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夏科氏膝关节病患者行全膝关节置换术的中短期疗效

2020-07-20 446 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨夏科氏（Charcot）膝关节病患者行全膝关节置换术（TKA）的中短期疗效。[方法]回顾性分析2007年9月～2018年12月采用TKA治疗15例（19膝）Charcot膝关节病患者。6例8膝采用半限制假体，8例9膝采用旋转铰链膝（RHK）假体，1例2膝分别采用上述假体。比较两组围术期、随访和影像资料。[结果]两组患者均顺利手术，无严重术中并发症。两组患者在手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后下地时间和住院天数的差异均无统计学意义（P>0.05）。随访8～120个月，平均（39.21±33.81）个月。随访过程中，半限制性组1例术后2年术侧髋部疼痛乏力，影响行走，诊断Charcot髋关节，膝关节活动度可，假体无松动，予保守治疗处理。RHK组1例术后1年因外伤至术侧股骨颈骨折，行保守治疗，随访5年未见异常。1例术后1年因外伤至假体半脱位，行翻修术更换垫片及股骨侧旋转轴，随访至今4年膝关节功能尚可，假体位置满意。1例术后3个月出现髌韧带断裂，行修补术后治愈。末次随访时，两组HSS评分均较术前显著增加（P<0.05），半限制组HSS评分高于RHK组，但差异无统计学意义（P>0.05）；半限制组关节活动度（ROM）较术前显著增加（P<0.05），但RHK组两时间点间ROM无显著变化（P>0.05），半限制组ROM显著高于RHK组（P<0.05）。影像方面，术后冠状股骨角、冠状胫骨角及胫骨后倾角两组对比差异无统计学意义（P>0.05）；半限制组术后髋膝踝角显著小于RHK组（P<0.05）。[结论]半限制性假体和RHK假体均可作为TKA治疗Charcot膝关节病的适宜假体选择，所有患者均获得良好的近期结果，远期效果待随访观察。

关键词：
Charcot膝关节病
全膝关节置换(TKA)
半限制性假体
旋转铰链假体
骨科
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Charcot膝关节病呈渐变型退行性改变，以运动、感觉、自主神经破坏为特征，临床病变晚期出现韧带松弛、关节严重不稳、骨质破坏、功能丧失等表现[1]。故全膝关节置换治疗此类疾病一直因手术难度大、术后疗效差、并发症多，二次手术率高被多数学者列为相对禁忌证。近年来随着假体设计的进步，加之手术者经验的不断累积，有关TKA治疗Charcot膝的文献报道越来越多，近期随访效果满意[2]。本文回顾了本院骨伤中心2007年9月～2018年12月收治的15例（19膝）Charcot膝关病患者，进行初次TKA，探讨临床疗效及假体选择，总结如下：

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：(1)Charcot关节导致关节肿胀畸形、不稳，疼痛程度与关节破坏水平不符并伴有膝关节功能受损无法正常行走患者；(2)采用半限制性假体或旋转铰链膝假体行TKA;(3)随访至少6个月。

排除标准：(1)膝关节周围或全身存在活动性感染病灶；(2)未得到有效纠正的高血糖水平或高TRUST滴度患者；(3)合并严重心脑疾病患者。

1.2一般资料

2007年9月～2018年12月收治的进行初次TKA15例（19膝）Charcot膝关节病患者符合上述标准，纳入本研究。2例合并2型糖尿病，11例梅毒，1例2型糖尿病合并梅毒，1例未明确原发病。本研究经本院伦理委员会审核通过，与家属和患者签署手术知情同意书。所有患者依据自身意愿与经济情况选择假体类型。两组在性别构成、就诊年龄、侧别、病程、内外翻畸形数、胫骨缺损程度的差异均无统计学意义（P>0.05，表1）。

表1两组患者一般资料与比较

1.3手术方法

本组15例患者，11例行单次TKA,4例行双侧分次TKA。均采用常规膝前正中皮肤切口，髌旁内侧入路。所有病例常规使用止血带，清理关节腔内游离碎骨片及增生骨赘，彻底清除增生滑膜组织，髌下脂肪垫、半月板及前后交叉韧带。膝内翻时适当松解内侧软组织，膝外翻时采取Ranawat方法从后向前逐步松解各软组织[3]。截骨试模后选择适宜的假体型号置入，对骨缺损进行相应修复，放置引流管后逐层关闭术口。

