前言

近年来，糖尿病患者在全球范围内持续增加，截止到2014年全世界糖尿病患者有3.87亿，预计到2035年，患病人数将达到6亿人之多［25-27］。据有关机构调查显示，我国每年约增加120万糖尿病患者中绝大多数为2型糖尿病，而约有6成到8成成年患者在发病前为肥胖者［2］。

现代医学中，2型糖尿病和肥胖病均是与生活方式、基因遗传性等多种因素相关的疾病。研究表明，肥胖会增加2型糖尿病发生的风险，其发生病理基础可能与胰岛素抵抗的产生有关。由于导致肥胖2型糖尿病的原因多且复杂，因此许多学者都对此进行了研究。现代医学中治疗肥胖2型糖尿病的主要方法有饮食、运动治疗，药物治疗，手术治疗等。

中医中，肥胖2型糖尿病一般对应“消渴病”“肥胖”“虚劳”等。其实，关于肥胖2型糖尿病早在《黄帝内经》中就有相关的认识。目前，仝小林教授等人提出，“中满内热”为此病的主要病机[4-5]。有研究显示：肥胖病的证候分布中，糖尿病组以郁热证为主,而非糖尿病组的主要证型是痰湿证。分析其原因，主要是因为肥胖糖尿病患者，饮食结构中，多食肥甘厚腻，损伤脾胃，食郁中焦，则致中焦气机不畅，导致郁而化热，形成消渴[7]。经各位医家临床经验总结，中药方剂及针灸等中医治疗手段来治疗本病。常选方剂有六味地黄丸、黄连温胆汤、参苓白术散、半夏泻心汤、血府逐瘀汤等。

本研究通过观察对乌梅丸加减治疗肥胖2型糖尿病与常规治疗肥胖2型糖尿病对比，观察乌梅丸加减对患者中医症候积分表、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、餐后2小时血糖（2hPBG）、身体质量指数（BMI）等的影响，为进一步探索中医治疗肥胖2型糖尿病提供依据。

临床研究

1.临床资料

1.1病例来源

本实验选择60例患者，均符合纳入标准。60名患者均来自山西中医药大学附属中西医结合医院内分泌二科门诊部和住院部中，并确诊为肥胖2型糖尿病的患者。时间2019年1月-2020年1月。并将60例患者分为两组（按随机数字表法），每组30例病人。经分组两组患者中治疗组男性患者16人、女性患者14人，对照组男性患者17人、女性患者13人。治疗组患者的平均年龄为49.30±10.00岁，平均病程6.83±3.98年；对照组患者的平均年龄为49.03±10.27岁，平均病程7.00±4.33年。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准

（1）符合2型糖尿病及肥胖症的诊断标准。具体的诊断标准参照WHO糖尿病相关专家管理委员会（1999年）提出的标准[8]，具体如下：

患者有糖尿病临床症状+随机血糖≥11.1mmol/L；或者监测空腹血糖（FBG）≥7.0mmol/L；亦或者餐后2小时血糖（2hPBG）≥11.1mmol/L。如果患者临床的症状（症应见多饮、多尿、多食及体重减轻）不典型，需要进行第二次检测。

（2）符合肥胖症诊断标准:根据2002年国际生命科学学会提出的中国人肥胖的身体质量指数（BMI）:24kg/m2≤身体质量指数（BMI）≤28kg/m2为轻度肥胖及超重，身体质量指数（BMI）≥28kg/m2为肥胖。

1.2.2中医证候诊断标准

1.疾病诊断：

参照新世纪全国高等中医院校规划教材（第八版）《中医内科学》：

①消渴病是一种以主要临床表现为多饮、多食、多尿、乏力、消瘦，或尿中有甜味的疾病。

②肥胖症是由于体内膏脂堆积过多，体重异常增加。其伴随症状常有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等。

2.中医辨证分型标准：

参照2002年卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》中的内容，并结合临床拟痰热内蕴的证侯表现为：

腹大，脘胀，胸闷，口渴喜饮，头身困重，倦怠乏力，心胸烦闷，小便黄赤，大便黏腻不爽；舌质红，舌苔黄腻。脉滑数。

除腹部膨隆、舌象外，患者具备上述症状2项以上即可。

2.研究方法

2.1病例分组

将已符合纳入标准的60例患者，此均60名患者均来自山西中医药大学附属中西医结合医院内分泌二科门诊部和住院部，按随机数字表法，按照就诊顺序依照随机原则，分为两组（对照组和治疗组），每组30例病人。

2.2治疗方法

2.2.1常规治疗：

治疗组与对照组，两组受试者在治疗前均先行进行糖尿病常规治疗及饮食管理控制，待血糖稳定2周后（糖化血红蛋白HbA1c≤8.0%），方可开始治疗。并将患者的血糖、血压控制在规定的范围内。根据患者自身情况调整用药。

