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血栓性闭塞性脉管炎应用超高频彩色多普勒超声诊断的临床价值

2020-07-16 247 上传者：管理员

摘要：目的探讨超高频彩色多普勒超声在四肢动脉血栓性闭塞性脉管炎诊断中的应用价值。方法209例中共检出受累血管405条,受累动脉血管均行超高频探头进行二维,彩色多普勒血流显像及脉冲多普勒超声检查,记录病变血管前、后段血管收缩期最大流速。21例行动脉血管CTA检查。结果超高频彩色多普勒超声能够清晰的显示受累动脉血管壁改变,血管腔内血栓形成、血栓再管化的程度及正常血管与病变血管移行区。结论超高频彩色多普勒超声在诊断血栓性闭塞性脉管炎中具有极高的灵敏性和特异性,是诊断血栓性闭塞性脉管炎的首选办法。

关键词：
临床价值
血栓性闭塞性脉管炎
超声检查
超高频彩色多普勒超声
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血栓性闭塞性脉管炎属于周围血管慢性闭塞性炎性疾病,伴有继发神经改变,它是一种以中小动脉节段性非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病[1],主要侵袭四肢动脉血管,尤其是下肢的中小动脉及静脉引起患肢远侧段缺血性变变,好发于青壮年[2],临床主要表现为患肢缺血、疼痛、间歇性跛行、受累动脉搏动减弱或消失,伴有游走性浅静脉血栓性静脉炎,严重者出现肢端溃疡或坏死。超高频彩色多普勒超声在诊断血栓性闭塞性脉管炎中是一种简单,可靠,重复性强的影像学检查方法,能够为临床准确的诊断信息。

1、资料与方法

1.1一般资料

收集我院2015年10月～2019年10月间我科诊断为血栓性闭塞性脉管炎患者209例,共累计病变血管405条,其中男性156列,女性53例,年龄20～61岁,平均年龄(30±0.5)岁。临床主要表现为下肢远端感觉运动异常,皮肤冷感小腿疼痛、酸胀感,走路时症状较明显,晚期患者会出现夜间静息痛。

1.2检查方法

采用GEvivid9,PhlipsQ5,Q7彩色多普勒超声诊断仪,使用探头频率为7～18MHz,检查过程中分别对双侧上肢和下肢动脉、静脉血管进行扫查,观察血管壁及血管腔内血流显像的情况,发现血管腔内存在血栓时,仔细观察血栓的回声及累及血管的范围,利用彩色多普勒血流显像对正常及病变段血管血流信号进行显像,并利用脉冲多普勒对血管腔内正常及异常血流进行检测并记录收缩期峰值流速及阻力指数,本组病例中21例行动脉血管CTA检查,检出受累血管44条。

2、结果

本文209例病例中共累计动脉血管405条,具体累计血管名称,见表1。

表1患者受累血管名称、分布及数量

血栓性闭塞性脉管炎的超高频彩色多普勒超声表现:1)血管改变期,病变血管壁增厚,以内膜为主,血管内膜增厚,回声减低,内膜出现连续性中断,呈细锯齿样改变,部分血管内膜之上可见低回声光团附着,血流信号呈光团附着处充盈缺损改变,血管内流速无明显改变;2)血栓形成期:受累血管早期表现为血管节段性增宽,血管腔内充满实性低回声光团,内无血流信号显示(图1～4),病变血管周围无侧支动脉显示,病变血管与未病变血管界限清晰,呈节段性发病,此为血管性闭塞性脉管炎一典型特征。209例病例中伴有下肢浅静脉游走性血栓性静脉炎31例,胫后静脉血栓形成11例;3)血栓机化期:随着病变的发展,病变血管腔实性光团内可探及部分血流信号显示,呈不规则充盈缺损改变,此时受累血管开始恢复正常或变细,血管周围可探及走行迂曲的细小动脉显示,受累段血管壁上可探及细小的侧支动脉进入,受累段远段血管腔内血流速度明显减低。

图1患者男性，34岁。左侧肱动脉血栓形成，近心侧管腔内血流信号充盈正常，远心侧管腔内血栓形成

图2与图1为同一患者，肱动脉远段血管腔内血栓形成，病变段血管增宽，无血流信号显示

图3患者男性，26岁。右侧腘动脉血栓形成后血管血栓内不规则再管化，血流信号呈不规则缺损改变

图4患者女性，38岁。右侧桡动脉远段血管炎并血栓形成，血栓形成段血管增宽，腔内无血流信号显示

血栓性闭塞性脉管炎在彩色多普勒超声表现为各种各样,不同的阶段有不同的表现,并且各阶段界限不清,超高频线阵探头能够清晰地显示出正常血管,病变血管及病变移行区域血管壁细微改变,血管腔内血栓形成的范围,回声情况,利用彩色多普勒超声显像可清晰地显示出管腔内再通血管的血流信息,区别血管炎和动脉粥样硬化,并排除动脉粥样硬化,做出最终诊断。

3、讨论

血栓性闭塞性脉管炎是一种以中小动脉节段性非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病[1],主要侵袭四肢动脉血管,尤其是下肢的中小动脉及静脉引起患肢远侧段缺血性变变,好发于青壮年[2],本组病例中年龄最大者61岁,绝大多数有吸烟史,部分病例伴有患肢的游走性血栓性浅静脉炎和手指动脉雷诺综合征。血栓性闭塞性脉管炎的确切病因不明[3,4],多认为本病是由多种因素所致,主要由:1)吸烟史,烟草中的烟碱,能够使血管收缩,多以男性为主[5,6];2)寒冷和感染,寒冷损害可使血管收缩,感染可使人体产生免疫反应,血液中纤维蛋白原增多,导致血栓形成;3)激素改变,体内激素水平的改变也是其致病主要原因之一[7,8]。

