随着年龄的增长,人的身体、心理、认知和社会功能都会发生变化,而衰弱就是指这些领域一个或多个系统生理储备和耐受力下降,导致个体对不良结局易感性增加的老年综合征[1,2],其受多种因素如身体疾病、心理状态、饮食及其他因素的影响,是人类生理、心理及社会功能退化的一个动态过程。有研究[3]证实抑郁与孤独情绪是老年人常见的心理特点。据世界卫生组织的统计,随着年龄的增长,抑郁的疾病负担明显增加[4]。此外,抑郁症也可能危及生命,并与老年人死亡率过高和寿命大大降低有关[5,6]。研究[2]表明衰弱老年人发生抑郁的风险是正常老年人的2.3倍,同时伴有衰弱症状的抑郁老年人发生死亡的风险大大增加[7]。如今老龄化形势严峻,对于老年衰弱的认识与护理迫在眉睫,本研究主要是了解机构养老老年人衰弱、抑郁及孤独情绪的现状,探究抑郁孤独情绪对老年衰弱的影响,以期进行早期干预来降低其发生率,减少医疗负担,提高老年人生活质量,并为以后相关方面研究做准备。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究采用便利抽样的方法于2017年6月—12月对重庆市某养老机构405位老年人进行问卷调查。纳入标准:①年龄≥60岁;②在该养老院入住时间≥3个月;③无严重听力、视力和语言障碍;④能够理解问卷内容;⑤自愿参与并知情同意。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

①一般情况表:包括年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、服药情况、自评健康状况等。②老年抑郁量表(GDS)[8]:共30个条目,每个条目的选项为“是”或“否”,记为“1”或“0”分。其中20个条目采用正向计分,10个条目采用反向计分。总分为0～30分,得分越高表示抑郁情绪越严重。③UCLA孤独量表(UCLA Loneliness Scale)[8]:共20个条目,其中9个条目为“非孤独”反向计分,11个为“孤独”正向计分,每个条目均采用4级评分,即从不、很少、有时、一直,依次得分为1～4分,反向条目则相反,总分为20～80分。④衰弱身体表型(frailtypheno type)是Fried等[9,10]在“衰弱循环”理论的基础上建立的,普遍应用于社区及住院老年人衰弱风险筛查和评价。包括5个身体状况指标,即自诉疲惫感、体质量、步速、握力、身体活动量,分别用自评问卷和步速、握力测量进行评估。符合一项衰弱指标计1分,计分范围为0～5分,≥3分为衰弱,1～2分为衰弱前期,0分为不衰弱。

1.2.2资料收集方法

调查小组人员应用统一的指导语向老年人解释问卷调查的目的及填写方法。一对一进行问卷调查,能够阅读和书写的老年人,由其自行填写;不能独立完成填写的老年人,由调查人员逐题阅读和解释条目,根据老年人的口头回答填写问卷。问卷当场收回。共发放问卷405份,不合格及信息不全者予以剔除,收回有效问卷394份,问卷有效回收率为97.28%。

1.2.3统计学方法

使用Excel2003进行数据录入,应用SPSS20.0统计软件进行数据分析,采用均数、标准差、百分比等进行描述性统计;应用相关性分析、方差分析、回归分析等对数据进行分析,检验水准α=0.05。

2、结果

2.1研究对象的一般资料,见表1。

表1研究对象的一般资料例

2.2衰弱、抑郁情绪及孤独感现状

394名老年人衰弱得分0～5(0.98±1.08)分,176例(44.67%)受试者处于衰弱前期,49例(12.43%)受试者有衰弱;抑郁得分为0～21分(7.90±4.72)分,其中轻度抑郁情绪112例(28.42%)、中重度抑郁情绪4例(1.02%);孤独感得分为20～54(29.52±9.19)分,轻度228例(57.87%),中重度者56例(14.21%);同时具有衰弱(前期或明显衰弱)及抑郁情绪的老年人有96例(24.36%),同时具有衰弱(前期或明显衰弱)及孤独感(轻、中、重度)的老年人有203例(51.52%)。

2.3衰弱与抑郁情绪及孤独感间的相互关系

经过Spearman相关分析发现,抑郁得分与衰弱得分呈正相关(r=0.528,P=0.000);孤独感得分与衰弱得分呈正相关(r=0.569,P=0.000),结果见表2。