2.2.2治疗组：

给予常规进行饮食管理控制及二甲双胍（商品名：格华止，国药准字H30003227，中美上海石贵宝药业有限公司)，0.5g，口服，每日3次，在此治疗为基础上，将乌梅丸加减颗粒剂，用400ml开水冲服，每日两次，每次1袋，早晚各一次，服用12周。乌梅丸加减的基本药物组成及具体剂量如下：乌梅30g，黄连10g，黄柏18g，细辛18g，干姜30g，川椒12g，桂枝18g，附子18g，人参18g，当归12g（采用

江阴天江药业有限公司提供的颗粒剂）。

2.2.3对照组：

一般治疗基础上，给予常规饮食控制及二甲双胍药物治疗。二甲双胍（商品名：格华止，国药准字H30003227，中美上海石贵宝药业有限公司)），0.5g，口服，每日3次，12周的疗程。

2.3观察指标

2.3.1安全性指标

（1）一般检查项目（基本生命体征）：体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）常规检查：治疗前治疗后分分别检查患者的基本生命体征，包括：血压、脉搏、体温、呼吸等；以及血尿便三大常规、血脂、肝肾功能、心电图等常规项目检查。

2.3.2记录不良事件

（1）副反应事件：

只要患者出现副反应，无论是否严重、是否与实验用药相关，均做以详细的记录。记录内容包括发生及持续时间、临床症状及体征、相关实验室检查结果以及对副反应的处理方法和处理结果，等。详细记录相关数据及情况，用以分析副反应的发生是否与乌梅丸加减的使用有关。

（2）低血糖事件：

如果有患者发生低血糖，应详细记录低血糖发生的时间、持续时间、具体症状及体征、具体的血糖数值、处理方法及处理过程中的具体变化、结果等详细情况。

2.3.3疗效指标

2.4疗效标准判定

2.5统计分析

3.研究结果

在整个临床观察过程中，未出现脱落现象。两组受试者的依从性均良好。

3.1一般资料

3.1.1性别比较：治疗组中男性患者共16人、女性患者14人，分别占治疗组总人数的53%、47%；对照组男性患者共17人、女性患者共13人，分别占所在组总数的56%、44%。两组患者性别进行比较研究采用卡方检验，P=0.795（P＞0.05），差别无统计学意义，具有可比性。见表1。

3.1.2年龄比较：治疗组患者中的最小年龄为32岁，最大年龄为68岁。对照组患者中最小年龄为30岁，最大年龄为69岁。采用t检验，经统计分析得，P=0.549(P＞0.05)，差别无统计学意义，具有可比性。见表2。

3.1.3病程比较：患者的病程分布在1-19年之间。治疗组平均病程为11.97±5.34年，对照组的平均病程为11.02±5.26年。两组受试者的病程相比较，经过统计分析，得P=0.638(P＞0.05)，具有可比性。见表3。

3.1.4糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖、BMI、中医症候积分比较：经过统计分析，两组患者在治疗前糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2小时血糖、BMI、中医症候积分(P＞0.05)均具有可比性。见表4、表5、表6、表7、表8。

3.2疗效结果

3.2.1糖化血红蛋白的比较：两组受试者治疗后糖化血红蛋白均明显的降低，经统计分析，治疗后与治疗前相比，均有显著性差异（P＜0.01）。而经统计分析，治疗组治疗后与对照组相比，有显著性差异（P＜0.05）。见表4。

3.2.2FBG的比较：两组受试者治疗后FBG均明显降低，而经统计学分析，两组治疗后与治疗前相比，均有显著性差异（P＜0.01）。同时，而经统计分析，治疗组治疗后与对照组相比，有显著性差异（P＜0.01）见表5。

3.2.32hPBG的比较：经过治疗后，两组患者的2hPBG均降低，经统计学分析，与治疗前相比，两组有显著性差异（P＜0.01）。而治疗组与对照组相比较，两组治疗后P＞0.05，无明显显著性差异。见表6。

3.2.4BMI的比较：治疗组与对照组两组受试者经过治疗后BMI均降低，与治疗前相比，两组均有显著性差异（P＜0.01）。而治疗组治疗后的BMI与对照组治疗后的BMI相比，有显著性差异（P＜0.01）。见表7。

3.2.5中医症候评分表：两组受试者经过治疗后中医症候评分均有所降低，经统计学分析，两组受试者治的比较疗后与前相比，均有显著性差异（P＜0.01）。同时，经统计学分析，治疗组治疗后的中医症候评分与对照组治疗后的中医症候评分相比，有显著性差异（P＜0.01）。见表8。

3.2.6治疗后两组中医症候疗效的比较：两组患者经过治疗后中医临床症状均有所改善。说明治疗有效，治疗组总有效率为93.3%，而对照组总有效率为66.7%。说明治疗组总有效率优于对照组。经统计学分析，P＜0.01，有统计学意义。见表9。

3.3安全性观察

治疗期间，两组患者的基本生命体征，包括：血压、脉搏、体温、呼吸均未出现异常。整个治疗期间，血糖控制平稳，常规检查：三大常规（血、尿、便常规）、血脂、肝肾功、心电图均未出现显著异常。

