前言

颈椎病是临床常见病、多发病，随着手机、电脑等电子产品的广泛应用，以及当代人生活环境的变化和工作模式的改变，使颈椎病的患病机率大大增加，且发病年龄也趋于年轻化[1]。有研究指出[2]，当代青年人大多从事伏案工作，颈椎常处于前倾位，当有症状产生时往往不能引起足够重视，导致颈椎病变逐渐加重，颈椎病已成为青年人中最主要的就诊病种。在颈椎病的分型中，神经根型颈椎病是发病率较高的一种分型，约占颈椎病的50-60%，且近年来呈明显增高的趋势，已成为影响我国人民群众健康的常见病之一[3-4]。神经根型颈椎病是指脊神经根受压或受刺激引起的单侧或双侧上肢根性痛的一组综合征,最常见的症状是根性痛，其疼痛范围与受累的脊神经根分布区域相一致，可向前臂及手指放射,部分患者还有头痛、耳鸣、上肢发沉无力、持物不稳等表现[5]。神经根型颈椎病急性期症状重、疼痛剧烈，不仅严重影响人们的身心健康和生活质量，还给个人和社会带来了沉重的负担[6]。

当前神经根型颈椎病的治疗方案有手术治疗与保守治疗，其中手术治疗费用高，风险大，因此在临床大多数患者选择保守治疗。保守治疗方案选择较多，包括药物、牵引、物理治疗、中药、针灸等，针灸因其安全性高、疗效稳定，易于被广大患者接受，在临床得到广泛应用，取得较为肯定的疗效[7]。但仍有不少患者疗效较差，究其原因，神经根型颈椎病除由于机械压迫、炎症因子等产生的疼痛外，往往还受到“神”的影响。因此在神经根型颈椎病的治疗中，也应该重视“神”与“痛”的关系。

“神”与“痛”的相互关系在古代文献中早有相关论述。近年来，“调神止痛”理论更是被广泛应用于针灸临床，如张志龙治疗带状疱疹后遗痛[8]、卢昌均治疗丘脑痛[9]、黄仁秀［10］治疗三叉神经痛等，均取得满意的疗效。导师认为“神”与“痛”是相互影响、相互作用的，并结合多年临床经验将“神”与“痛”的关系概括为“神主知痛”、“痛必扰神”、“神助止痛”，重视“调神”在疼痛性疾病治疗中的作用[11]，同时在临床重视“以神调神”之法，强调“以针调神”与“以神调神”相结合，临床治疗有事半功倍之效。因此，本课题将“调神止痛”理论运用在神经根型颈椎病的治疗中，为临床针灸治疗神经根型颈椎病提供更好的治疗方案，以便在临床推广应用。

临床研究

1.临床资料

1.1.病例来源

本课题所选病例均来源于2019年2月至12月在山西中医学院附属医院针灸一科门诊就诊的神经根型颈椎病患者，严格按照纳入标准和排除标准选取符合标准的70例患者。

1.2诊断标准

参照2015年神经根型颈椎病诊疗规范化研究专家组制定的《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》［12］制定。

（1）存在定位性神经根性压迫表现，具有典型的根性分布症状（如手臂疼痛、麻木）与体征，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致；

（2）压顶试验或(和)臂丛牵拉试验阳性；

（3）影像学检查提示因颈椎退行性病变在神经根周围形成骨质增生或骨赘，或椎间孔狭窄表现，或神经根受压表现；

（4）除外颈椎外病变（如肩周炎、网球肘、胸廓出口综合征、腕管综合征等）及颈椎骨实质性病变等以上肢疼痛为主的疾病。

讨论

1.祖国医学对神经根型颈椎病的认识及治疗

1.1祖国医学对神经根型颈椎病病名的认识

颈椎病为现代医学名词，在古代医籍中并没有明确记载，大多以病机或具体症状命名，属于中医学“痹证”“颈项痹”“颈肩痛”“项强”“麻木”“头晕”等范围。《素问痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹；寒气胜者为痛痹；湿气胜者为著痹也。”《灵枢·经脉篇》云：“小肠手太阳之脉，……是动则病，……不可以顾，肩似拔，臑似折，……颈项肩臑肘臂外后廉痛。”《证治准绳》曰：“颈痛头晕非是风邪，即是气挫，亦有落枕而成痛者……由挫闪及久坐而致颈项不可转移者，皆由肾气不能生肝，肝虚无以养筋，故机关不利。”《伤寒论》提到：“太阳病，项背强几几……桂枝加葛根汤主之”、“头项强痛”等。古代文献描述了颈、肩、上肢疼痛等症状，与现代医学中的神经根型颈椎病的临床表现高度相似。

1.2祖国医学对神经根型颈椎病病因病机的认识

神经根型颈椎病的病因病机多为人体正气不足，风寒湿邪趁虚而入侵袭颈项部肌肉关节，留滞于肌肉和关节，痰瘀痹阻，筋脉不舒而发生疼痛；或因长期累积劳伤颈部经筋，气血虚弱、营卫亏虚，或因跌扑外伤导致颈肩部经筋及脉络受损，气血不畅，经脉瘀阻；或因肝肾不足，无法濡养筋骨产生疼痛。具体病因总结如下：

（1）外邪侵袭：《诸病源候论》云：“体虚弱，若中风寒，随邪所中之筋，则挛急不能屈伸”。《素问·痹论》中提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《证治准绳》云：“颈项强之证，多由邪客三阳经也。……颈项强急，发热恶寒，脉浮而紧，此风寒客于阳经也”。太阳主外，为周身之藩篱，太阳经经气不舒，卫外不固，营卫失和而易遭外邪侵袭，因此当风邪入侵，太阳常先受累；且风邪善行而数变，四肢肌肉关节常表现为游走性疼痛。寒邪凝滞，易使人体气血津液运行迟缓，气血凝滞不通，经脉不畅，“不通则痛”；且寒主收引，导致人体的气机收敛，腠理闭塞，筋脉拘挛疼痛、屈伸不利。湿为阴邪，易阻滞气机，“气为血之帅”，气机不畅则血运不利，不能濡养四肢关节肌肉，则见肌肤麻木不仁，颈肩臂酸重疼痛等。

