首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 医学毕业论文 > 医学本科毕业论文 > 开放性楔形胫骨高位截骨术中采用不同目标力线对单间室膝关节骨性关节炎疗效的影响

开放性楔形胫骨高位截骨术中采用不同目标力线对单间室膝关节骨性关节炎疗效的影响

2020-07-16 189 上传者：管理员

摘要：目的：探讨开放性楔形胫骨高位截骨术(OWHTO)中采用不同目标力线对单间室膝关节骨性关节炎(KOA)疗效的影响。方法：回顾性分析本院收治的2016年9月～2018年9月采用OWHTO治疗单间室KOA患者41例的临床资料，根据不同目标力线分为固定力线组和个体化力线组，固定力线组19例患者采用统一调目标力线至Fujisawa点治疗，个体化力线组22例根据术中关节软骨Outerbridge分级、个体化调定目标力线治疗，对比两组术前及术后1.5个月、3个月、6个月、12个月的疼痛视觉模拟评分(VAS)及美国特种外科医院膝关节(HSS)评分变化，并对比术前和12个月时MRI及关节镜影像。结果：术后所有患者VAS评分、HSS评分均较术前改善(P<0.05)，其中个体化力线组术后1.5个月、3个月时VAS评分优于固定力线组，差异有统计学意义(P<0.05)。MRI及关节镜显示两组患者均有不同程度软骨再生。结论：采用OWHTO治疗单间室KOA，根据患者不同软骨磨损情况制定个体化目标力线方案有利于患者早期疼痛的改善，但其长期功能的恢复及软骨再生与固定力线方案无明显差异。

关键词：
个体化力线
固定力线
开放性楔形胫骨高位截骨术
膝关节骨性关节炎
软骨再生
加入收藏

膝关节骨性关节炎是一种慢性的严重影响人类日常生活的疾病，主要表现为持续性软骨破坏，同时伴有关节内滑膜增生、半月板及韧带损伤[1,2]。WhiteSH等人的研究中提出膝关节退变发展具有阶段性，最早出现在前内侧，而后逐步退变发展为全膝关节骨关节炎[3]。正因为骨关节炎的阶段性，学者也提出了阶梯治疗方法包括药物治疗、关节腔注射治疗、手术治疗[4,5]。手术方式有很多种，开放性楔形胫骨高位截骨术就是其中一种，该手术相对较简单，不需要进行腓骨截骨或切断前后交叉韧带，减少神经血管并发症的同时最大程度保留原有结构[6,7]。由于其双平面截骨的手术方式，可以精准调控术中下肢力线，同时最大可能减少骨不愈合的风险，术后能够维持正常胫骨基本结构形态，允许后期进行全膝关节置换手术[8]。这种手术方式最大程度保留了膝关节自身的运动功能及舒适性，并且更符合我国的"传统理念"，已经被越来越多专家和学者应用[9]。然而对于术中如何确定目标力线才能使手术效果达到最优却还无统一结论。为了探讨不同手术力线的影响，本研究通过回顾性研究的方法，对固定力线和个体化力线的临床效果及软骨再生情况进行评估，为KOA临床手术的选择提供依据。

1、资料和方法

1.1一般资料

回顾性分析本院收治的2016年9月～2018年9月采用OWHTO治疗单间室KOA患者41例的临床资料，根据不同目标力线分为固定力线组19例和个体化力线组22例，两组患者均满足以下纳入标准：（1）依据为中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007年版）》[10]，明确诊断为KOA的患者；（2)KOA诊断病程≥6个月且保守治疗无效；（3）存在明显地内翻畸形，站立正位X线片内翻角度>5°；（4）内翻畸形主要来源于胫骨且膝关节外侧间隙无明显缩窄。同时所有患者均符合以下排除标准：（1）合并有关节外侧间室退变性疾病，外侧半月板的明显缺失；（2）固定性屈膝挛缩>15°；（3）症状明显的髌股关节退变；（4）患者不接受预期的角度纠正后的外观，不愿意服从术后活动的限制；（5）膝关节存在明显不稳患者。