讨论

4.对肥胖2型糖尿病的认识和治疗

4.1中医病名及临床症状的认识

肥胖型糖尿病，中医中大致属于“消渴病”“肥胖”“虚劳”等病名。关于肥胖型糖尿病，在古文献中虽没有明确与之相对应的病名，但早在《黄帝内经》时期，就有关于肥胖型糖尿病的论述。而《灵枢》中对肥胖亦有相关论述，其中将肥胖病人分为“膏人”“脂人”“肉人”。对于论及肥胖与糖尿病的联系，《素问·通评虚实论》与《素问·腹中论》中均有提及，“夫热中、消中者，皆富贵人也”。

此外，消渴病早在隋唐时期就有提及，甄立言在其《古今录验方》中便明确提出了“消渴病”的病名。而到了金元时期，《证治准绳·消瘅》依据其临床症状的侧重不同，将消渴病分为了上中下消，一直沿用至今。

4.2病因病机的认识

病因：关于肥胖2型糖尿病的发病原因，根据中医基础理论，可将其发病原因归纳为内因外因两种。其中，内因则多与先天禀赋不足及脏腑功能虚弱有关，外因则多与饮食不节，喜食肥甘厚腻；情志不调；房劳伤肾有关。[1]

病机：目前认为阴津亏虚、燥热偏盛是出现消渴病的主要病机。病位多责与肺、胃、肾，其中以肾最为关键，但同时与肝脾密切关。消渴病更是以阴虚为本，燥热为标，而同时阴虚与燥热之间互因互果。阴虚会容易导致燥热更盛，而燥热偏盛则损伤气血津液使得阴虚更甚。张仲景在其著作《伤寒论》中明确提出“厥阴之为病，消渴，气上撞心”厥阴为病，则气机逆乱，失于调畅。厥阴属肝，肝脏内寄相火，主疏泄而调畅气机。厥阴之为病则气机逆乱，相火内郁，而致其相火失于温下而炎上。相火内郁上炎，则横逆犯胃，产生胃热。胃热容易致患者消谷善饥，同时胃热则津伤，而成消渴。而火易化燥伤津，燥热内生，津液灼伤，则成消渴。《金匮要略·消渴小便不利淋》中指出：“消渴，为肝肾之阴既竭，因下干上空，以致木气冲之而焰发者”。[38]其也认为肝脏生理功能失调是消渴发生的主要原因。

而阳气虚衰、痰湿偏胜被认为是肥胖病的主要病机。脾气虚则运化无力，亦无力转运输布水谷精微，水谷精微化滞留体内，化为膏脂和水湿。肾阳虚衰，则元阳虚衰，全身温煦无力，无力蒸腾气化水液，血液运行无力。血液运行迟缓加之水液失于蒸腾气化，致使水湿内停，导致肥胖病。而肝失于疏泄，气机失调，肝气横逆犯胃，脾胃失和，痰湿内生，而形成肥胖。

而关于肥胖2型糖尿病，早在《素问》中就有其相关论述，并提出此病与饮食

有着密切的联系，饮食结构失衡，喜食肥甘厚腻而无节制，导致中满内热，而成此病。同时，仝小林教授等认为“中满内热”是产生此病的核心病机[4-5]。中满而导致气机正常运行受到阻滞，气机受阻又会进一步加重中满。中满不断加重而成内热，内热伤阴而为消渴。

4.3中医对肥胖2型糖尿病的辩证分型

目前对肥胖2型糖尿病证型研究较少，目前并没有形成统一标准。在《2011年糖尿病中医防治指南》[6]中将糖尿病（即消渴病）进行分型，分为痰（湿）热互结、热盛伤津、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳两虚，5种证型。而其中，痰（湿）热互结证与肥胖2型糖尿病临床症状相符合。

有研究显示：肥胖2型糖尿病的中医证型中，以郁热证患者最多。在其证型分布中，仅次于郁热证的是阴虚证，再次之为结热证，剩下的证型由多到少依次为血瘀证、气郁证、肝阳上亢证、阳虚证、湿热证、气虚证、血虚证和痰湿证。相比较而言，非糖尿病组观察者中则以痰湿证最多。[7]分析其原因，与非糖尿病肥胖患者以阳气虚衰，痰湿壅盛为主要病机相比，糖尿病患者多为中焦郁而化热，耗伤津液，而为消渴。故以郁热证多见。究其主要病因，多为饮食无节制，饮食结构中，过多的食用肥甘厚腻食物，导致食郁中焦，损伤脾胃，使得中焦气机不畅，郁而化热。

据仝小林教授课题组对肥胖2型糖尿病进行了相关研究,并根据其病因病机、临床症状等综合各个方面，制定了肥胖糖尿病的5种证型：包括肝胃郁热、胃肠实热、气滞痰阻、脾虚痰湿及其他证型中不符合上述证型者。其共同的临床表现包括：体型肥胖，腹大胀满。在临床上，肥胖2型糖尿病患者中，早期发现患者中，以肝胃郁热最为明显多见，即使在病程的中后期，凡是患者出现形体肥胖，仍为虚中夹实，以虚为主，属虚实夹杂之证[8]。