（2）长期累积劳伤：《金匮要略》中指出:“人年五六十,其病脉大者,痹挟背行……皆因劳得之。”《张氏医通》中提到：“肾气不循故道，气逆挟脊而上，致肩背痛……或观书对弈久坐致脊背痛。”颈项部是人体活动最为频繁和负担最重的部位之一，长期低头工作、久坐等不良姿势使颈项部处于不平衡状态，导致颈项部经络气血阻滞，无以濡养肌肉筋骨产生疼痛。

（3）跌仆外伤：《医宗金鉴•正骨心法要旨》中提到：“因跌仆闪失，以致骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”。《杂病广要》云:“若气滞血瘀，经络不行，臂痛不能举。”蔺道人提出，损伤可致“筋骨差爻，举动不能”，亦可导致“骨挫缝、筋移位”。颈肩部经筋及脉络受损，血不循常道而溢出脉外，经脉瘀阻，行涩不利，气血津液不能濡养四肢，导致出现疼痛、麻木不仁等。

（4）脏腑虚弱：《内经》云：“邪在肾，则病肩背颈项病”。《中藏经•五痹》提到：“肝主身之筋脉，筋膜衰则筋急而挛，发为筋痪”。《杂病源流犀烛》云：“筋急之源，由血脉不荣于筋之故也。”《灵枢•经脉篇》云：“肾主骨，藏精生髓，故肾亏则骨痹；肝主筋，筋附骨，肝血不足则筋失所养”。肾主骨，肝主筋，乙癸同源，筋骨的正常活动有赖于肾精和肝血荣养，肝肾亏虚不能濡养筋骨，筋脉失利，不荣则痛。

1.3祖国医学对神经根型颈椎病的治疗

1.3.1中药内服

中药内服多为祛风湿、活血化瘀、祛湿化痰、强筋骨补肝肾、养血舒筋通络，古方、经验方在临床应用广泛。陈绍华等[17]自拟黄芪葛根桂枝汤（黄芪30g，葛根18g，桂枝9g，白芍15g，当归15g，川芎9g，羌活9g，天麻9g，延胡索15g，甘草3g）治疗神经根型颈椎病，日1剂，分两次服用，20天后经过统计总有效率为94.74%，临床症状得到改善。裴庆玉等[18]通过分析验方后总结得出葛根、黄芪、桂枝在本病的常用药方中使用频率最高，而葛根的使用频率更高达75%。

1.3.2中药外用

包括局部涂抹、外敷、烫熨和熏洗等。王叔和在《脉经》中记载，可“以药熨之，摩以风膏，灸诸治风穴”。葛洪自创如“虎骨膏”、“丹参膏”、“独活酒”等外敷膏药及搽剂。中药外用可将中药的有效成分透过皮肤腠理直达病所，改善病变局部软组织的微循环，起到胜湿散寒、温经通络、舒筋活血、消肿止痛的作用。

1.3.3毫针刺

毫针刺可改善局部微循环，消除炎性水肿，缓解病变组织张力，减少炎性介质释放，抑制疼痛伤害性信息的表达和传递，从而解除神经根压迫而消除疼痛、麻木及活动功能障碍[19]。杜啸旻[20]对近5年国内相关治疗文献进行分析研究得出，经络配伍以手三阳经为主,其中以手阳明大肠经频次最高；腧穴选用以夹脊穴和风池穴频次最高；特定穴以五腧穴为最高,其中合穴居多,其次为经外奇穴,几乎均位于颈部,体现所在治所疾。李婕等运用“颈七针”（风池、大椎、肩井、风池与大椎连线的中点)治疗神经根型颈椎病，总有效率为97.9%,临床症状得到缓解。

1.3.4艾灸

艾灸具有温经通络、振奋阳气、消瘀散结的作用，可增强机体免疫力和促进血液循环[22]。谢炎烽[23]采用热敏灸治疗神经根型颈椎病患者，用点燃的纯艾条,在患者颈项部、前臂及小腿外侧寻找阳性反应点（如腧穴、压痛点、皮下结节等），以阳性反应点为中心、3cm为半径的范围内,在距离皮肤2cm左右施行温和灸，直到探查出所有符合标准的热敏点。进行一次热敏点的施灸没有固定的时间，一般在10-240min之间,治疗为每日1次，有效率为98%，疗效优于传统艾灸。

1.3.5小针刀

小针刀可同时发挥传统针刺与现代刀切割的作用，通过对局部组织的切割,降低周围组织的压力，解除对神经及血管的卡压，减轻颈部周围神经的刺激和压迫,使局部的血液循环得到改善；小针刀还可以通过对穴位的刺激使颈部经气舒畅,达到行气止痛、舒筋活络的效果[24]。王鹏[25]将经筋理论应用到神经根型颈椎病的治疗中,在手背3条经筋以及与之对应的颈椎节段、肩胛内上角、冈上窝等除寻找阳性反应点,在阳性反应点进行针刀治疗，1周为1个疗程，经过2个疗程治疗后，患者颈部的疼痛程度明显降低,而颈部功能则较治疗前得到明显改善，总有效率为95.35%，临床症状缓解。

1.3.6推拿

针对“骨错缝”和“筋出槽”，通过手法治疗，纠正脊柱小关节紊乱，将旋转的椎体恢复正常，扩大椎间孔及椎间隙，松解神经根及周边粘连的软组织，恢复颈椎正常的生理曲度，调整颈椎周边软组织的肌力平衡，消除局部无菌性炎症，从而减轻或解除神经根的受压状况，改善甚至消除临床症状[26]。蒋凯正[27]选取120例神经根型颈椎病患者，分别使用微动旋转复位手法及传统推拿手法治疗，其中微动旋转复位手法的有效率为96.7%，其认为微动旋转复位手法可对颈椎椎体的位置进行调整,改变颈神经根和其他颈部组织的相对位置关系,提高颈椎的稳定性,改善局部应力，在缓解临床症状方面疗效优于传统推拿手法。