血栓性闭塞性脉管炎的病理特点和发病过程:血栓性闭塞性脉管炎属于少见的动脉血栓形成及炎性疾病,发病原因不明,无特殊诊断性临床和病理特征,炎性反应可累计全部神经血管束,尽管为全身性血管疾病,但主要累及以下肢为主的动脉血管,本病多发并发生于青壮年,由于过度劳累或受寒引起急性浅静脉游走性血栓性静脉炎为首发症状,病变累及动脉为节段性改变,以尺桡动脉及胫前后动脉为主,早起侧支动脉罕见。病变早期动脉血管呈全程动脉炎改变伴管腔内血栓形成,此时血管增宽,随后病变内皮细胞增生和动脉动脉纤维化发生,病变血管全程及周围组织出现炎性反应[9]。同时周围炎症反应可累及血管丛邻近的神经外周基质,周围感觉神经的炎症进展是受累肢体出现剧烈疼痛的主要原因,受累动脉血管壁无钙化,此为区别于动脉粥样硬化的主要特点,在病变发展过程中伴有血管炎的动脉和静脉血栓可部分再通,机化的纤维组织中细胞成分可替代血栓,血栓再通为不完全性,特点为残留的纤维组织内可见多量小血管通过,上述血管改变通常为进行性改变,早期表现为动脉血管内膜炎,内膜增生,血栓形成,部分血栓的再管化,血栓复发、机化,受累动脉血管闭塞,周围侧支动脉建立。血栓性闭塞性脉管炎属我院风湿免疫科常见疾病,它主要是由于中小动脉及浅静脉病变引起的局部血栓病变,导致远段组织缺血症状[10]。由于受累动脉血管血栓形成,再管化、狭窄,血管丛交感神经缺血变性,游走性浅静脉血栓性静脉炎和继发炎症,临床上表现为症状复杂,发病因隐匿,病程进展缓慢,呈现周期发作[11]。依据临床不同表现结合病理改变分为三期:超高频彩色多普勒超声显像特点将TAO分为三期:I期:局部缺血期:属于病变早起,肢体末梢畏寒、麻木、不适,动脉搏动减弱。出现间歇性波形,部分可伴有游走性浅静脉血栓性静脉炎。II期:营养障碍期:在I期的基础上病情加重,病变血管腔内出现血栓形成,患肢出现典型的静息痛,动脉搏动消失,由于供血中断病变肢体营养障碍,表现为皮肤弹性下降,皮下脂肪萎缩,皮肤潮湿或干燥,肌肉逐渐萎缩,为缺血废用所致,趾甲生长缓慢、变性。本期主要症状为静息痛。III期:组织坏疽期:此期受累动脉血管完全阻塞,上述症状加重,组织坏疽常从足趾开始,任何炎症、感染和外伤都是足趾坏疽的诱因。缺血严重时可出现干性坏死,剧烈的静息痛时III期患者的最典型症状。虽然分为三期,但是三期之间相互交织,相互重叠。

TAO在鉴别诊断上主要于下列动脉疾病相鉴别:1)动脉粥样硬化闭塞症除45-55岁为TAO与本病交叉发病年龄外,55以上TAO病例应排除全身性动脉硬化、高血压、高血脂等因素,ASO主要累及大中血管,不伴有静脉血管炎性改变。在某些动脉粥样硬化闭塞性疾病中,闭塞远段血管由于侧支动脉建立不完善,可出现闭塞远段动脉血管腔内血栓形成,表现与TAO类同,结合病史及其他全身动脉硬化表现,一般容易鉴别;2)多发性大动脉炎:本病年龄类同于TAO,女性居多,约占65%～70%,受累动脉主要为主动脉及主要分支血管,上肢血压低及无脉症为最常见体征,很少累及四肢动脉血管;3)糖尿病性坏疽:具有糖尿病特有表现,多发末梢神经病变,动脉血管闭塞,是在动脉硬化基础上合并血栓形成的,无节段性改变;4)雷诺综合征:本病多发于青年女性,发病初期具有典型的雷诺现象,以双手发病为著,尺桡动脉及足背动脉搏动正常,本组病例中,有18例伴有双手部分指掌侧固有动脉的雷诺现象。本组病例中有21例行双下肢动脉CTA表现,显示受累血管44条,结果诊断为双下肢胫前动脉或和胫后动脉闭塞,CTA结果完全与超声结果完全相同,但CTA无法提供病变血管壁的改变情况,CTA对病变血管腔内血栓再管化评价明显差于彩色多普勒超声显像。

综上所述,超高频彩色多普勒超声利用超高频探头可清晰的显示出病变段血管壁的改变[12,13],血管壁全程增厚,以内膜增厚为主,并对血管腔内血栓形成并利用彩色多普勒血流显像,管腔内血栓再管化进行评估[14],本组病例中动脉血管内膜之上可探及散在细小点状强回声斑显示,血管腔无狭窄,病变血管段改变同TAO超声表现相同,结合吸烟、受寒、营养不良等病史,最终诊断为TAO,经临床按TAO治疗,患者症状改变明显[15]。因此超高频彩色多普勒超声在临床TAO诊断中可以做为首选检查方法。

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