4.4中医学中关于肥胖2型糖尿病的治疗

现代中医认为消渴病多与禀赋不足、饮食不节、运动量过少等因素有关，加之情志失调，最终导致中满内热、痰湿壅滞而发病。并且将消渴病分为郁、热、虚、损四期，在糖尿病早期以“热”阶段最为多见［29］。各医家在辩证论治的基础上常有自己各自的见解和看法。常以经方为基础方根据患者临床症状加减使用来治疗肥胖2型糖尿病，取得了良好的治疗效果。

肥胖2型糖尿病病人一般多食肥甘厚腻，长期这样的饮食会造成脾胃虚弱，而导致运化失司、水液代谢异常，从而造成湿浊内聚。而五苓散见于《伤寒论》，有学者认为其通过化气利水来调节机体的水液代谢[10]。同时方中泽泻性味甘淡，功可淡渗利湿，为君药。茯苓、猪苓都有淡渗利湿的功效，用二者以增强泽泻功效，为臣药。白术能够健脾燥湿利水；桂枝又可温化膀胱之气而利小便，为佐药。现代研究也发现五苓散可以有效改善水电解质代谢，同时有效降低血糖、血脂[24]。

六味地黄丸中的六味中药，“三补三泻”相辅相成，起到了滋阴补肾的功效。其中熟地黄、山药均能降血糖，主要是因为熟地黄、山药中的梓醇物质成分。而研究证明，六味地黄丸同时具有降血脂的功效[11]。

黄连温胆汤也是历代医家的常用经典方剂，多用于清热化痰，其出自《六因条辨》。研究表明，黄连温胆汤能有效的改善胰岛素敏感性和胰岛素抵抗，同时，具有抗炎、抗动脉粥样硬化、改善血管内皮功能等作用[12]。

参苓白术散功效主要在于补脾胃、益肺气，同时可健脾渗湿，故常用于肥胖2型糖尿病脾虚湿困证。本方中山药、黄芪、白术等能够保护肝脏，同时避免肝糖原的减少；而茯苓中的有效成分能降低血糖。同时现代研究表明，本方可不仅促进胰岛细胞增生，而且能延缓其功能衰竭。故在降血糖的同时可以有效改善患者胰岛功能，并能有效调节脂肪及胃肠激素[13]。

半夏泻心汤出自《伤寒论》，是辛开苦降法的代表方。肥胖2型糖尿病病人多是实胖，故减肥是首要任务。而采用辛开苦降的治法旨在升清降浊，调节患者的新陈代谢。当糖代谢及脂代谢正常后，其良好的减肥作用也促使降糖效果事半功倍[7]。

对于血府逐瘀汤的应用，有医家学者经临床实践经验总结及学术文献研究认为，“瘀血”始终存在于糖尿病的病程发展当中，同时认为痰、湿、瘀互结阻滞为肥胖2型糖尿病的主要病理基础。并认为血府逐瘀汤是活血化瘀的经典代表方剂，故采用此方对证治疗肥胖2型糖尿病[8]。

4.5现代医学中对肥胖2型糖尿病的病因病机研究

肥胖2型糖尿病患者人数众多，责其病因多与生活方式、基因遗传有较大关系。同时，许多学者都对此病进行了深入的研究。Unger等人认为肥胖会影响胰岛β细胞，使其产生分泌功能障碍，而导致2型糖尿病，并提出了T脂肪毒性学说[21]李宝红等人则认为肥胖作为一种脂质代谢异常参与了2型糖尿病发生和发展的全过程[22]。韩莹等人经过调查研究则认为，肥胖型2型糖尿病的产生不仅与饮食等环境因素有关，同时与遗传息息相关，是一种多种因素作用于个体而产生的疾病[23]。

4.6现代医学对肥胖2型糖尿病的治疗手段

现代医学对肥胖2型糖尿病的治疗手段主要有以下几种：

①饮食治疗：高热量的饮食、吸烟、饮酒都成为肥胖2型糖尿病产生的危险因素。随着生活水平的不断提高，人们获取食物的方式、种类越来越多。有实验表明，人类对单纯的脂肪、糖的摄入有一定的自我调控能力。但，在天然食物中对于糖和脂肪的混合物极少，此类食物多少人工合成，人体对此没有很好的自我调控节能力。因此，食用糖脂混合物极易食用过量而产生肥胖。但在现代的食物中，此类糖与脂肪的人造混合物，例如：冰淇淋、蛋糕、奶糖等最为多见。有研究表示：有2型糖尿病的发生率与食物中脂肪所提供的能量占比成正相关，与碳水所提供的能量占比呈负相关。而吸烟、饮酒指数与糖尿病的发生有关，随着吸烟年限与吸烟量的增加，糖尿病的发生概率也逐渐增加。因此，对患者进行饮食控制治疗，可有效控制病情，并防止本病的产生。

②运动治疗：在现代生活中，“坐办公室”的人群越来越多的。而体力活动不足，使患者摄入的热量远高于摄出的热量，成为肥胖及2型糖尿病发生的危险因素。故通过运动治疗来改善病情及预防疾病的发生。同时，有研究表明，运动改善糖代谢和脂代谢，可能与其能增加胰岛素活性标志物的效应。