1.3.7综合治疗

综合治疗是指在同一个患者的治疗过程中，应用两种或两种以上的治疗方案，发挥协同作用，使每个治疗方式的优势之处有机结合，明显改善治疗效果[28]。冯雷等[29]采取中药熏蒸结合针刺、牵引及药物的“四联”疗法治疗神经根型颈椎病，其中药物疗法选取舒血宁注射液以改善局部微循环，牵引疗法以加大椎间隙，缓解神经根压迫，针刺以改善颈项部软组织僵直、麻木、疼痛症状，中药熏蒸将药物汽化后，直接通过毛孔和肌肉渗透局部起到治疗作用。此四联疗法可以改善颈部血液循环，松解紧张的肌肉，消除局部炎症和水肿以止痛，临床治疗取得较为满意的疗效。综合治疗可发挥综合效应,提高疗效，在临床得到广泛使用。但是，由于各种治疗方法的选择、配伍原则、方法和时机尚无统一标准,因此目前尚未有标准的综合治疗方案[30]。

2.现代医学对神经根型颈椎病的认识及治疗

2.1现代医学对神经根型颈椎病发病机制的认识

根性痛往往作为神经根型颈椎病的主要症状，目前医学上对其发病机制研究尚没有统一的标准，主要有4种学说，即:机械压迫学说、力学失衡学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说。

（1）机械压迫学说：由于椎间盘膨出或突出、椎间隙变窄、骨赘形成等颈椎退行性病变，使脊神经根受到刺激或压迫，引起典型的放射性神经痛。神经根与周围神经不同，神经根没有结缔组织保护鞘和神经外膜的保护，导致其对机械压迫较为敏感，更容易受到各种机械因素的影响。压迫对于脊神经根可产生直接效应，也可以在一定压力下使脊神经根周围的静脉淤滞、动脉受损，从而产生间接效应[31]。

（2）力学失衡学说：颈椎生物力学认为附着于颈椎的肌肉为动力平衡，即外源性稳定，而椎体、附件、椎间盘、韧带为静力平衡，即内源性稳定。这种动静力平衡在神经系统的调控下维持着脊柱的稳定，任何环节受破坏均会导致颈椎生物力学失衡[32]。颈椎在正常姿势时处于最佳受力状态,长期低头、睡姿不良、枕头高低不适等使颈部肌肉处于异常功能状态，长时间的累积作用下,关节突关节、椎体、颈椎间盘压力保持增高状态,使一部分颈椎失去其稳定性，人体为保持颈椎正常的力学平衡，椎体及小关节代偿性骨质增生使其恢复正常的生物力学，而这些代偿性的改变也会直接或间接的刺激和压迫神经根，从而产生症状。

（3）化学性神经根炎学说：通常神经根受到机械压迫时不会产生疼痛，只有当炎症因子刺激神经根时才会产生疼痛。长期不良生活及工作习惯导致颈部肌肉、韧带等软组织慢性充血水肿、劳损变性，当颈椎间盘突出后，纤维环破裂、髓核脱出导致局部发生炎性反应，释放一些炎性介质刺激神经根从而引起疼痛。彭宝淦等[33]对35例突出的颈椎间盘样本进行检测后发现,51.4%的颈椎间盘标本中含有较高水平的IL-1α、IL-6和TNF-α三种细胞因子，表示炎症反应或许是导致根性痛形成或加重的一个重要原因。研究表明[34]在神经根型颈椎病患者的体内存在一定水平的炎症反应,人体所含炎性因子的高低与神经根型颈椎病的根性痛存在一定的正相关性，当人体所含炎性因子越高，根性痛的程度越严重。

（4）自身免疫学说：Gertzbein等[35]提出了“椎间盘自身免疫”的设想，并通过大量的动物实验和临床研究后发现，退化或突出的椎间盘组织被人体识别为外源性抗原，可诱导自体免疫反应产生。免疫细胞使很多神经多肽被释放出来，吸引炎性因子聚集，造成炎症反应，从而导致神经根性痛的发生。

2.2现代医学对神经根型颈椎病的治疗

临床治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗对大部分患者效果比较满意，一般有颈椎牵引、理疗、非甾体抗炎药的应用，只有反复经过保守治疗无效才建议手术治疗。神经根受压时一般表现为麻木，不会产生疼痛，当炎症、水肿刺激神经根才会引起疼痛。虽然椎间盘突出或骨质增生等病理因素仍然存在，但只要经过保守治疗后炎症、水肿消除，也可以明显减轻疼痛的症状，这也是保守治疗神经根型颈椎病的重要机制[36]。具体治疗方法如下：

（1）药物疗法：在临床治疗以非甾体消炎药、营养神经类、糖皮质激素类、维生素、脱水剂等药物为主。药物虽然可缓解症状，但大多为短期疗效，且容易反复发作，无法从根源解决问题。除此之外，西药有一定副作用，如非甾体类药物易刺激胃肠道对患者造成消化道不良症状，糖皮质激素类药物虽有抗炎消肿作用，但剂量不亦过大且用药时间不亦过长[37]。

（2）牵引疗法：牵引疗法是临床最常用的治疗方法，通过牵引可以扩宽椎间隙、椎间孔，对椎间盘进行减压，将粘连的关节囊松解，从而减少对神经根的刺激和压迫，解除肌肉痉挛、平衡肌力、纠正颈椎矢状位失稳，通过借助外力牵引使颈椎恢复正常的生理曲度。但是在临床治疗中，牵引的角度、重量、时间等对治疗效果十分重要，要根据患者的具体情况采用个性化治疗，灵活组合，以求取得最佳的疗效[38]。陈博[39]采用中医三维立体牵引装置，不同于传统的颈椎牵引方法，同时在沿人体纵轴水平方向和垂直于人体纵轴的方向进行牵引，更符合人体正常脊柱的生理解剖，可更好地恢复颈椎的正常生理曲度和功能。并且为了避免患者因持续牵引产生不良反应，在牵引时采用交替使用间歇牵引与持续牵引，临床不良事件的发生率低于传统牵引。