6例8膝采用半限制性假体：6膝为Depuy的PFC-Sigma型假体，另为SmithNephewLegion系列假体2膝，其中5膝加用延长杆。8例9膝采用RHK假体：4膝为定制型旋转铰链膝（春丽公司2膝、力达康公司、Zimmer),5膝为LINK公司Endo-Model旋转铰链膝假体。1例2膝分别采用普鲁士旋转铰链膝和PFC-SigmaTC3型假体配股骨及胫骨延长杆。

术后3d内预防感染及抗凝治疗，术后第2d指导患者进行踝部、股四头肌等长收缩训练，鼓励患者行主动直腿抬高运动。体查若患肢肌力大于3级，并且复查床边X线片假体无异常，即可扶助行器在膝关节支具保护下下地功能锻炼。因术后关节囊松弛，加上患侧关节疼痛感迟钝或消失，术后功能训练必须佩戴支具，避免过多活动[4]。

1.4评价指标

记录围手术期资料。采用HSS评分、膝关节活动度评价临床结果。行影像检查，测量假体位置与力线。

1.5统计学方法

采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量数据用表示。组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对T检验。计数资料采用Fisher精确检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1围手术期情况

15例患者（19膝）均顺利手术，术中无血管、神经损伤等并发症。术中1膝内外侧副韧带断裂用锚钉固定。术中对于骨缺损处理：3膝AORII型和5膝AORIII型采用骨水泥重建，其中2膝加骨水泥螺钉修补；1膝AORII型和3膝AORIII型自体骨填充，1膝AORIII型采用自体骨及同种异体松质骨移植填补。

两组患者围手术期资料见表2，两组患者在手术时间、切口长度、术中失血量、术后引流量、术后下地时间和住院天数的差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者术后原发基础病情控制良好，手术切口均I期愈合，未出现深静脉血栓、假体周围骨折、骨溶解、关节不稳、肺部感染、持续性疼痛等并发症。

表2两组围手术期资料

2.2随访结果

所有患者获得随访，随访时间8～120个月，平均（39.21±33.81）个月。随访过程中，半限制组1例术后2年术侧髋部疼痛乏力，影响行走，诊断Charcot髋关节，膝关节活动度可，假体无松动，予保守治疗处理。RHK组1例术后1年因外伤至术侧股骨颈骨折，行保守治疗，随访5年未见异常。1例术后1年因外伤至假体半脱位，行翻修术更换垫片及股骨侧旋转轴，随访至今4年膝关节功能尚可，假体位置满意。1例术后3个月出现髌韧带断裂，行修补术后治愈。

两组HSS评分和ROM结果见表3。末次随访时，两组HSS评分均较术前显著增加（P<0.05），术前两组间HHS评分差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，半限制组HSS评分高于RHK组，但差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，半限制组ROM较术前显著增加（P<0.05），但RHK组两时间点间ROM无显著变化（P>0.05）；术前两组间ROM差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，半限制组ROM显著高于RHK组（P<0.05）。

表3两组术前及末次随访时HSS评分和ROM结果

末次随访时，所有患者均可徒步或在拐杖辅助下行走，上下楼梯，日常生活可自理。半限制组中1例患者行走时轻度疼痛，1例患者行走时疼痛明显，RHK组3例行走时轻度疼痛，其余患者完全无痛。患者对功能及关节的稳定性满意。

2.3影像学结果

术后影像测量结果见表4。半限制组术后冠状股骨角、冠状胫骨角及胫骨后倾角与RHK组对比差异无统计学意义（P>0.05）；半限制组的术后髋膝踝角小于RHK组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表4两组术后影像测量结果

至末次随访时，X线片显示假体位置及下肢力线恢复良好，周围无骨溶解征象，无假体周围感染、松动等征象。两组典型病例见图1、2。

图1患者，女性，58岁，双侧Charcot膝关节病，采用半限制性假体行全膝关节置换术治疗a、b：术前X线片示右侧膝关节内侧方移位并半脱位，左侧膝关节严重外翻畸形，双膝关节间隙消失c：术后1年X线片示双膝关节力线恢复，假体未见松动迹象d～e：术后8年正侧位X线片示假体位置良好，假体关节吻合良好