③药物治疗：目前对于本病的药物治疗中，中药及西药均有药物可以治疗，其中常规西药的治疗药物类型有胰岛素类、胰岛素促泌剂、减少糖来源类、减少胰岛素抗药性类等。

④手术治疗：目前国际上已经认可通过减重手术来治疗糖尿病，而且最新的糖尿病治疗指南中，已经将其列为治疗方法之一。同时，已有研究发现，胃旁路术对2型肥胖型患者有着很高的治愈率，但具体作用机制尚不明确[39]。

5.方药分析

5.1乌梅丸中医认识

乌梅丸出自医圣张仲景之手。全方由药性酸平的乌梅，苦寒药物黄连、黄柏，药性辛温的干姜、细辛、附子、桂枝、蜀椒，以及药性为甘的当归、人参等十味中药组成。见于《伤寒论》厥阴篇，及《金匮要略》中的趺蹶手指肿转筋狐疝蛔虫病脉证治篇。仲景主要将此方用来治疗蛔厥病。

但，药王孙思邈将乌梅丸加减以治疗下痢；宋《圣济总录》用以治疗产后下利。薛己则在乌梅丸原方的加减后，去人参、黄柏、桂枝，从而进行治疗痘疮。清代郑元良则用此方治疗肠风脏毒；而郑寿全则认为乌梅丸主厥阴之病，故用以治疗巅顶痛、腹痛冷饮；同朝代的叶天士用乌梅丸来治疗肺、脾胃系病以及疟疾、头痛、痉病、痫病，甚至于温病等各种疾病的治疗；其根据的病机是干木克土侮金，吴鞠通用以治疗暑邪深入厥阴。由此可见，乌梅丸虽出自仲景，但其用法不能只局限为蛔厥之病。关于乌梅丸证的历来说法不一，存在许多争议。陈修园认为乌梅丸为补虚方，体现了培土升木之治法，治以补肝体、温肝用。寒邪入厥阴，损伤肝阳，而导致肝阳虚，此为肝用不足。肝藏血，以血为体，病程迁延过久则入血，此为肝体不足。最终导致土壅木郁之寒热错杂证。而蛔虫为病，因脾胃虚寒，蛔虫不安其位，亦因肝郁化火，横逆犯胃，而致胃热。厥阴属于肝，厥阴病主要因肝阳虚衰，肝之疏泄失常，气机逆乱，肝郁乘脾。而成寒热错杂之证。

纵观历代医家的说法，有的医家将乌梅丸看做驱蛔杀虫之主方；亦有做为厥阴病之主方；更有医者认为此方应为厥阴病寒热错杂、上热下寒证的主要代表方剂。

5.2乌梅丸现代药理研究

对乌梅丸临床研究表明，在呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统、泌尿系统、妇科疾病、儿科疾病、皮肤科疾病等均有良好的治疗效果。其临床应用范围哮喘、支气管炎、肺结核、慢性肺源性心脏病、蛔虫病、慢性溃疡性结肠炎、慢性萎缩性胃炎、慢性腹泻、糖尿病胃轻瘫、十二指肠球部溃疡、充血性心力衰竭、冠心病、风心病、偏头痛、癫痫、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭、妊娠病、带下病、更年期综合征、崩漏等多种疾病均有良好的临床效果。

乌梅丸在降低血糖、降低血脂、胰岛保护等方面也有确切的作用。张小欢等[12]等人研究结果提示：本方能降低血糖，其作用机理应是于促进胰岛β细胞进行再生和功能恢复，促进其分泌胰岛素、并增加外周组织对葡萄糖的利用而实现。本方在改善糖尿病大鼠的一般状况中有较好的疗效。本方中黄连、黄柏味苦性寒，根据现代药理研究显示，这两味药都有很好的降低血糖的作用,而附子、桂枝、细辛、川椒等能有效的降低血脂，其中以降低甘油三脂、总胆固醇效果最佳和并且对于改善一般症状有明显的作用。同时，研究表示，乌梅丸成方在降低血糖、降低血脂以及改善一般状况的方面，比其他各个非全方的拆方组疗效更好[18-19]。

5.3中药功效分析及现代药理研究

（1）乌梅酸入肝以制甘，肥胖2型糖尿病患者饮食中多肥甘厚腻，经曰:“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，以甘补之。”苦性药物能泻脾壅郁，故联合苦味之黄连、黄柏清泻壅郁。而以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”厥阴为病，肝体用不足，土壅木郁，遂大量使用酸平之乌梅。补肝体的同时，可以泻肝用、疏肝木，肝体足则肝阳顺，使气机不再郁滞于内或体虚不敛而阳气上浮。同时，现代药理研究表明，乌梅能降糖脂代谢紊乱，有效降低血糖，减少血浆终末糖化［14］。乌梅中的熊果酸能降低正常小鼠三酰甘油（TG）的含量，可起到降低血脂的作用[15]。同时可以启到有效调节血液粘稠度的作用。