表2老年人衰弱与抑郁情绪及孤独感的相关性分析

2.4老年人衰弱的多因素分析

将老年人衰弱得分作为因变量,单因素分析中有统计学意义的影响因素作为自变量,对无序分类变量设置哑变量(自变量赋值及哑变量设置见表3),采用多元逐步线性回归法进行分析,回归分析结果见表4,进入回归方程的共有5个因子,分别是孤独感、抑郁、自评健康状况、是否服用安眠药物以及性格,可共同解释总变异的38.8%。

表3各一般资料变量的赋值方式

表4老年衰弱影响因素的多因素回归分析

3、讨论

3.1养老机构老年人衰弱、抑郁情绪及孤独感情况不容乐观

3.1.1衰弱现状

此次调查中44.67%的受试者处于衰弱前期,12.43%的受试者有衰弱,与国外相关研究[2,11]结果一致(2.5%～16.3%),略高于奚兴[12]等对社区老人的调查结果(11.1%);而李小静[13]等对秦皇岛12所养老机构调查结果显示重度衰弱者占11.2%,这可能与不同地域经济情况以及医疗服务水平偏差有关,此外老年人的居住环境、个体差异以及不同研究的抽样方法、样本量的选择和所用评估量表的不同也可能导致其结果的不一致。有研究[10]证实衰弱是导致残障、反复入院、死亡等不良健康结局的独立危险因素。而本研究所得衰弱老年人已高达12.43%%,这将对老年人的身心健康以及医疗事业带来不可估量的危害,而目前很多人还并没有意识到老年衰弱的早期病症及其可能带来的后果,我国对于衰弱的护理也还尚处于起步探索阶段,并未形成一套系统的干预措施,相关方面研究的深度和广度有待进一步拓展[14]。因此临床上应该多关注处于衰弱前期或者已经有衰弱的老年人,早期干预,以提高其晚年生活质量。

3.1.2抑郁现状

研究[15]显示机构养老的老年人比居家养老的老年人更易出现孤独、抑郁等负性心理反应。而严重的抑郁是致使老年人衰弱的一大重要因素[16]。在本次调查中有29.44%的受试者存在不同程度的抑郁症状,本次调查抑郁检出率低于董胜莲[17]等调查养老院老年人抑郁发生率(37.7%),同时低于化前珍[18]等人的调查结果(31.3%)。这可能与所选研究对象及地域的差异,以及其自理水平及所在机构服务水平、生活医疗水平及文化差异有关,研究证实[19],自理能力与老年抑郁水平成反比。

3.1.3孤独感现状

本次调查中72.08%的受试者存在不同程度的孤独感,低于胡慧秀[20]等对北京市养老院老年人的调查结果(89.7%),这可能与研究对象所在机构及地域差异的不同有关。此外,笔者观察发现本次研究所选择的养老机构为老年人举办较多的群体主题活动,适当地增加了老年人参加社会生活的机会,缓解了其孤独感的产生。研究证实孤独感不仅会使老年人主观幸福感下降[21],同时会使老年人生活质量下降。

3.2老年人抑郁情绪与孤独感影响老年衰弱的发生

本研究抑郁得分与衰弱得分呈正相关,早有研究[16]证实抑郁是导致老年人衰弱的一大危险因素,本研究和相关Meta分析[22]也证实了这一点。而国外研究[23]显示,衰弱与抑郁密切相关(r=0.61～0.70),但是严重的衰弱与抑郁之间的统计学上的高度相关性并不能完全解释两者在临床症状上的重叠,提示心理上的脆弱可能也是老年衰弱的一部分。研究[7]指出同时具有衰弱和抑郁的个体可能受益于更全面的干预措施,例如将抑郁的药物治疗与衰弱的运动及营养干预相结合。而目前对于衰弱的研究以及定义主要侧重于衰弱的物理及生物指标,对于心理健康紊乱相关的不良健康后果所带来的风险也应该考虑在内[7]。因此在临床护理当中不仅要注重老年人生理指标的变化,更应该关注其心理层面以及日常行为习惯的改变,以识别其早期的心境障碍及衰弱症状,并加以干预,以期得到临床最佳的干预效果;本研究结果显示孤独感得分与衰弱得分呈现一定的正相关,这可能由于有孤独感的老年人与有抑郁症状的老年人类似,活动量的减少以及长期的孤独心境使得老年人食欲不佳,而致使其肌力及营养状况下降,导致衰弱的发生,而表现有衰弱的老年人也可能会由于长期的体力不支及其他原因不能融入养老机构的集体活动,因此表现出孤独情绪。因此对于这些老年人,机构应该给予特别关注,并且多组织亲属活动以及团体活动来减少他们的孤独情绪,此外还可以举行一些体能训练,以及改善院内老人膳食来提高老年人营养状况及肌力,以此来改善老年人衰弱症状。目前国内尚没有报道过有关孤独感对于衰弱的影响,此后可增加样本量从不同角度去研究二者间的关系。

