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腹腔镜辅助胃癌根治术不留置胃管的安全性与可行性研究

2020-07-16 246 上传者：管理员

摘要：目的探讨腹腔镜辅助胃癌根治术不留置胃管的安全性与可行性。方法回顾性分析2016年1月至2018年6月吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科收治的行腹腔镜辅助胃癌根治术病人的临床资料，其中围手术期留置胃管503例和不留置胃管504例，采用倾向性评分匹配法（PSM方法）进行两组间1∶1匹配，留置胃管组与不留置胃管组各入组356例。分析比较两组病人术后排气排便时间、术后住院时间及术后并发症发生情况。结果留置胃管组发生咽喉疼痛71例（19.9%）、肺炎27例（7.6%）、胸腔积液28例（7.9%），术后平均住院时间为9d，不留置胃管组咽喉疼痛17例（4.8%）、肺炎9例（2.5%）、胸腔积液11例（3.1%），术后平均住院时间为7d，两组差异有统计学意义（P<0.05）。留置胃管组与不留置胃管组在术后吻合口漏[2例（0.6%）vs.2例（0.6%）,P>0.999]、术后出血[6例（1.7%）vs.4例（1.1%）,P=0.524]以及肠梗阻[2例（0.6%）vs.6例（1.7%）,P=0.155]的发生率方面差异无统计学意义。结论腹腔镜辅助胃癌根治术不留置胃管能有效缩短术后住院时间，降低肺部并发症及咽喉疼痛的发生率，促进病人早期康复，与围手术期留置胃管相比更具优势。

关键词：
加速康复外科
可行性
安全性
胃癌
胃管
胃肠外科
腹腔镜
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加速康复外科（ERAS）理念已在外科领域得到广泛认可，在胃肠外科临床实践中也取得了很好的效果，但ERAS理念中的部分治疗措施同时也受到了质疑，传统观念认为胃癌病人围手术期应留置胃管，而ERAS理念中则不主张留置，目前对此并无统一意见[1,2]。本研究对比分析腹腔镜辅助胃癌根治术后留置胃管与不留置胃管的临床效果，探讨围手术期不留置胃管的安全性与可行性。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年6月吉林大学第一医院胃结直肠肛门外科收治的行腹腔镜辅助胃癌根治术病人的临床资料。纳入标准：年龄<70岁；术前胃镜及病理学检查明确诊断为胃癌；术前无严重营养不良[病人主观整体营养状况评估（PG-SGA)<9分]；无严重器官功能障碍；无严重贫血（血红蛋白>90g/L）；无幽门梗阻；均行腹腔镜辅助胃癌根治术。共纳入1007例病人，其中留置胃管503例，不留置胃管504例，采用倾向性评分匹配法（直接从留置胃管组中1∶1寻找与不留置胃管组倾向值相近的病例作为匹配对象，匹配参数卡钳值为0.02）对两组病人术前临床数据资料进行匹配[3]。匹配后每组各筛选356例，在年龄、性别、身高、体重、术前白蛋白、术前血红蛋白、既往病史及TNM分期方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2方法

两组术前准备相同，均行腹腔镜辅助胃癌根治术。留置胃管组病人术中留置胃管，术后行胃肠减压，直至病人术后排气无呕吐拔出胃管；不留置胃管组病人术中不留置胃管。术后两组病人均由同一组人员护理。

1.3统计学处理

采用SPSS24.0软件进行数据分析。计数资料以率表示，采用χ2检验比较组间差异。符合正态分布的计量资料用均值±标准差表示，采用t检验比较组间差异；非正态分布的计量资料用中位数和四分位数表示，采用秩和检验比较组间差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

所有病人均顺利完成手术，术中无中转开腹情况，出院后未进行随访。

2.1术后并发症情况

不留置胃管组病人术后咽喉疼痛、肺炎、胸腔积液发生率明显低于留置胃管组，差异有统计学意（P<0.05），而二者术后吻合口漏、腹腔出血、肠梗阻的发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2术后排气排便、进食以及术后住院时间比较

不留置胃管组病人术后住院时间明显短于留置胃管组，差异有统计学意义[9.0(8.0,10.0)dvs.7.0(7.0,8.0)d,Z=-10.208,P<0.05]，且术后进食时间早于留置胃管组，差异有统计学意义[3.0(3.0,4.0)dvs.2.0(2.0,3.0)d,Z=-11.165,P<0.05]，而术后第1次排气时间[3.0(3.0,3.0)dvs.3.0(3.0,3.0)d]、排便时间[4.0(4.0,5.0)dvs.4.0(4.0,5.0)d]组间差异无统计学意义（P>0.05）。