（2）黄连有清热燥湿之功效，味苦性寒。清泄君火以养肝。黄连的有效成分中含有多种生物碱，其中黄连素为其主要成分之一，其被证明有很好的降糖效果。同时，黄连素还可以有效的抑制糖尿病病人血管钙化[32]。而黄连中所含有的其他有效成分也被证明有许多药理作用，其中改善糖、脂代谢就是其中的主要作用之一[20]。

（3）黄柏，味苦性寒,归肾、膀胱经,具有清热燥湿,泻火除蒸,解毒疗疮等功效[16]。与黄连同用，增强清泄君火以养肝之功。Km，Sung－Jin等人通过实验发现有研究表明黄柏的提取物能够促进肝糖原合成，调节血液中糖的含量，达到降低血糖的目的[17]。

（4）附子辛、甘，归心、脾、肾经。具有补火助阳、回阳救逆的功效。可温阳益气，“壮水之主，以添阴翳”，使全身温化有源，调节气血津液代谢。同时，HuangQX研究发现附子有降低小鼠的血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇作用。

（5）桂枝，辛、温。功能平冲降气、温经通脉、助阳化气、发表解肌，主上气咳逆。桂枝用于乌梅丸中有疏肝木、温肝阳之功。而现代药理研究表明，桂枝中含有的有效成分桂皮醛，能降低血糖［33］，同时可通过保护护胰岛β细胞受损［34］。

（6）当归，甘、温，功能活血化瘀、调经止痛、润肠通便。“血中之气”药当归，循肝而走，补血养血，养肝体，存阴液。乌梅丸中，当归与附子、干姜、蜀椒等辛温热之药同用，使温而不燥，温通经脉同时不耗伤阴血。当归中的主要有机酸成分阿魏酸能抑制胆固醇的合成，降低血脂，还具有一定的抗氧化和自由基清除作用，抑制脂质在血管壁的沉积，从而保护血管内膜不受损伤［35］。

（7）细辛，辛、温，功能解表散寒、祛风止痛、温肺化饮。由此，可以看出细辛有较强的走窜之功。与干姜合用辛开苦降，以调和肝脾之气，同时，加之有循经之功的桂枝，能同行全身气机，温脏散寒。

（8）干姜，辛、温，功能温中散寒、回阳通脉。主入脾胃经，守而不走，与细辛同用以调节气机；与人参、附子、桂枝合用温中健脾。现代药理研究显示，干姜具有改善脂质代谢、降血脂、降血糖等药理作用。根据有关研究显示其能降低糖尿病大鼠禁食后的血糖水平，并可以升高大鼠体内胰岛素水平。同时，可以降低糖尿病大鼠血清中胆固醇、甘油三脂。而其降糖作用可能与其对5-HT受体的作用有关［36］。

（9）川椒，即蜀椒，辛、温，功能温中行气、逐寒止痛、杀虫，主温中。入脾既能健脾温中燥湿，又能用于下焦温肾祛寒。现代药理研究，低剂量的花椒麻素可以是HMG-CoAR表达下调，抑制肝脏中胆固醇的合成。[37]

（10）人参，味甘微寒，功能大补元气、补脾益肺、安神益智、复脉固脱，主补五脏。此处，人参意在补益肝脾。脾为后天之本，脾旺而不受邪。

5.4制方理论及药物配伍

在历代医家关于消渴病的论述中，可以看出，其中认为肥胖2型糖尿病人多内有郁热较盛。导师在糖尿病的治疗方面有多年的临床经验，对肥胖2型糖尿病有自己独特的见解。并认为本病的核心病机“中满内热”其中“内热”实际上是表热、郁热之象，而不是真热、真火，是在因虚致热。同时认为消渴病与厥阴有着密切的相关联系。厥阴，两阴交尽者。阴之极，阳之始也。阴气极盛，阳气初升，故厥阴病多有肝阳虚衰，肝脏体阴而用阳，以阴为体，阳为功用。肝脏主疏泄，疏泄不足则肝气郁滞。气郁久化火，上冲于心。火盛伤津而为消渴。

而此观点在历代文献中也有所体现，如《四圣心源》出自黄元御，其在文中提到：“消渴者，足厥阴之病也，厥阴风木与少阳相火为表里，风木之性专欲疏泄……疏泄

不遂则相火失其蛰藏。”郑钦安写有著作《医理真传》，作者在著作中指出“消证生于厥阴风木主气，盖亦厥阴下水而上火，风火相煽，故生消渴诸症”厥阴属肝与心包。肝脏主疏泄，畅气机。肝脏内寄相火。邪入厥阴，气机逆乱，相火内郁加之火失于下温而上炎，相火上郁则犯胃，胃热则消谷善饥；胃热津伤则消渴[16]。

乌梅丸出自张仲景的《伤寒论》中的厥阴篇，并分析其义［18］。肝体用不足，土壅木郁，郁而化火，火盛伤津，形成消渴。故用乌梅丸治疗本病，具体用量为：乌梅30g，黄连10g，黄柏18g，细辛18g，干姜30g，川椒12g，桂枝18g，附子18g，人参18g，当归12g。