（3）物理疗法：是指将电、磁、波、光、热等物理因子作用于人体，通过能量的转化、信息的传递，对人体产生有利的反应。物理疗法具有消除无菌性炎症、调整血液循环、缓解肌肉疲劳和紧张等作用。物理疗法也是神经根型颈椎病的主要治疗方式之一，可以改善患者的症状，易于被患者接受。但是在治疗后患者自身不多加注意，如体位不当或进行体力活动时又会造成症状的反复发作，因此物理疗法一般只作为神经根型颈椎病重要的辅助治疗手段[40]。张彩云[41]将磁场电脉冲疗法与颈部功能锻炼相结合对神经根型颈椎病进行治疗，用胶布将磁片固定于双侧夹脊穴、大杼穴、肩井穴及患侧上肢的曲池穴、合谷穴，将脉冲电频率调节在60-80次/min,以患者的耐受力为度,每次治疗30min,日1次,并配合颈椎功能锻炼，连续治疗6次为1个疗程，休息3-5天后进行下一疗程,3个疗程后观察疗效，总有效率为94.4%。

（4）注射疗法：是指将不同剂量、浓度的激素及局部麻醉药注射于被压迫的神经根周围，将疼痛的神经传导通路切断，消除神经根周围组织的粘连，以达到缓解疼痛、治疗疾病的目的。注射疗法具有创伤小、费用低、起效迅速、操作简便、疗效确切等优点，经过长时间临床实践效果良好[42]。顾丽丽等[43]在超声引导下将需要阻滞的颈神经根进行准确定位后，将混合好的药液在颈神经根附近注入，治疗完毕后给与输液贴覆盖，治疗后第1周､第4周和第12周优良率分别为87.50%、83.75%和86.25%，取得满意的疗效。

（5）手术治疗：CSR患者一般不考虑手术治疗，手术治疗创伤重、痛苦大、并发症多，术后的恢复周期长，且有复发的可能，只有在症状严重或是经保守治疗无效的情况下才考虑手术。手术治疗CSR的基本原则为:彻底对受压的神经根进行减压，恢复颈椎正常生理的曲度，以及对病变脊柱节段的稳定进行重建[44]。CSR的手术方式主要分为颈前路手术和颈后路手术。颈前路手术用于治疗颈椎间盘突出或钩椎关节增生压迫引起的神经根型颈椎病[45]，颈后路手术则多用于钩椎关节增生导致的神经根管狭窄、黄韧带侧方增厚、椎间盘侧方突出患者[46-47]，要根据不同的病理表现选择更为合理的手术方式。随着脊柱微创技术的发展和内镜系统的完善，近年来脊柱微创手术得到快速发展，与传统的手术方式相比，微创手术具有直达病变部位、术中出血少、术后痛苦小、恢复周期短等特点，且能保留颈椎的活动度，在临床广泛应用[48]。

3.“调神止痛”针刺法的理论依据

3.1“调神”何以“止痛”？

《灵枢·天年》中提到：“黄帝日：何者为神?岐伯日:血气已和,营卫已通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具,乃成为人。”神气的产生需要气血调和，营卫通畅，五脏成形，当神气产生之后便藏于心中，同时也具备了魂魄，形与神俱才得以形成一个健全的人。神分广义之神及狭义之神，广义之神是指整个生命活动的外在表现，包括气血津液、经络、脏腑、精神及思维活动的表现，而狭义之神是指人体的精神活动，包括感觉、思维、情感等。张介宾提到：“神虽由精气所化，但统驭精气而为运用之主者，又在吾之心神。”心为五脏六腑之大主，心藏神，全身脏腑气血得以协调运作有赖于心主神明的功能的正常，心神能主宰及统摄人的精神活动，因此治病应重视调神，调神又应以调心神为首务。故“调神止痛”的理论基础主要概括为以下三个方面：

（1）神主知痛：此为“神”与“痛”的基本关系，《内经》云：“诸痛痒疮皆属于心”，说明疼痛类疾病均由心神感知。疼痛作为临床最常见的自觉症状之一，是一种复杂的生理及心理活动，心神可感知疼痛的发生与否和疼痛的严重程度，当“神”出现异常时，人体对疼痛的敏感度和耐受力会相应的发生变化。当人体处于“少神”的状态时，对疼痛的敏感度和耐受力会相应的升高或降低，而在“失神”的状态时人体往往感觉不到疼痛[49]。

（2）痛必扰神：“神”与“痛”的关系是相互的，神主知痛则痛必扰神。疼痛往往作为神经根型颈椎病的首发症状，会对人们正常的生活及工作产生影响，由此会带来诸如焦虑、紧张、烦躁、恐惧等不良情绪，而这些不良情绪反过来还会加剧疼痛，由此产生恶性循环，其中“神”是这一恶性循环的关键。费伯雄在《医醇賸义》中提到：“然七情之伤，虽分五脏，而必归本于心。”张景岳《类经》中提出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”说明七情虽各分五脏，但究其根本，情志之伤必然会首先影响心神，强调了心神在七情内伤中的重要作用。《素问·至真要大论》云:“心寂则痛微，心躁则痛甚”，现代研究表明，疼痛可能是导致不良情绪的原因，不良情绪也可能是导致疼痛的重要因素，疼痛与不良情绪之间可能是一种互为因果、相互促进的关系[50]。

