。

表2病例组与对照组住院时长比较

2.4病例组和对照组的住院费用比较

研究结果表明，均衡混杂因素后，使得2组的住院费用具有可比性，由于住院费用呈偏态分布，故以中位数表示2组的住院费用，以中位数差值表示住院费用差异(经济负担)。由统计结果可知，因XDRAB呼吸机相关性肺炎所致的住院总费用高于对照组(P<0.05)，并且病例组在药费、检查费、治疗费三方面均高于对照组(P<0.05)，但在护理费和耗材费方面差异没有统计学意义(P>0.05)详见表3。

表3病例组与对照组住院费用比较(元)

3、讨论

本研究结果显示，发生XDRAB呼吸机相关性肺炎的患者平均ICU住院时间为22.4d，较未发生XDRAB呼吸机相关性肺炎的患者ICU住院时间延长3d。与Elliott等[7]的一项综述研究报道一致(ICU住院时间增加2～13d)。但低于以往研究报道的ICU住院时长增加6.1～17.6d[8,9]。由于患者病情恶化、导致机械通气时间延长，以及各项医疗措施实施，会导致ICU住院时间增加。但本研究显示，归因总住院时间相比没有差异。与以往研究不同，以往研究报道呼吸机相关性肺炎使住院总时间延长10～12.5d[8,9]。可能原因为研究纳入人群不同，地域差异，ICU患者病情变化快，并受家庭、经济、传统观念、医疗保险等因素影响，ICU住院患者的来源包括下级医院、本院各科室转入，急症、择期术后危重患者，危重患者病情变化快，患者存在自动出院的情况，可能会影响总住院天数。

利用倾向评分加权法平衡2组的混杂因素后，研究显示，发生XDRAB呼吸机相关性肺炎的患者住院总费用、药费、检查费和治疗费明显高于对照组患者，总经济负担高达49635.78元。不同的研究报道，呼吸机相关性肺炎的医疗花费在10819欧元到51974欧元之间[10]。在美国，呼吸机相关性肺炎会导致每位住院患者住院费用增加1～4万美元[11]。在亚洲国家报道，呼吸机相关性肺炎患者的ICU住院费用增加2000～3652.08美元[4,12]。在一项接受外科手术患者的研究中，发现呼吸机相关性肺炎导致住院费用增加46400美元[13]。由于汇率、医疗保险和时间等因素的影响，住院费用差异不能直接比较。但是，发生感染会导致ICU住院天数增加，各项检查、治疗和护理等各项费用会相应增加，导致住院总费用增加。

其中，药费占最大比例，病例组较对照组的归因药费差异为18093.16元。与以往研究报道一致，Mathai等[9]研究报道呼吸机相关性肺炎导致药费增加1657.37美元。由此看来，发生XDRAB呼吸机相关性肺炎与抗菌药物消耗量增加会形成恶性循环，最终导致医疗费用的增加。但是，在本研究中发现，护理费和耗材费所占比例最小，2组之间有差异没有统计学意义。由于在临床医疗护理工作中，可能存感染防控不足的现象，比如:指南中认为感染防控最重要的措施之一(口腔护理)。临床工作中由于护患比例分布不均、统一采用生理盐水口腔护理包等原因，导致口腔护理效果不佳，进而导致口咽部致病菌定植，向下呼吸道反流，从而形成呼吸机相关性肺炎。或者由于条件限制，不能完全做到单间隔离，进而通过空气、接触等形式交叉传播形成呼吸机相关性肺炎的恶性循环。

多项研究报道，增加感染防控方面的医疗费用支出，从而达到降低医院医疗总支出及降低医院感染率的效果[14,15,16,17]。Ory等[14]研究报道，制定预防呼吸机相关性肺炎的口腔护理方案，并进行了经济学评价，发现口腔护理方案的实施不仅降低了ICU中发生呼吸机相关性肺炎的风险，提高了患者护理质量，同时也为医院获得经济效益约190万欧元。所以，感染防控策略制定应考虑在医疗费用中的占比，因地制宜的制定合适的感染防控策略。

XDRAB呼吸机相关性肺炎在该院居ICU感染首位，患者的ICU住院时间和住院费用明显增加，包括药费、检查费和治疗费，其中药费支出占比最高，但是护理费和耗材费差异没有统计学意义。研究结果可能受科室计费体系、医疗保险、家庭经济差异等不可控因素影响，有待更多大样本研究继续深入探讨XDRAB呼吸机相关性肺炎的医疗费用支出，为临床感染防控和医疗资源合理分配提供参考依据。

参考文献：

[1]周华,周建英,俞云松.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读[J].中国循证医学杂志,2016,16(1):26-29.

[6]李智文,刘建蒙,任爱国.基础理论与方法·基于个体的标准化法-倾向评分加权[J].中华流行病学杂志,2010,31(2):223-226.

许娜娜,王昊,周敏.泛耐药鲍曼不动杆菌呼吸机相关性肺炎的归因住院时长与住院费用研究[J].中国消毒学杂志,2020,37(04):293-296.