方义分析：方中乌梅味酸入肝以补肝阴。并引热药入厥阴。而温热疾病“有余于火、不足于水”的病机正似消渴，黄连、黄柏味苦性寒以清热;细辛、桂枝、附子、蜀椒、干姜等药味辛热以温阳补肾;人参补脾助阳;当归养血补肝阴之体，复肝之功用。

6.疗效分析

对治疗组受试者与对照组受试者在治疗前性别、年龄、病程、血糖、糖化血红蛋白、身体质量指数、中医症候积分等各项指标均进行统计学分析，所得结果显示两组受试者治疗前在以上各方面均无显著性差异（P＞0.05），说明具有可比性。

6.1对血糖的改善

两患者治疗前后，无论是空腹血糖还是餐后2小时血糖均有改善。同时经过统计学分析，治疗后的空腹血糖与治疗前相比，有显著性差异（P＜0.01），说明两组在降低空腹血糖方面有效。而且经治疗后，统计分析。治疗组与对照组相比较，有显著性差异（P＜0.01），说明在降低空腹血糖方面治疗组优于对照组。

而在降低餐后血糖方面，经分析，两组治疗前后相比，有显著性差异（P＜0.01），说明两组在降低餐后血糖方面两组有效。而将治疗后的两组进行分析，P＞0.05无显著性差异，说明在降低餐后血糖方面两组没有明显差别。

6.2对糖化血红蛋白（HbA1c）的改善

与治疗前相比较，治疗组与对照组经过治疗后，糖化血红蛋白均明显改善，经分析，有显著性差异（P＜0.01），说明治疗有效。同时，治疗后的治疗组与治疗后的对照组相比较，在糖化血红蛋白方面均有显著性差异（P＜0.05）。得出结论，治疗组在改善糖化方面优于对照组。

综上，说明治疗组在改善受试者的血糖方面优于对照组。

      6.3对身体质量指数（BMI）的改善

因为体重的差异与身高有很大的联系，故不能单用体重来评定人体的肥胖程度。而由身高和体重两个数据获得的BMI是衡量肥胖程度的重要指标。经统计学分析，治疗后两组受试者的BMI与治疗前比较有显著性差异（P＜0.01），说明治疗有效。治疗组治疗后的BMI的改善与对照组治疗后相比有显著性差异（P＜0.01）。说明治疗组的疗效胜于对照组。同时也说明乌梅丸加减治疗组在改善患者肥胖程度方面优于对照组。

6.4对中医症候疗效的改善

通过中医症候积分表将中医症候变化客观化，经统分析，治疗前后对比，两组的中医症候积分均降低，同时在统计学中有显著性差异（P＜0.01）。说明两组在改善中医症候方面均有效。而治疗组受试者共30例，总有效率为93.3%。对照组受试者共30例，总有效率为66.7%。经统计学分析，有显著性差异（P＜0.01），说明两组患者中治疗组疗效显著优于对照组。

6.5安全性评估

治疗期间，两组患者的基本生命体征，包括：血压、脉搏、体温、呼吸均未出现异常。整个治疗期间，血糖控制平稳，常规检查：三大常规（血、尿、便常规）、血脂、肝肾功、心电图均未出现显著异常。

结论

糖尿病，虽然其病程发展缓慢，但“温水煮青蛙”效应，若长期血糖控制欠佳，其并发症足以严重减少患者寿命。而其急性并发症，如失水、酮症酸中毒、高渗性昏迷等，更是可以再短时间内危机生命健康，应当引起重视。而随着在物质生活如此丰富的今天，劳动形式的不断改变，越来越多的人从事脑力劳动，人们的体力劳动大幅度减少，致使肥胖的人越来越多，肥胖也成为社会难题[30]。肥胖不仅影响个人的身体健康及生活质量，更是给家庭带来巨大的疾病负担，同时，对整个社会造成巨大的负担及经济损失[31]。而且在糖尿病病人中以2型糖尿病为重，同时在糖尿病的早期更是以肥胖患者多见，故有效治疗肥胖2型糖尿病患者不仅可以从早期就预防并发症，而且可以更多的延长患者寿命给患者带来的获益。同时，可以减轻患者家庭及整个社会的负担。

经临床研究，得出如下结论:

（1）以乌梅丸加减合二甲双胍治疗肥胖2型糖尿病痰热内蕴证可有效改善患者空腹血糖、糖化血红蛋白、身体质量指数、中医证候，且改善的程度优于单纯二甲双胍治疗。

（2）治疗期间，受试患者均未出现明显不适症状和不良反应，说明乌梅丸加减安全可靠。

（3）本研究为乌梅丸加减治疗肥胖2型糖尿病痰热内蕴证的临床应用提供了一定的安全性和有效性的理论依据和经验参考。同时，中医颗粒剂临床服用方便，临床应用中，具有较强的可操作性。并且受试患者依从性好，值得临床进一步推广。

参考文献：

[1]童楠,倪青,梁金香.肥胖2型糖尿病中医药研究思路与方法[J].辽宁中医杂志,2016,43(07):1387-1389.