3、讨论

ERAS理念中，胃肠道手术无需留置胃管，此观点在结直肠外科领域已得到广泛接受及认可，但对于胃癌，围手术期是否留置胃管仍然存在一定争议[4]。多数研究认为不留置胃管安全可行，也有研究认为留置胃管可以有效降低吻合口漏等术后并发症的发生率，围手术期应予以保留[5,6]；另有研究认为应留置胃管，但术后须早期拔除[7]。上述研究多为回顾性、小样本随机对照或Meta分析研究，且多项研究入组病例为开腹手术病人。本研究回顾性分析腹腔镜辅助胃癌根治术病人的临床资料，纳入1007例，采用PSM方法平衡两组间的混杂因素，减少选择偏倚，最终匹配入组712例（1∶1），结果显示，腹腔镜胃癌根治术后不留置胃管组在消化道漏、术后出血、肠梗阻、切口愈合延迟、血栓栓塞发生率方面与留置胃管组差异没有统计学意义（P>0.05），说明不留置胃管并未增加上述并发症的发生率；而术后其他伴随症状如咽喉疼痛、肺炎、胸腔积液的发生率明显低于留置胃管组（P<0.05），术后进食时间更早，住院时间明显缩短，说明不留置胃管有助于减少部分并发症的发生，且病人康复更快。

国内外亦有诸多研究比较了是否留置胃管的优劣性。Chen等[8]对161例胃癌病人随机分为术前留置胃管、术中留置胃管和不留置胃管3组，结果发现，留置胃管组中的恶心发生率明显高于术中留置胃管组和不留置胃管组（64%vs.36.8%和29.6%），但各组的总体并发症发生率差异无统计学意义（20%vs.15.8%vs.20.4%,P=0.612）。Pacelli等[9]将270例行胃癌根治术的病人随机分为留置胃管组和不留置胃管组，结果显示，留置胃管组的胃肠胀气时间明显短于不留置胃管组[（3.3±1.5)dvs.(4.3±1.6)d,P<0.001]；在术后吻合口漏、伤口裂开、腹腔感染等并发症发生率方面两组差异无统计学意义（P=0.473）。Chen等[10]对7篇随机对照研究进行Meta分析，总样本量871例，留置胃管组和不留置胃管组术后总体并发症发生率及病死率差异无统计学意义，故建议除有明显腹胀或呕吐等指征外，不常规留置胃管。

以往研究中多数认为开放和腹腔镜胃癌根治术后不留置胃管并不增加消化道相关并发症发生率及病死率，这与本研究结果一致；而在术后肺部并发症及术后住院时间方面，各研究并无统一结论，可能与各研究样本量差别较大有关，本研究中不留置胃管显著降低了肺部并发症的发生率，同时缩短了术后住院时间[11]。老年胃癌病人由于多合并肺部基础疾病，肺功能差，术后更易发生肺部并发症，上述研究结论也为老年病人胃癌围手术期不留置胃管提供了依据[12,13]。相对于留置胃管病人，不留置胃管者住院时间更短且进食更早，这样不仅缩短了肠外营养支持的时间，促进病人早日恢复正常生理功能，而且能减少药物带来的副反应，降低住院费用[14]。

综上所述，腹腔镜胃癌围手术期不留置胃管的措施安全可行，且能够降低咽喉疼痛、肺炎、胸腔积液的发生率，缩短住院时间，推荐常规采用。

表1倾向性评分匹配后两组病人临床资料比较

表2术后并发症比较

参考文献：

[1]中华医学会外科学分会,中华医学会麻醉学分会.加速康复外科中国专家共识及路径管理指南[J].中国实用外科杂志,2018,38(1):1-20.

[3]凤元芳,赵爱光.倾向性评分法在观察性临床研究中的应用[J].中国临床研究,2016,29(2):276-279.

[11]陈钶,牟一平,徐晓武,等.胃癌根治术后常规留置胃管必要性的荟萃分析[J].中华医学杂志,2012,92(26):1841-1844.

杨璐霄,何亮,张加鑫,李梦,王权.腹腔镜辅助胃癌根治术不留置胃管临床研究[J].中国实用外科杂志,2020,40(04):461-464.

基金:吉林省自然科学基金(No.20180101120JC);吉林大学第一医院科技成果转化基金资助项目(No.JDYYZH-1902020)