（3）神助止痛：即心神可主宰和调控人体脏腑气血的功能以止痛。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主明则下安……主不明则十二官危，使道闭塞而不通”，“心主神明”功能的正常有赖于“心主血脉”及“心藏神”两个方面。《灵枢·本神》说：“心藏脉,脉舍神”，血脉为“神”主导和调节人体脏腑气血功能的物质基础,气血在血脉中正常运行以充养心神，从而维持正常的思维、意识等精神活动；而“心主血脉”是指“神”可以调节、控制血在血脉中正常运行，使气血濡养周身以维持正常的生命活动。《素问·举痛论》云：“气不通，故卒然而痛”，当心气无力推动血液在血脉中正常运行时，气血流注受到阻碍，脉道艰涩，瘀阻不通则“不通则痛”；脉道艰涩不利，气血运行不畅，营血无法濡养四肢百骸则“不荣则痛”。《素问·针解》曰:“调其神，令气易行”，神经根型颈椎病的基本病机为“不通则痛”、“不荣则痛”，通过调神导气使心气有力推动气血在脉中正常运行，濡养周身，气畅道通则痛止。另外“调神止痛”针刺法在治疗时嘱患者取坐位，先对患者的内关穴、百会穴、后溪穴及水沟穴进行针刺，针刺得气后嘱患者进行颈项部运动，使患者积极主动地配合治疗，通过转移患者对疾病本身疼痛的注意力，同时可疏通颈项部气血，使得疼痛减轻，达到“移神止痛”的功效。

3.2重视“以神调神”，将“以神调神”与“以针调神”相结合

《灵枢·本神》云:“凡刺之法,必先本于神”；《灵枢·官能》亦云:“用针之要,勿忘其神”；《灵枢·九针十二原》以“粗守形,上守神”将医者区分为上工及下工，由此可以看出历代中医经典及医学大家都重视“调神”在针灸治疗过程中的重要作用。窦汉卿提出医者在针刺时要做到“目无外视,手如握虎,心无内慕,如待贵人”，强调在针刺时要全神贯注，仔细体会针下感觉，同时要注意观察患者的神态变化，以随时调整针刺补泻手法。在临床多数医者都懂得“以针调神”的方法，往往忽略了“以神调神”之功，使得治疗效果不尽如人意。

“以神调神”是指用“医者之神”调患者“知痛之神”及“痛扰之神”。《素问·汤液醪醴论》云：“精神不进，志意不治，故病不可愈”，提示我们在临床要重视患者的精神状态，精神状态往往也会影响治疗的效果。《灵枢·师传》提到：“告之以其败，语之其善，导之以其所便，开之以其所苦”，医者在临床诊治时首先要有耐心、有方法的同患者进行沟通交流，使患者将身心之痛苦所在告知医者，减轻患者心理负担。《素问·五脏别论》云：“拘于鬼神者，不可与言至德；恶于针石者，不可与言至巧；病不许治者，病必不治，治之无功矣”，让患者对医者产生信任感，双方建立良好的信任关系，使患者从紧张、焦虑、不安等情绪中解脱出来，帮助患者构建良好的心理环境，使患者关注的焦点从疼痛、焦虑、紧张转换到集中于针灸治疗的全过程。另有一部分患者存在畏针心理，医者要客观而艺术的解释病情及针刺的必要性，提供诊疗方案及病情预后，消除其畏针心理，使之乐于接受针灸治疗。

3.3选穴依据

神经根型颈椎病发病部位主要在颈肩部及上肢部，“不通则痛”为其病机，受阻经络主要是督脉及膀胱经。《难经·二十八难》云：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”主要选取督脉及与督脉密切相关的的腧穴可直接调脑之元神，行调神导气之功。手太阳小肠经“上循臑外后廉,出肩解,绕肩胛,交肩上,入缺盆”，“经脉所过,主治所及”，可治疗颈肩部及上肢相关病症，且手太阳小肠经与足太阳膀胱经同气相求、经气相接，小肠经腧穴可疏通膀胱经经气。因此“调神止痛”针刺法主穴选取督脉及与督脉密切相关的内关、后溪、水沟、百会以调神定志、安神止痛；配穴选取颈夹脊、天宗、阿是穴以舒筋活络止痛。具体取穴依据如下：

主穴：（1）内关：内关穴为心包经之络穴，善调心神，又为八脉交会穴通于阴维脉，可宁心安神，疏通气血，使气机条达，气畅道通，达到“心寂而痛微”。有研究表明[51]，内关穴可通过多种途径止痛，是治疗多种痛证的有效穴。（2）后溪：《针灸甲乙经》云:“肩臑肘臂痛,头不可顾……颈项强,身寒,头不可以顾,后溪主之。”后溪穴为小肠经之输穴，“输主体重节痛”，同时后溪穴为八脉交会穴，通于督脉，督脉为“阳脉之海”“总督一身阳经”,后溪穴不仅可以直接治疗小肠经循行所过的颈肩及上肢疼痛，同时可疏通督脉所过颈项部经气，调神导气以止痛。（3）水沟、百会：水沟与百会同位于督脉，水沟为急救之要穴，有强大的醒神功效，可直通脑府，以达醒元神、开脑窍、通经络之功；百会位于巅顶，直接与脑相联系，善于调神，又是督脉与膀胱经的交会穴,膀胱经由百会“入络脑”，可同时疏通督脉及膀胱经经气。二穴合用可直接激发督脉经气，行安神定志、导气通经之功。

配穴：（1）颈夹脊：颈夹脊属于经外奇穴，位于督脉与膀胱经之间，是督脉及膀胱经经气向外延伸的交叠之处，督脉为“阳脉之海”，膀胱经可调节全身脏腑功能，针刺夹脊穴可疏通督脉与膀胱经气血，使气血通畅，“通则不痛”。现代解剖学分析[52]，在颈夹脊穴的深处有相应的脊神经后支及动、静脉丛伴行，通过针刺颈夹脊穴可促进颈项部的血液循环循环，减轻或解除神经根受压迫而产生的疼痛，为针灸治疗神经根型颈椎病的常用穴[52]。（2）天宗：《甲乙经》卷十云：“肩重，肘臂痛，不可举，天宗主之。”该穴具有疏筋通络，散风止痛之功，且手太阳小肠经循行“绕肩胛，交肩上”，“经脉所过，主治所及”,天宗穴对颈肩部及上肢疼痛有较好的疗效。（3）阿是穴:首见于孙思邈的《千金要方》，是《黄帝内经》“以痛为腧”的发展，指广义的压痛点，在临床广泛用于疼痛类疾病。阿是穴的镇痛机制是可在脊髓水平产生痛抑制效应，减少局部致痛物质的释放，改善局部循环从而缓解疼痛[53]。