[3]杨雪莲.肥胖型2型糖尿病中医证候学特点研究[D].北京中医药大学,2011.

[4]中华中医药学会糖尿病分会.糖尿病中医防治指南[M].北京:中国中医药出版社,20071-3.

[5]常柏,刘喜明,甄仲,陈良,董柳,赵昱,周丽波,王佳,王涵,仝小林.肥胖2型糖尿病的病因病机及证治规律初探[J].北京中医药,2008,27(12):946-948.

[6]张盼,李泽龙,刘锋,郭亚雄.从脾胃为枢论治厥阴病[J].长春中医药大学学报,2020,36(01):45-48.

[7]杨雪莲.肥胖型2型糖尿病中医证候学特点研究[D].北京中医药大学,2011.

[8]常柏,刘喜明,甄仲,陈良,董柳,赵昱,周丽波,王佳,王涵,仝小林.肥胖2型糖尿病的病因病机及证治规律初探[J].北京中医药,2008,27.

[10]崔姗姗,陈明.陈明对《伤寒论》五苓散证的解读及运用[J].中医学报,2018,33(12):2333-2336.

[11]陈跃琳,何瑾亮,陈文渊,等.六味地黄丸(汤)的研究及临床应用[J].中医临床研究,2011,3(12):41-43.

[12]颜晓睿,隋国媛,吕美君,贾连群.黄连温胆汤文献分析研究[J].时珍国医国药,2019,30(08):2015-2017.

[13]马宁宁.参苓白术散加减治疗肥胖型2型糖尿病脾虚湿困证的疗效观察[J].中医药导报,2017,23(12):74-76.

[14]刘友平,陈鸿平,万德光.乌梅的研究进展[J]..中药材,2004,27(6):459-462.

[15]王秀英,李淑华,胡东芳,等.乌梅对照品:熊果酸降脂作用试验研究[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(12):12.

[16]李丹丹,江培,杨书美,高尚.黄柏的化学成分､药理作用及临床应用研究进展[J].黑龙江医药,2014,27(03):601-605.

[17]孙森凤,张颖颖,褚万春.黄柏药理作用的研究进展[J].山东化工,2017,46(14):99-100.

[18]张小欢,胡建平,李瑛.乌梅丸治疗糖尿病的拆方研究[J].中国实验方剂学杂志,2006(09):41-44.

[19]梁晓夏,张保国,刘庆芳.乌梅丸(汤)现代药效学研究[J].中成药,2008(10):1520-1522.

[20]张倩,梁晓春.黄连抗氧化作用与糖尿病的研究进展[J].中国中药杂志,2015,40(12):2285-2288.

[21]李璇,李静,陈锐.CDIO理念带教模式在手术室新护士规范化培训中的应用[J].国际护理学杂志,2017,36(12):1702-1704.

[22]周琳瑛,张丽娜.建构主义观下手术室专科护士培养方法的探讨[J].全科护理,2011,9(27):2530.

[23]翁留宁,陆云.自我效能理论对手术室专科护士培养的启迪[J].实用临床医药杂志,2008,4(2):91-92.

[24]曾存良,张鑫鹏,胥雄飞,张雷,何虎强,曾宏,何延政,刘勇.黄连素对糖尿病大鼠血管钙化的影响及其机制研究[J].现代中西医结合杂志,2019,28(08):799-805+849.

[28]夏欣,陈建峰,江海丽,牛晶晶,朱婷,周里钢.对肥胖型2型糖尿病患者体重控制的中西医治疗[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(11):73-76.

[29]颜新林,韩星星,陆峰,曹琦,朱景玉.中西医结合治疗肥胖2型糖尿病概况[J].河南中医,019,39(10):1615-1620

[30]张艺宏,王梅,孙君志,李宁,裴钰.2014年中国城乡居民超重肥胖流行现状——基于22省(市､区)国家国民体质监测点的形态数据[J].成都体育学院学报,2016,42(05):93-100.

[31]李青,蔡乐.肥胖相关慢性病的疾病负担及对社会经济的影响研究[J].昆明医科大学学报,2016,37(02):1-4.

[32]张红.中药黄连在糖尿病治疗中的应用[J].中国医药指南,2019,17(26):207-208.

[35]曹颜冬.当归化学成分及药理作用的分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(02):93+95.

[37]李雪磊.热性中药附子､干姜､花椒保肝作用的研究[D].黑龙江中医药大学,2016.

[38]张仲景撰;于志贤,张智基点校.金匮要略[M].北京:中医古籍出版社,1997:36.

[39]刘秀梅,吕萍,刘玉青,周敏.Ⅱ型糖尿病肥胖型患者的研究进展[J].当代护士(中旬刊),2018,25(11):10-13.

刘佳迪.乌梅丸加减治疗肥胖2型糖尿病痰热内蕴证的临床观察[D].山西中医药大学,2020.

如需获取全文请联系本网站客服！