1.2手术方式

先行关节镜探查滑膜清理术，依次探查软骨磨损情况并划分分级，再行内侧开放楔胫骨高位截骨术，取髌韧带内侧切长约5cm切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露内侧副韧带浅层并切断。透视下于关节面下方5cm处（鹅足肌腱上缘）置入两枚克氏针指向腓骨小头，沿克氏针方向行胫骨高位截骨术，撑开，透视使力线经过预先设定的点，安装Tomofix锁定钢板并固定，撑开角度大于15°的植自体髂骨，透视可见内固定位置良好，置引流管，冲洗并缝合。两组手术方式均相同，但固定力线组是将术中力线全部调定至Fujisawa点（胫骨平台外侧62.5%点），而个体化力线组根据关节镜探查的Outbridge分级、Ⅱ度损伤术中力线调至Fujisawa点内侧胫骨平台约55%点处，Ⅲ度损伤术中力线调至Fujisawa点，Ⅳ度损伤术中力线调至Fujisawa点外侧胫骨平台约70%处。

1.3康复及随访

1.3.1抗凝

术前已使用自带抗凝药物的不做更换，术前无抗凝药物使用的采用口服利伐沙班抗凝治疗6周，如本身存在下肢深静脉血栓的可适当延长抗凝周期。

1.3.2功能锻炼

两组术后第一天开始在床上进行肌肉等长收缩练习，根据引流量多少去除引流管，由小角度开始屈伸功能锻炼，术后1.5月内负重约20kg，第1.5月开始复查，根据X线骨愈合情况指导负重。

1.4随访

手术结束后1.5个月、3个月、6个月、12个月分别进行临床评估及影像学评估，临床评估采用疼痛视觉模拟评分[11]及美国特种外科医院膝关节评分[12]评估疼痛和膝关节功能，影像学评估采用双下肢站立全长X线进行评估，并在12个月时行患肢MRI检查并取出内固定，再次行关节镜探查以判断其软骨再生情况。在双下肢全长站立正位X线上分析下肢力线进过胫骨平台的位置并使用计算机辅助测量。

1.5统计方法

统计分析采用SPSS25.0软件，研究中的年龄、体重等计量资料符合正态分布的以描述并采用t检验，性别比例、软骨再生人数等计数资料以例数病史并采用卡方检验，等级资料采用秩检验。所有分析均采用双侧检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1一般资料对比

固定力线组年龄、性别、体重、平均随访时间与个体化力线组比较均无统计学差异（P>0.05），见表1。

表1固定力线组与个体化力线组一般资料对比

2.2VAS评分、HSS评分比较

术后两组VAS评分均有所改善，在术后1.5月、3月个体化力线组VAS评分较固定力线组更低（P<0.05），随着时间延长，两组VAS评分比较无统计学差异（P>0.05）；术后两组HSS评分均有不同程度改善，个体化力线组术后各时点的评分始终高于固定力线组，但无统计学差异（P>0.05），见表2。

表2个体化力线组与固定力线组VAS评分、HSS评分比较

2.3MRI检查软骨再生

两组患者分别对比术前及术后12个月MRI在软骨缺损处无明显差异，均有软骨再生，见图1。

图1软骨再生MRI检查图

2.4关节镜探查

固定力线组术后12个月第二次关节镜探查完全无软骨再生1人，部分软骨再生（厚度较薄，小于正常软骨厚度50%)14人，完全软骨再生4人。个体化力线组术后12个月第二次关节镜探查完全无软骨再生2人，部分软骨再生15人，完全软骨再生5人，两组比较差异无有统计学意义（U=0.261,P=0.878）。

3、讨论

在KOA的治疗中，自从Coventry[13]首先报道了胫骨高位截骨术，OWHTO以其保留自身膝关节的特点，已被越来越多专家学者应用，然而对于截骨手术中目标力线的调节与疼痛、膝关节功能及软骨再生的关系却鲜有研究。Fujisawa[14]等人认为术后下肢力线通过胫骨平台60%-70%时，软骨破坏不再进展，在62.5%点时软骨生长最好。Dugdale[15]等人建议截骨术后力线应通过冠状面上胫骨平台外侧60%附近的区域。为了获得更好的远期效果，Myrnerts[16]认为过度矫正的患者的疗效明显优于正常矫正者。现在普遍观点认为术后疼痛改善情况也受众多因素影响，可能的影响因素有下肢力线、软骨磨损情况、半月板情况、交叉韧带质量、无菌性炎症、髌骨压力、体重、活动量、感染、疼痛敏感性[17,18,19]。因此，本研究通过OWHTO手术治疗KOA，观察术中目标力线的确定与术后疼痛、膝关节功能的改善及软骨再生情况的关系，以期通过本研究对该手术的治疗提供依据。