4.“调神止痛”针刺法对CSR临床症状的改善

神经根型颈椎病20分法量表分别从症状、工作和生活能力、体征及手的功能四个方面进行评分,评分越高则患者的生活质量越高，反之则生活质量越差，可以客观、全面的评价患者的整体生活质量。通过“调神止痛”针刺法的治疗，患者颈肩部及上肢疼痛、麻木的症状改善明显，颈椎活动度及椎间孔挤压试验也得到改善，大多数患者基本可以恢复正常的工作和生活。有文献指出[14]，VAS量表轻度疼痛评分为2.57±1.04分，中度疼痛评分为5.18±1.41分，重度疼痛为8.41±1.35分，经过“调神止痛”针刺法的治疗，患者的疼痛由中度疼痛降低为轻度疼痛，说明“调神止痛”针刺法对疼痛程度的改善效果明显。

5.“调神止痛”针刺法治疗CSR的优势

神经根型颈椎病患者往往因疼痛而产生焦虑、紧张等情绪，这些不良情绪反过来会加重疼痛，疼痛的加剧则进一步使患者的不良情绪加重，从而形成恶性循环。“调神止痛”针刺法将“神”引入神经根型颈椎病的发病机制中，重视“神”对疼痛的影响，通过“调神”使气畅、道通、痛止，气血运行通畅达到“通则不痛”。神经根型颈椎病患者常因疼痛使颈肩部及上肢的功能活动受限，“调神止痛”针刺法在“调神”的同时，嘱患者在可忍受的范围内最大程度的进行颈肩部及上肢活动，不仅可以缓解患者的紧张情绪，将患者的注意力转移，同时疏通颈肩部气血，使气血运行顺畅。在“调神”的整体观指导下，配合选取颈夹脊、天宗、阿是穴直达病所，大大改善患者的临床症状。因此“调神止痛”针刺法将“调神”与“通经”相结合、“以神调神”与“以针调神”相结合，对神经根型颈椎病治疗取得满意疗效，且方法简便，值得临床推广应用。

6.不足与展望

不足：（1）因研究时间限制及本人能力不足，本课题纳入病例有限，未能进行大样本随机对照研究；

（2）本课题未选用客观指标作为评价指标，量表主观性强，容易产生偏差；

（3）没有对患者进行随访，不能了解中长期疗效。

展望：（1）优化方案，与其他医疗机构合作，扩大病例来源，增加样本量；

（2）挑选有特异性的客观指标作为观察指标，提高疗效可信度，使研究更有科学性；

（3）治疗结束后对患者进行随访，以进一步确定治疗的中长期疗效。

结论

（1）“调神止痛”针刺法与普通针刺均可改善CSR患者的临床症状，且“调神止痛”针刺法疗效优于普通针刺。

（2）在神经根型颈椎病的发病机制中引入“神”，重视“神”对疼痛的影响，可以将“调神止痛”的理论应用到神经根型颈椎病的治疗中，为临床治疗神经根型颈椎病提供一种新的思路及方法，且简便易行，可在临床推广应用。

综述：《针灸治疗神经根型颈椎病的临床研究进展》

摘要：颈椎病为临床常见病和多发病。近年来由于手机、电脑以及平板等电子设备的广泛使用，颈椎病发病人数呈不断上升趋势且发病年龄越来越年轻化。其中，神经根型颈椎病的发病率最高。针灸作为治疗神经根型颈椎病的主要保守治疗方式之一，因其见效快、副作用小，被广泛应用于临床。本文对近5年各种针灸治疗神经根型颈椎病的方法进行总结，为临床治疗神经根型颈椎病提供参考。

关键词：神经根型颈椎病；针灸疗法；综述

前言

随着手机、电脑等电子设备的广泛使用，人们的工作、学习和生活方式有了很大的变化，颈椎病发病人数迅速上升、发病年龄年轻化，影响人们的正常工作甚至生活质量，已经成为了社会的常见病症之一[1]。颈椎病在临床治疗效果不理想，病情易反复，对人们正常生活及工作产生困扰[2]。颈椎病是以退行性改变为基础的颈椎综合征，其中神经根型颈椎病发病率较高，约占颈椎病的60%～70%，常见于40～60岁的中老年人[3]。临床可见颈部活动受限、皮肤感觉减退、上肢手指麻木等症状[4]。目前临床治疗神经根型颈椎病首选非手术治疗[5]，而针灸治疗为神经根型颈椎病保守治疗的主要方法之一，因其安全性高、疗效稳定，易于被广大患者接受[6]。

1.针刺治疗

1.1毫针治疗

临床上最常见、最常用的是毫针疗法，并且大量的临床研究证实毫针可以明显缓解颈椎综合征引起的临床表现。周娅妮等[7]以按压颈项部十二经别的“六合穴”（即天柱穴、风池穴、天牖穴、天窗穴、扶突穴、人迎穴）寻找阳性反应点，阳性反应点所在的经脉为病经，观察组取病经上的“六合穴”配合同侧的络穴以及其对侧表里经的络穴治疗，颈部阿是穴不留针，络穴得气后留针30min；对照组取患侧颈夹脊穴、风池穴、天柱穴、肩井穴、后溪穴、合谷穴以及外关穴，得气后留针30min，两组患者隔天1次，每周3次，治疗12次。治疗结束后，观察组有效率为93.3%，对照组为66.7%，说明分经针灸治疗神经根型颈椎病疗效优于普通针刺。陈晓英等[8]随机将41例患者分为治疗组与对照组。治疗组选穴为下颈夹脊穴（C5-6、C6-7椎间旁开0.5寸）、阿是穴、风池穴、风府穴、外关穴、后溪穴、承浆穴，分别于针扎好后、10min后、起针前进行手法行针，对照组选大椎穴、天柱穴、阿是穴、肩井穴、风府穴、百会穴、风池穴、曲池穴、后溪穴。两组均留针30min，每天1次，7次为一个疗程，疗程间隔1天，两个疗程后观察疗效，针刺下夹脊穴的愈显率为90.48%，取得满意疗效。孙懿君等[9]采用“陆氏针灸”烧山火手法针刺颈夹脊穴也取得满意的疗效。有研究认为[10]，针刺颈部夹脊穴可联通督脉，达到治疗颈椎病的目的。