图2患者，女性，58岁，左侧Charcot膝关节病，采用RHK(LINK铰链膝）行全膝关节置换术治疗a：术前X线片示左膝关节骨质破坏并关节半脱位b、c：术后即刻X线片见人工假体支撑良好，未见松动d、e：术后2年X线片示左膝轴线正常，人工膝关节各结构形态位置良好，假体柄支撑良好，未见松动脱位

3、讨论

针对Charcot膝关节病，早期学术界提倡尽量保守治疗，对于骨缺损严重，韧带松弛，关节严重不稳的晚期患者多行膝关节融合术[5,6]。实施TKA会导致关节过度磨损及假体松动等并发症，且大多患者具有糖尿病等慢性基础病，假体和骨水泥等异物的置入也可增加感染的发生率。故TKA治疗Charcot膝关节病曾一度被认为是绝对禁忌证[7]。然而近些年随着假体设计的不断进步，有关TKA治疗Charcot关节病的文献报道越来越多，不同文献因置换术式、假体选择等不同，术后出现感染、假体无菌性松动等并发症，疗效报道争议较大[8]。Charcot膝行TKA手术难度大，对术者水平要求高，要具备一定的复杂初次置换和翻修能力，成功关键在于适宜的假体选择、力线的恢复、骨缺损的填补、软组织的平衡及精确的骨水泥固定。对缺损的骨质可行骨移植填充，包括自体骨移植、异体骨移植、金属楔块[9,10]。

对于干骺端骨缺损明显、软组织不能平衡、膝关节严重畸形的晚期Charcot关节，结合患者治疗期望值，行TKA不应过分追求膝关节活动范围，术后保证假体不松动，膝关节的稳固才是第一位的，也是选择手术假体的参考“金标准”[11]。目前学术界多采用半限制性假体加配延长柄或旋转铰链膝假体，其中内翻-外翻限制性假体（VVC）与旋转铰链膝争论较大。相对于RHK假体，半限制性假体手术操作较简便，同时加用延长杆分散应力，可充分吸收和分散骨与假体界面剪切力，降低松动率的同时给予充分稳定性。然而后交叉韧带替代型（PS）假体不能控制膝关节过伸，结合本组病例，膝关节过伸患者采用的是VVC或RHK假体[12]。而针对Charcot关节患者肌力缺陷、韧带松弛等关节营养不良特点，RHK假体内在限制性高的特点可提供较好的屈/伸间隙及内外侧韧带平衡，同时稳定关节[13]。Kim等[12]、Soudry等[14]认为为了减少初次手术的截骨量，方便二次翻修时换用旋转铰链膝，VVC是最适合Charcot膝关节置换的假体。Meagan等在收治的37例Charcot膝关节中，18膝采用VVC假体，13膝采取RHK假体，统计围术期及术后10年随访出现并发症数，两假体无明显差异[1]。笔者认为配延长杆的VVC假体可使中度或以上的一侧副韧带不稳定患者在不修复侧副韧带的情况下也可获得关节稳定[15]。考虑到晚期Charcot膝关节同时存在明显干骺端骨缺损，术中不能采取增大远端股骨或调整关节线的方法，因此以Endo-Model假体为代表的旋转铰链设计膝关节就可发挥巨大优势。它允许约10°的旋转和股骨胫骨假体的分离，更加符合膝关节生物力学特点和生理活动。同时强大内在稳定性挽救性地稳定关节，通过铰链和聚乙烯胫骨平台传递压力负荷，减少界面应力，降低无菌松动率[16]。

本中心收治Charcot膝关节19例，术后RHK组髋膝踝角高于半限制性假体组，趋于180°，符合旋转铰链膝纠正下肢力线，改善内/外畸形的优势特点。同时半限制性假体组膝关节活动度改善明显，提示使用限制性假体行TKA是治疗Charcot膝关节病的适宜方法。

参考文献：

[11]吕厚山,王跃文,李虎.膝关节Charcot关节病全膝关节表面置换术的手术疗效[J].中华外科杂志,2009(5):385-388.

王鹏,王海彬,周驰,唐宏宇,霍少川,张濛.全膝关节置换治疗Charcot膝关节病[J].中国矫形外科杂志,2020,28(11):898-902.