3.3养老机构老年人衰弱的相关影响因素

本研究回归分析显示孤独感、抑郁、自评健康状况、是否服用安眠药物以及性格是衰弱的5个主要影响因素。

3.3.1孤独感

本研究结果显示老年衰弱与孤独感密切相关。原因可能是机构养老的老年人由于长期脱离家庭及社会生活,加上年龄因素及自身身体状况,使得他们更容易受到负性情绪的干扰,因此容易滋生孤独厌世情绪。而长期的独处也会造成老年人情绪低落,食欲减退,进一步导致老年人进食以及活动量的减少,从而加重了老年衰弱的发生。此外VanBeljouw等人[24]研究结果显示有孤独感的老年人比无孤独感的老年人抑郁症状更严重,而抑郁则是引起老年人心理衰弱的一大主要因素。但是目前尚没有文献报道有关衰弱与孤独感的之间的影响机制,欲了解其具体机制还需后续对二者作进一步探讨。

3.3.2抑郁

本研究和多数研究[25,26]均证实抑郁情绪与老年衰弱相互影响且密切相关。这表明衰弱可能与人的精神心理状态有关。老年人抑郁症状其表现形式具有隐匿性及症状不典型等特点,容易被临床工作人员及大众所忽略,且大众对老年人抑郁认识不足[27],对老年人抑郁未给予足够关注,促使部分老年人抑郁症状更为严重,从而加重衰弱的发生。有衰弱的老年人由于长期的躯体症状而导致其抑郁情绪的滋生,而抑郁和衰弱在临床表现上的重叠(比如食欲不振及活动度的减少)容易被人们所忽视,进一步加重抑郁情绪及衰弱症状的恶化;研究发现,衰弱与抑郁的老年人都存在炎性细胞因子水平升高,如肿瘤坏死因子、C反应蛋白、白介素-6等[28,29],提示二者可能存在相似的发病机制。因此对于衰弱的早期干预可以从心理健康角度去展开,而衰弱与抑郁二者相互关系还需在今后的研究中作深入的探讨。

3.3.3自评健康状况

本研究显示老年人自评健康状况越差,发生衰弱风险越大。本研究与Fillit[30]以及奚兴[31]等研究结果一致。自评健康状况是老年人对自身生理、心理及社会适应状态的直观反映,通过衰弱认同危机概念可以很好地解释自评健康状况与衰弱的关系[32]。这一理论认为衰弱是老年人由完全自理过渡到自理能力完全丧失的过程,这是一个可感知的动态过程[30]。当老年人感知到自身健康状况发生改变时,就会激发相应的应对机制,自我感知越差,采取的自我保护行为越不利于自身发展,因而出现各种衰弱问题[31,32,33]。显然在日常护理当中应该密切关注老年人对自我健康状况的感知情况,可以早期发现并且给予积极的引导。

3.3.4是否服用助睡眠药物

目前,大多老年人普遍存在睡眠问题,睡眠质量的好坏可以直接影响老年人的身心健康。本研究证实长期服用助睡眠药物的老年人其衰弱发生率明显高于不服药者,与多数研究结果一致[34,35]。有睡眠障碍的老年人,经常夜间精神高度紧张焦虑,且白天极易倦怠,精神食欲欠佳,由于长期的睡眠障碍导致这些老年人极易表现出抑郁情绪以及一系列健康问题,如心血管疾病、认知受损等;而这些健康问题和疾病又可引发衰弱。睡眠障碍与衰弱之间的影响机制目前尚不明确,从本研究可知,或许可以通过干预睡眠来改善老年人衰弱情况,减缓老年人由衰弱前期向衰弱过渡的过程。