1.2温针灸治疗

温针灸可同时具有毫针以及艾灸的功效，临床也较为广泛应用于颈椎病的治疗中。高峰等[11]将60例患者分为治疗组与对照组，治疗组取大椎穴、颈夹脊穴、后溪穴、天柱穴为主穴，并进行辩证选穴，采用温针灸结合穴位贴敷治疗，对照组采用普通针刺结合穴位贴敷治疗，两组患者一周治疗6次，3星期为一疗程，共治疗1个疗程。结果表明治疗组愈显率为80%高于对照组53.3%，治疗组疗效高于对照组。张秀琢[12]采用温针灸配合颈椎操、林咸明等[13]采用颈肩同步牵引结合温针灸治疗神经根型颈椎病同样得到很好的疗效。

1.3电针治疗

田洪昭等[14]应用颈夹脊穴电针治疗与常规针刺治疗进行临床观察，60例患者随机分为对照组与治疗组，治疗组以病变的椎体为中心，上下取3对颈夹脊穴采用电针治疗，通电30min，对照组取颈夹脊穴、天柱穴、阿是穴、后溪穴、申脉穴针刺，留针30min，两组治疗均每日1次，1周5次，1个月为1个疗程。结果显示，治疗组愈显率优于对照组(P<0.05)。周向红[15]选用电针臂丛穴（第5颈椎棘突下，旁开1.5寸，约第6颈椎横突端），每日或隔日治疗1次，10次为1个疗程。结果表明，56例患者，治愈26例，好转29例，总有效率为98.2%。

1.4腹针治疗

吴玮[16]将100例患者随机分为试验组与对照组，试验组选取腹部中脘穴、关元穴、石门穴、滑肉门穴（双侧）、商曲穴（双侧），辨证加减穴位，采用候气、行气、催气三步法，对照组选用电子牵引床牵引治疗，两组治疗1日1次，,10天为一个疗程，两个疗程之间休息1天。疗程结束后，腹针组有效率为98%，牵引组有效率为78%，说明腹针治疗神经根型颈椎病疗效优于牵引床牵引治疗。刘雪芳等[17]观察腹针配合牵引治疗神经根型颈椎病，治疗组30例采用腹针配合牵引治疗，对照组30例采用单纯牵引治疗。结果表明，共60例患者，治疗组有效率为96.6%，对照组为66.7%，治疗组优于对照组。

1.5耳针治疗

侯献兵等[18]选择患侧耳穴，主穴为颈椎穴区，肩部疼痛加肩—肩关节—锁骨穴区，后头、头顶部疼痛加枕—颞—额穴区，肘以下至手指疼痛加肘—腕—指穴区，进针后行小幅度捻转，留针30min，针刺完毕后令患者活动颈部。配合排针刺法，选取颈部压痛点以及压痛点上下纵行排刺，留针30min。耳针首次治疗选取患侧，每次选一侧耳穴，每天1次，两耳交替，排针每天一次。治疗6天休息1天，2周后统计疗效。结果显示，共61例，总有效率为96.2%。林海瑞[19]、田小刚[20]采用针刺配合沿皮透刺治疗神经根型颈椎病取得较好的疗效。

1.6火针治疗

曹玉华等[21]应用火针结合拔罐治疗神经根型颈椎病，将50例患者随机分为治疗组与对照组。取穴：主穴为颈夹脊最痛点、肩外俞、肩中俞、肩贞穴、曲池穴，随证加减穴位。治疗组于上述穴位火针治疗后迅速拔上火罐，对照组采用常规针刺。治疗组与对照组疗程均为每周3次，连续治疗5周。疗程结束后，治疗组总有效率为92%，对照组为68%，火针结合拔罐疗效优于普通针刺，有统计学差异。邱超等[22]采用火针治疗神经根型颈椎病亦取得不错的疗效。

1.7头针治疗

陈璐等[23]将60例患者分为治疗组与对照组。治疗组使用方氏头针治疗，取穴选取冠失点、伏象颈肩区、书写、记忆，并进行辩证加减。对照组取华佗夹脊穴、曲池穴、风池穴、肩中俞穴采用电针治疗。疗程结束后，方式头针组的总有效率为90%，取得比较满意的疗效。

1.8腕踝针治疗

王名江等[24]采用腕踝针结合颈三针治疗神经根型颈椎病。将60例患者随机分为治疗组（腕踝针结合颈三针），对照组（颈三针）。取穴：腕踝针取上4、上5、上6，颈三针取天柱穴、大杼穴、颈百劳。疗程结束后，腕踝针结合颈三针总有效率为100%，腕踝针结合颈三针疗效优于单纯采用颈三针。林源等[25]使用腕踝针配合浮针扫散法、程勋昌等[26]使用齐刺加腕踝针治疗神经根型颈椎病也取得较为满意的疗效。

2.灸法治疗

2.1艾灸

王维明[27]认为，艾灸可增强机体免疫力，有消炎、抗氧化和保护细胞的作用，并且可以促进血液循环以及降低血液的粘度。邓赛男等[28]采用艾灸配合仓龟探穴针刺治疗神经根型颈椎病。将60例患者随机分为治疗组与对照组，治疗组选穴为患侧天宗、颈夹脊、肩贞、臂臑、曲池、外关、中渚，其中天宗穴使用苍龟探穴法针刺，余穴位常规针刺，针刺后取患侧天宗、颈夹脊、臂臑、曲池采用“百笑灸”施灸，共治疗30min,对照组取穴颈夹脊、肩贞、臂臑、曲池、外关、中渚，常规针刺，得气后留针30min。两组均每天治疗1次，10天为1个疗程，2个疗程后进行疗效观察。疗程结束后，艾灸配合仓龟探穴针刺有效率为90%，临床取得满意疗效。景福全等[29]将60例患者随机分为治疗组（针刺加火龙灸）和对照组（常规针刺）。疗程结束后，治疗组总有效率为96.67%，对照组总有效率为73.33%，针刺加火龙灸治疗神经根型颈椎病疗效优于常规针刺。