本研究显示，随访过程中VAS评分在术后1.5月、3月个体化力线组优于固定力线组，差异有统计学意义（P<0.05），提示个体化力线组疼痛改善优于固定力线组，可能与根据不同膝关节磨损情况设定不同术中力线能够最大程度减轻膝关节内侧间室压力，从而减轻膝关节疼痛有关[20,21,22]。两组在术后6月、12月疼痛VAS评分无明显差异（P>0.05），可能是手术矫正了下肢负重力线使得已初步形成纤维软骨附着在骨表面，减轻了疼痛，因此两组膝关节疼痛评分无明显差异[23,24]。对于HSS膝关节功能评分，两组在术前并无统计学差异，在手术结束后1.5月、3月、6月、12月个体化力线组始终略高于固定力线组，提示个体化力线组在日常活动中膝关节改善较固定力线组较明显，但两组对比差异无统计学意义，可能由于膝关节HSS评分受关节活动度及肌力等因素影响，下肢力线及软骨修复更多的影响其疼痛改善和日常运动功能，因此该评分改善无统计学意义[25,26,27]。

本研究中两组患者术后12月时MRI显示均有不同程度软骨再生，但人数无差异，可能受检查时钢板伪影影响，部分软骨截面不能很好显示[28,29]。但对比第一次MRI及第二次MRI可以观察到膝关节内侧间室水肿信号减弱，提示膝关节内侧压力减小，为软骨的再生提供了必要环境。关节镜显示个体化力线组与固定力线组均有软骨的部分再生与完全再生，这与Yong-GonKoh[30]的研究一致，两组软骨再生情况有统计学差异，提示将所有患者OWHTO术中力线均调至Fujisawa点与根据关节镜情况个体化选择下肢力线对于膝关节软骨再生无明显影响。

这项研究存在以下几点局限性。第一，此研究样本量偏少；其次，本研究只记录了纳入患者的1年内随访，随访时间较短，对于未来软骨的生成及存活有待于更长时间验证；第三，各组均未对新生的软骨进行病理学检查；第四，本研究为回顾性研究，术前未对患者的体质量指数、畸形程度等因素进行配对，存在混杂偏倚。第五，矫正角度的丢失可能影响患者预后，因此，分析患者校正角度丢失对疼痛及软骨再生影响有待于进一步实验研究。

综上所述，OWHTO术中根据患者不同软骨磨损情况制定个体化目标力线有利于KOA患者早期疼痛的改善，但其长期功能的恢复及软骨再生无明显差异。

参考文献：

[6]林天烨,张庆文,陈镇秋,等.膝关节骨关节炎患者的开放性胫骨高位楔形截骨治疗[J].中国骨与关节杂志,2018,7(8):581-585.

[8]向先祥,周焱涛.关节镜下微骨折联合胫骨高位截骨治疗膝内侧关节炎疗效观察[J].实用骨科杂志,2018,24(1):71-74.

[10]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中国矫形外科杂志,2014,27(3):28-30.

[17]张树立,张勇,孙鲁伟,等.UKA与TKA治疗膝关节内侧单间室骨性关节炎的临床对比[J].现代生物医学进展,2016,16(24):4716-4718,4722.

[19]徐长波,张翼,殷力.髌股关节骨性关节炎严重程度不影响保留髌骨全膝关节置换患者的预后[J].中国组织工程研究,2020,24(6):833-838.

[20]杨硕,冯硕,徐崇俊,等.全膝关节置换后下肢力线及假体力线与疗效和假体松动率的关系[J].中国组织工程研究,2019,23(24):3780-3785.

张蒙,刘培来,卢群山,苗壮,罗德素.不同目标力线设定对开放性楔形胫骨高位截骨术治疗膝关节骨性关节炎疗效的影响[J].现代生物医学进展,2020,20(06):1181-1184.