3.3.5性格

本研究结果示性格也可影响衰弱的发生,内向的人比外向的人更容易发生衰弱。这可能由于内向型的人心理活动常指向自己的内心世界,好沉思、谨慎、多虑、爱独处、交际面较窄,有时难以适应环境的变化;而外向型性格的人多好动、活波、开朗、善于交际、容易适应环境的变化。在养老机构居住的老年人由于长期脱离家庭及社区,坏境的陌生及自身性格特点使得性格内向的老年人更愿意一个人独来独往,遇事不能及时地去倾诉,因此心理负担较重,容易出现心理状态失调,从而引起衰弱的发生。本研究提示在临床护理当中对于新入院老年人可以根据老年人的性格特点,先让老年人良好的适应新环境,认识新伙伴,适当地增加群体主题活动,增加老年人之间的互助交流,使得他们在心理上到同龄人的支持与帮助,以此来改善老年人心理上的失衡。

4、展望

本研究显示,养老机构老年人抑郁情绪、孤独感及衰弱的发生率较高,且互相影响。本研究结果显示可以从不同角度对老年抑郁症状、孤独感及衰弱进行深入研究,从而促进老年人的身心健康,让他们可以健康快乐地度过自己的晚年生活。由于时间及经费问题,本研究只做了横断面调查,此后的研究还可将抑郁及孤独感与衰弱的关系及作用机制进行大样本的研究,形成系统而全面的干预方案,以为老年抑郁及衰弱的临床护理提供依据。

参考文献：

[1]奚兴,郭桂芳,孙静.衰弱的内涵及其概念框架[J].实用老年医学,2013(8):687-690.

[3]李翠华.老年病人的心理特点及其护理[J].襄樊职业技术学院学报,2005,3:24-26.

[8]汪向东,王希林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999:194-195,225-230.

[12]奚兴,郭桂芳,孙静.社区老年人衰弱状况与抑郁症状关系的研究[J].护理学杂志,2014,29(15):87-89,92.

[13]李小静,陈长香.养老机构老年人衰弱现状对老年护理教学的启示[J].职业,2017,14:25-26.

[14]刘华雪,于文静,刘太芳,等.社区老年人衰弱研究的可视化分析[J].当代护士(中旬刊),2018,25(08):1-4.

[15]白治繁,沈军.医养结合养老机构老年人抑郁､孤独与认知功能现状及其影响因素[J].解放军护理杂志,2018,35(18):7-12.

[17]董胜莲,陈晓艳,陈长香,等.老人院老年抑郁现状及影响因素[J].中国老年学杂志2015,35(02):493-494.

[18]化前珍,郑晓莉,徐莎莎等.养老机构老年人抑郁发生率与负性生活事件的相关性[J].解放军护理杂志,2011,28(13):14-16.

[20]胡慧秀,王志稳,李小卫,等.养老院老年人孤独､抑郁状况及其关系的研究[J].中国护理管理,2014,14(10):1033-1036.

[21]王福兴,徐菲菲,李卉,等.老年人主观幸福感和孤独感现状[J].中国老年学杂志,2011,31(13):2533-2535.

[27]聂晓璐,王红英,孙凤,等.2000—2012年中国社区老年人群老年期抑郁检出率——系统综述和更新的Meta分析[J].中国心理卫生杂志,2013,27(11):805-814.

[31]奚兴,郭桂芳.社区老年人衰弱现状及其影响因素研究[J].中国护理管理2014,14(12):1315-1319.

[32]王西鸽.养老机构老年人老化态度和衰弱的相关性研究[D].吉林大学,2019.

[33]侯晓琳,高静,吴晨曦,等.养老机构老年人衰弱现状及分析[J].中华护理杂志,2018,53(01):88-93.

白治繁,沈军.养老机构老年人衰弱与抑郁情绪､孤独感的关系研究[J].当代护士(下旬刊),2020,27(05):37-41.

基金:重庆市卫生和计划生育委员会医学科研项目资助项目(编号:2016MSXM016)