2.2热敏灸

李冠豪等[30]采用热敏灸治疗神经根型颈椎病。随机将60例患者分为热敏灸疗组与传统艾灸组，热敏灸疗组选择1～3个最敏感的穴位给与灸疗至感传消失为1次施灸治疗，传统艾灸组按主穴、远近端配穴各取一个的方法选穴，以皮肤出现红晕为度。两组治疗均每次20min,每日1次，7天为一个疗程，1个疗程后评定疗效。结果表明，热敏灸组有效率为90%，传统艾灸组为83.3%，热敏灸组疗效高于传统艾灸组，且热敏灸可明显提高愈显率。田宁等[31]应用热敏灸联合神经根阻滞术（观察组）与普通针刺（对照组）对照，疗程结束后，热敏灸联合神经根阻滞术的总有效率高于普通针刺，差异有统计学意义。

3.小针刀治疗

李亚军等[32]认为，针刀可以疏通经络、阻滞痛觉的神经传导；恢复颈椎的稳定性；松解黏连，降低椎间盘的压力等。Franson[33]认为神经根型颈椎病疼痛的主要原因是炎症。陈新荣[34]将200例患者随机分为试验组与对照组。试验组采用小针刀治疗，取双侧C3-6关节突关节、C2-6棘突顶点、头项部椎枕肌止点、项韧带起止点进行无菌操作，每7天治疗1次，连续治疗两个疗程，对照组采用西药，14天为1个疗程。疗程结束后，小针刀的总有效率为98%，疗效优于单纯西药治疗。刘广辉[35]采用小针刀松解术联合颈椎持续牵引对神经根型颈椎病疗效观察，观察组使用小针刀松解术联合颈椎持续牵引，对照组使用颈复康颗粒。结果表明，共107例，小针刀松解术联合颈椎持续牵引的总有效率为49%，颈复康颗粒的总有效率为38%，针刀松解术联合颈椎持续牵引治疗神经根型颈椎病疗效优于颈复康颗粒，差异有统计学意义。陆开旭等[36]采用龙氏正脊疗法结合小针刀治疗神经根型颈椎病取得一定疗效。

4.穴位注射

吴发荣[37]将200例患者随机分为观察组和对照组，观察组采用针灸推拿联合穴位注射，对照组采用针灸推拿，其中穴位注射液体为复方当归注射液以及维生素B12，隔日1次，7天为1个疗程，共三个疗程。疗程结束后，针灸推拿联合穴位注射的总有效率为91%，临床疗效优于单纯针灸推拿。蒋志伟[38]采取类似方法证明，穴位注射联合针灸推拿比单纯采用针灸推拿取得更满意的疗效。

5.综合疗法

5.1针灸与中药结合

杨茜等[39]将82例患者随机分为治疗组和对照组，对照组选用布洛芬片，治疗组选用针灸联合桂枝加葛根汤治疗。治疗组针刺选穴为百会、大椎、后溪、三阴交、悬钟、太溪穴，桂枝加葛根汤为麻黄45g，桂枝75g，白芍75g,生姜90g，大枣24枚，甘草60g，葛根120g。两组疗程均为2周。疗程结束后，针灸联合桂枝加葛根汤的总有效率为92.68%，布洛芬片组的总有效率为63.41%，针灸联合桂枝加葛根汤的疗效优于布洛芬片。陈山[40]在针灸治疗基础上加用黄芪桂枝五物汤合当归芍药散治疗神经根型颈椎病，疗效优于单纯针灸治疗。张振诚等[41]、石学慧等[42]、冯国燕等[43]采用针灸与中药结合的方式也取得较为满意的疗效。

5.2针灸与推拿结合

张雪鹏等[44]将72例患者随机分为综合组、推拿组与针刺组。针刺组取穴为夹脊穴、天柱穴、百会穴，并辩证加减穴位，推拿组以“一指禅”、㨰法、拿法以及颈椎斜板法治疗，综合组为两种方法结合治疗。结果显示综合组有效率为88.89%，针刺组为73.61%，推拿组为66.67%，针刺结合推拿方法治疗效果优于单纯针刺或推拿治疗。丁诤等[45]应用深刺大椎穴联合整脊推拿治疗神经根型颈椎病，对照组采用传统针刺，观察组采用深刺大椎穴联合整脊推拿，治疗组有效率为95.06%高于对照组79.01%，差异有统计学意义。荣兵等[46]、闵迎玖[47]、刘忠毅[48]结果也说明针灸与推拿结合治疗神经根型颈椎病较为满意的治疗方法。

总结

综上所述，针灸治疗神经根型颈椎病的方式多样，都有较为满意的疗效且无明显副作用，操作简单，值得临床推广。齐健[49]、邱金等[50]、罗会等[51]认为针灸可以消除肌肉、神经水肿，解除肌肉痉挛，调整椎间隙，减轻神经的压迫，达到改善临床症状的效果。但目前仍存在一些需要进一步解决的问题：（1）选穴差异较大，临床常选择颈夹脊以及局部选穴为主，辩证选穴没有统一的标准；（2）缺乏治疗疗效的统一、量化的疗效评价标准，客观依据少，使得有效率存在相应的差异；（3）样本量小，应加强多中心以及大样本的研究；（4）研究多为近期疗效，而对远期疗效的随访不足；（5）没有真正研究针灸作用机理，对针灸的治疗机理不明确，应结合现代化的研究技术，开展较为严格的临床研究，同多学科结合进行实验研究，用以揭示针灸治疗神经根型颈椎病的作用机制。

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